【话险危夷】受控捐赠者在循环判定死亡后使用体外膜氧合中的伦理问题

介绍 

已经制定了循环判定死亡(cDCDD)后受控捐赠计划，以增加用于移植的器官库。一旦停止生命维持治疗(W-LST)后确定死亡，就会进行捐赠。由于热缺血时间(WIT)存在，cDCDD后的器官结果通常不如脑死亡后捐赠(DBDD)。WIT在供体出现严重缺血(氧饱和度<80%或收缩压<80mmHg)或心脏骤停时开始，并在器官灌注开始时结束。 

几个国家报告了cDCDD结果：荷兰、英国、加拿大、美国、瑞士和澳大利亚。然而，只有少数cDCDD中心报告了使用体外膜肺氧合(ECMO)来改善远期移植结果，包括台湾省台湾大学医院；密歇根大学，安阿伯市，密歇根；密歇根州底特律的亨利福特卫生系统；维克福雷斯特大学，北卡罗来纳州温斯顿塞勒姆；和英国的三个中心(剑桥、伯明翰和爱丁堡)。 

尽管cDCDD供体中的ECMO可能提供一种有前途的移植技术，但它引发了我们分析的几个伦理问题。基于对使用ECMO和其他技术的cDCDD方案的回顾以及对相关伦理文献的回顾，我们分析了这些问题，以告知在cDCDD中心工作的卫生专业人员他们决定是否或如何在cDCDD中使用ECMO。 

术语与技术 

体外膜氧合

通过插入静脉系统的插管，血液被泵引导到体外回路中，通过该回路，血液被充氧并去除二氧化碳。然后血液通过静脉(静脉-静脉ECMO)或动脉(静脉-动脉ECMO)返回患者的循环。 

同意

我们打算在讨论中使用“同意”一词来包括在美国等一些国家或地区使用的授权。 

使用ECMO和主动脉球囊对cDCDD协议的描述

密歇根大学协议规定，在家庭成员和卫生专业人员同意W-LST后，向家庭提供cDCDD选项。经同意，ECMO插管与放气的膈上主动脉闭塞球囊一起插入。然后停止维持生命的治疗。如果在60分钟内发生死亡，则认为患者适合cDCDD。观察到5分钟的非接触期(也称为停顿期)，定义为从循环停止到确定死亡的时间，之后主动脉球囊充气并开始ECMO。在家人道别后，病人被转移到手术室(OR)，在那里取出器官。由于ECMO会导致全身再循环，因此需要主动脉闭塞球囊来防止脑和心脏再循环，从而避免脑和心脏的再次复苏。 

同样，在亨利福特医疗系统和维克福雷斯特大学，ECMO插管在知情同意后在死前插入。在台大医院，ECMO插管的插入是在死后进行的，没有提及知情同意的要求。

使用ECMO和主动脉夹的cDCDD协议的描述

在英国，三个中心(剑桥、伯明翰和爱丁堡)最近开发了另一种使用ECMO的程序，称为常温区域灌注(NRP)。在重症监护病房(ICU)或手术室发生W-LST后，在5分钟的非接触期后确定死亡。在手术室，进行剖腹手术和胸骨切开术，并插入ECMO插管。在开始ECMO之前，将降主动脉夹住以防止脑和心脏再循环。当要移植心脏时，夹子放置于穿过主动脉弓血管，仅排除脑循环。死后置入ECMO导管；不需要具体的知情同意。 

使用快速恢复技术和原位冷灌注的cDCDD协议

许多cDCDD中心使用快速恢复技术(RRT)代替ECMO。W-LST通常发生在OR，但也可能发生在ICU。宣布死亡后，进行快速剖腹手术，然后进行主动脉插管，灌注冷器官保存溶液并减压静脉系统。 

在其他中心，不是主动脉插管，而是在死前或死后使用双气囊三腔(DBTL)导管对股血管进行插管。一旦宣布死亡，就会灌注冷保存溶液(原位冷灌注[ISP])，血液通过股静脉插管排出。 

在cDCDD计划中使用ECMO是否会改善未来的移植结果？ 

cDCDD计划与DBDD计划的移植结果比较

由于WIT，循环判定死亡(DCDD)后捐赠后的器官结果通常不如DBDD后的器官结果。在DCDD肾移植中，研究表明患者存活、移植物存活和移植物功能的长期结果与DBDD相似，延迟移植物功能(DGF)的发生率更高。与DBDD相比，移植cDCDD的肝脏具有较低的患者和移植物存活率，以及较高的胆道并发症、早期同种异体移植物功能障碍和缺血性胆管病再移植率。 

与DBDD相比，cDCDD中的胰腺移植显示出相当的患者和移植物存活率。与DBDD相比，cDCDD肺移植的患者存活率相当，移植物存活率较低，闭塞性细支气管炎综合征的发病率较高。cDCDD的心脏移植仍然是轶事。 

使用ECMO的cDCDD计划的移植结果

我们使用PubMed使用以下关键词进行了文献综述：心源性死亡后捐赠、循环死亡后捐赠、无心跳捐赠和ECMO、体外膜氧合、体外支持和区域灌注。我们发现只有五个cDCDD小组报告了使用ECMO(密歇根大学、亨利福特卫生系统、维克福雷斯特大学、台湾大学医院和三个英国中心)，总共发表了10篇文章。然后，我们分析了其中四个组的最新更新出版物，如表1所示。 

理论上，使用带有ECMO的cDCDD可能会改善未来的移植物功能，原因有三个：(i)它可以恢复供体器官的稳态功能，(ii)它可以评估器官移植的适用性，以及(iii)它可能会降低WIT。 

然而，在cDCDD中使用ECMO的好处尚未得到很好的证实，因为大多数cDCDD中心使用其他技术，如快速恢复和ISP。对于肾移植,Rojas-Pena等人报道了29例ECMO肾移植中DGF和PNF发生率分别为31%和3.5%，而8例RRT的肾移植中DGF和PNF发生率分别为64%和12.5%。Farney等人报道了14例ECMO肾移植中DGF发生率为21%，而120例RRT肾移植中DGF发生率为54%。Lee等人报道了31例ECMO肾移植中DGF发生率为41.9%，而120例DBDD肾移植中DGF发生率为27%，活体相关供体的68例肾移植中DGF发生率为10.9%;然而，他们的肾移植来自cDCDD和不受控制的DCDD(uDCDD;例如：意外心脏骤停之后)。在uDCDD中WIT延长，其效果无法与cDCDD方案进行比较。此外，在判定死亡后行进插管，这也增加了WIT.Oniscou等人报道了32例ECMO肾移植中DGF发生率为40%，PNF发生率为12.5%。在这个英国方案中，因为在胸骨切开术后进行插管，所以WIT延长。 

在肝移植中，Rojas-Pena等人报道了13例ECMO支持下的cDCDD，肝移植1年生存率为85.7%，这与不使用ECMO的DCDD的预期结果相似。Oniscou等人报道了11例患有NRP的cDCDD肝受体，并伴有1例PNF。 

在cDCDD计划的四项研究中只有两项显示肾DGF合并ECMO具有优势，其结果接近于DBDD。这些结果的可靠性还需要更多的研究来证实。总的来说，在cDCDD项目中肝、肺和胰腺移植病例的报道数量仍然很少，在使用ECMO的cDCDD项目中甚至更少，这使得关于ECMO益处的结论难以评估。 

伦理分析 

在cDCDD项目中使用ECMO会引起以下伦理问题，如表2所示。 

死前插管

死前插管尽管在某些中心使用，但在英国不推荐使用。在法国，cDCDD项目没有被允许使用，法国复活协会拒绝使用死前插。在瑞士，只有在事先获得患者第一人称知情同意的情况下，法律才允许进行死前插管。在实践中，插管是在解剖后实施的。在荷兰，允许对ISP进行解剖前插管。美国胸科学会认为，如果“有利于良好的移植结果”，并获得患者或其近亲的知情同意，那么在伦理上可以接受死前插管。在加拿大，在征得病人或其近亲的知情同意后，才允许进行死前插管。在澳大利亚，《国家心脏死亡后捐献议定书》提到“目前还没有医学指征或支持诸如死前插管之类的干预措施……而这些在澳大利亚是不实行的”。 

无论是ECMO还是ISP，死前插管都改变了患者的临终关怀，因为患者死时被技术设备所束缚，这一结果可能违背患者的意愿。 

死后插管仍然有引起疼痛的风险(即使使用了局部麻醉)，还会破坏身体的完整性，这应该在临终护理中保存下来。插管是一种侵入性操作，在ECMO插管过程中可能发生局部并发症，包括局部出血、血管穿孔、夹层和错位。当医疗程序的利大于弊时，引起疼痛或损害身体完整性的风险通常是合理的。死前插管可能被认为是更有道德问题的，因为关系到第三方利益;然而，病人的同意和对他人的益处减轻了这种道德问题担忧。 

如果患者不是器官捐献的候选人，死前插管将是一个不必要的程序，因此会导致死亡过程的不合理修改。此外，取出大插管可能需要血管外科修复，以防止出血。简单结扎有关的血管是不可取的，因为它可能导致肢体缺血，加速死亡进程和遗留不可接受的外观。 

ECMO与死前插管的潜在益处是允许在无接触期后立即恢复循环，从而减少WIT并可能改善移植结果。此外，在持续循环的情况下，特别是当使用Seldinger技术时，该过程在技术上更容易实现。在荷兰，在心脏骤停期间插入DBTL导管(uDCDD)的失败率高于死前插入(cDCDD)。插管失败会导致多次尝试插管，这增加了损害身体完整性的风险。最后，如果死前插管被证明能改善未来的移植结果，它的使用将满足同意捐赠者的愿望，为移植提供最健康的器官。 

一些研究者建议避免死前插管，因为它使病人的风险降到最低，修改了临终关怀，“不太可能符合病人的最佳利益”。我们不建议使用死前插管，因为这些伦理问题缺乏改善结果的证据。 

ECMO和对死亡捐赠者规则的尊重

死亡捐献者规则(DDR)规定，重要器官的捐献者必须在器官切除前被宣布死亡，以便捐献者不会因器官捐献而死亡。一些研究者表达了对DCDD计划可能违反DDR的担忧，声称捐赠者没有死亡，这种担忧可能会因ECMO的使用而加剧。宣布死亡后，ECMO恢复血液循环可使患者苏醒，除非防止脑或心脏灌注。 

多项证据表明，在正常体温的患者中，5分钟的脑循环缺失并不足以导致不可逆的脑死亡。在不使用主动脉闭塞球囊或主动脉钳的ECMO的DCDD方案中，给予利多卡因以维持心脏骤停或苯巴比妥用于预防脑干活动。为了防止心脏和大脑的再循环，从而防止心脏和大脑功能的恢复，现在许多使用ECMO的DCDD方案使用主动脉阻断球囊或主动脉钳排除了心脏和大脑的循环(除非可以预见心脏捐赠)。 

即使使用主动脉闭塞球囊，在一些协议中也预见到了捐赠者复活的风险，例如亨利·福特卫生系统，其中指出，它说，“如果有心脏或脉搏或血压恢复…那就电路关闭，再观察1分钟”。令人不安的是，法国报道了一例uDCDD，其中一名供体患者在开启ECMO后，因为主动脉闭塞球囊功能障碍的原因导致呼吸不畅开始喘气。 

几位研究者回应了Manara等人的观点，他们说：“考虑到在DCDD中死亡诊断的时间敏感性，在任何情况下都不允许在神经组织可能对某种恢复有反应的时候采取可能恢复脑循环的干预措施。[而且]有可能推翻先前的死亡诊断。” 

同样，Shemie报告说“加拿大DCDD指南明确禁止任何恢复脑血流的死后干预”。美国胸科学会(AmericanThoracicSociety)没有决定在cDCDD项目中使用体外膜肺氧合(ECMO)，他们表示，“诸如体外膜肺氧合(ECMO)这样的干预可能会刺激生理功能，因此需要进一步的分析以确定其临床用途和伦理价值”。 

我们担心即使使用主动脉闭塞球囊，ECMO也不能充分防止脑和心脏再灌注，存在使供体苏醒的潜在可能。与NRP技术一样，主动脉钳可能可以更有效的防止脑和心脏的再循环，从而使病人复苏；然而，这项技术还有待验证。主动脉阻断球囊的优点是可以在无接触期后立即启动体外膜肺氧合，而主动脉钳则会造成延迟，因为它只能在胸骨切开后使用。虽然主动脉闭塞球囊具有降低WIT的优势，这可能会给接下来的移植提供好的结果，但还需要进一步的研究来证实这一潜在的好处。我们更倾向于使用RRTs或ISP的cDCDD方案，这不会存在患者复苏风险，直到ECMO被证明能取得更好的移植结果，直到脑循环被完全排除在ECMO灌注回路之外。 

ECMO和DCDD术语

在宣布死亡后，ECMO可恢复机体循环:在主动脉阻断球囊的功能障碍或错位的情况下，完全恢复;在主动脉阻断球囊或主动脉钳成功的情况下，部分恢复。血液循环的恢复使DCDD一词无意义，即由循环功能的永久停止而决定的器官捐献。循环的永久停止意味着循环不能自行恢复(一旦自动复苏的可能性消失)，并且不会采取任何复苏措施来重新启动循环。如果在确定死亡后使用ECMO恢复部分体循环，则应使用另一个术语，如上体循环停止或脑循环停止，特别是在采用心脏移植的协议中。 

我们认为真正决定死亡的循环是脑的循环是否停止。以脑循环停止为基础，大脑功能停止为基础的死亡定义，具有以脑死亡标准为基础统一死亡定义的优点。以脑死亡做为死亡的诊断标准，也可以在宣布死亡后使用ECMO，而不违反DDR，如果ECMO不能恢复脑循环。一个更准确的缩写是脑死亡后的捐赠(DBCDD)。 

为了尊重DDR，在确定死亡后使用ECMO需要确认脑循环被排除在ECMO灌注回路之外。  

使用主动脉闭塞球囊或主动脉钳

在宣布死亡后使用体外膜肺氧合，需要部署一种机制来防止脑循环恢复和供体复苏;然而，主动脉阻断球囊或主动脉钳会引起额外的伦理问题，可能会影响ECMO的使用。 

阻断主动脉可能被认为是一种不合理的干预，只是为了满足死亡判定的技术要求。此外，故意阻断脑循环可能会引发这样的疑问:医生只积极治疗可以进行移植的器官，而不积极治疗可以诊断死亡的器官，从而导致捐献者的死亡。 

Magliocca及其同事在他们的方案中表示，“通过上躯干、上肢和头部出现紫绀，通过组织颜色的改变确认头部血流停止，从而停止向主动脉球囊充气”。根据这个描述，上半身出现紫绀，而下半身却因存在灌注而维持正常的皮肤颜色。当看见因这种灌注差异而导致的皮肤颜色不同，可能会使医护人员和家人感到痛苦；因此，医护人员通常会遮盖下半身以隐藏这种外观。 

对卫生专业人员和家庭成员的益处和危害

cDCDD项目引起了卫生专业人员的伦理关注，不利的影响有几个，其中包括由于循环停止是可逆的，因此有可能患者没有死亡。其他影响包括cDCDD项目的临终关怀，在W-LST决策中的利益冲突,以及在病人成为器官捐赠者后，由同样的卫生专业人员照顾病人的情况下，从“护理到支持器官捐赠”转变的困难。这些问题可能会造成卫生专业人员和捐献者家人内心的痛苦，但器官捐赠本身可能有助于家庭和卫生专业人员的丧亲过程，因为它能从悲剧的死亡中创造一些好处。 

由于ECMO通常作为一种挽救生命的技术，给器官捐献者使用ECMO可能会引起对供体生命状态的误解。最后，ECMO的知情同意过程进一步复杂化了cDCDD的一般知情同意。 

从积极的方面来看，ECMO允许在ICU环境下进行W-LST，避免了在宣布死亡后匆忙进入手术室。它可以使家庭成员与捐献者死后立即在一起。捐献者死后的这段时间是一个值得尊敬的时刻，与此同时家人也可以更好地理解和接受捐献者的死亡，并让家属在捐献者捐献器官之前更好地和捐献者说再见。 

ECMO的特殊知情同意书

大多数有创性的死前干预都需要特定的知情同意。其中包括死前插入导管(ECMO和放气的主动脉闭塞气囊或ISP)。当尸检干预与ECMO一样具有侵入性时，我们拒绝“自我声明的捐赠者会接受这样的观点，即保存是捐赠程序本身的辅助，并且是他或她默许和授权的”。相反，考虑到ECMO的风险和预期的好处，使用ECMO需要获得明确的知情同意，其中包括ECMO将在捐献者死亡后恢复其身体循环。 

结论

死前实施体外膜肺氧合和主动脉球囊可能会干扰临终关怀;破坏身体的完整性;对病人造成身体伤害;并给病人、家属和临终关怀工作人员带来痛苦。除非体外膜肺氧合能改善移植结果，否则应避免死前插管。然而，如果选择死前插管，需要明确的知情同意来解释临终护理的结局和潜在的局部并发症。 

因为体外膜肺氧合能在死亡后恢复体循环，它有使先前的死亡宣告无效的风险，特别是在没有完全排除脑循环的情况下。首选主动脉钳。 

ECMO可在人死后恢复体内循环，使缩写DCDD失效。因为血液循环确定大脑是否死亡中是十分重要的，大脑循环停止的死亡定义可以替代通常的血液循环停止死亡。DCDD可以由DBCDD代替。这一死亡标准将允许在尊重DDR的情况下，在死亡后使用ECMO，但前提是十分确定捐献者已经停止脑循环。 

为了确保将脑死亡者仍然做为患者进行干预，ECMO要求知情同意，并应解释目标和风险。

ECMO对随之而来的移植的预后的益处的证据尚不充分，还需要进一步的研究。这种潜在的优势必须与这种技术引起的伦理问题相平衡。鉴于目前的证据，我们认为其他技术，如快速恢复和ISP，更合适，因为它们避免了伦理问题。

述评：

对通过循环判定死亡(cDCDD)程序后的一些受控捐献者使用供体体外膜氧合(ECMO)来改善移植结果引发了伦理问题。我们回顾了cDCDD协议后使用ECMO和相关伦理文献，以分析这些问题。cDCDD中的ECMO的使用对改善移植结果并不明显。研究者认为，在死前实施ECMO会干扰临终关怀并损害身体完整性。如果由于膈上主动脉闭塞球囊的故障或错位而不能充分阻断脑和心脏灌注，使得心脑器官恢复循环，那么ECMO就有可能使先前的死亡声明无效。由于这些缺陷，我们谨慎的得出了一些结论，在维持供体器官功能时，除ECMO之外的其他技术可能更可取，例如快速恢复或原位冷灌注。如果执行ECMO，则需要特定的知情同意和透明度。   翻译：陈哲、张贵超   校对：李瑞轩   述评：石文剑  

文章出处：Dalle Ave A L , Shaw D M ,  Bernat J L . EthicalIssues in the Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation in Controlled DonationAfter Circulatory Determination of Death[J]. American Journal ofTransplantation, 2016, 16(8).  

（仅供医学专业人士参考）

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