第1章 脑小血管病概念

前 言  

随着影像学技术在临床上应用，对脑小血管病的诊断和识别也越来越清晰，脑小血管病的危害性也越来越被重视。脑小血管病研究已经从早期简单的临床观察发展到目前运用包括分子神经病理学、神经生物学、分子遗传学、神经影像学、神经流行病学等多种研究手段，进入了针对其病因、病理学特征、发病机制、临床表现、生物学标志及治疗进行全面研究的崭新阶段，并在上述领域取得了一系列重要的研究进展，极大地推进了对脑小血管病发病机制的认识，以及临床诊断与治疗水平的提高。

一大批科学家、学者和临床医生一直致力于脑小血管病的病理生理机制研究，然而，国内系统性阐释脑小血管病的论著没有，所以本书内容将把脑小血管病流行病学、发病机制、病理生理学、临床表现、诊断和鉴别诊断、影像学特征和分类、常见的脑小血管病、常见的遗传性脑小血管病、分子遗传学等作为重点内容，系统性阐释脑小血管病研究进展和前沿。本书将深刻剖析脑小血管病发病机制、临床特征和防治等，分为四个部分：总论、脑小血管病影像学、常见脑小血管病和遗传性脑小血管病。本书引用了大量图表，图文并茂，努力用简朴的语言阐述深刻的道理，体现本书通俗易懂的特色。

本书主要面向神经科学研究者、医学生、医务工作者、有一定医学知识的患者和家属。目前国内还没有一本脑小血管病研究进展和前沿方面的书籍，本书的出版将填补这一空白，必将会受到读者的欢迎。世界老龄化正在发生，本书的出版为脑小血管病应重视早期预报和早期干预的防治工作提供了坚实的理论基础和方法学基础，具有重要的社会价值。

关于脑小血管病的研究，多年来都是基础医学与临床医学研究的热点之一，然而，国内系统介绍脑小血管病书籍罕少，出版一本全面性阐述脑小血管病的专著，不仅具有重要的学术价值，而且对于脑小血管病的防治等具有重要的社会价值。

致谢各位同仁。在本书编写过程中，得到了各位同仁的倾力相助，由于作者水平有限，本书难免有不妥之处，恳望同仁给予指正和批评，在此先致谢意。

蔡志友 赵 斌

2016 年 11 月 20 日

内 容 简 介  

随着全球老龄化的进展，脑小血管病作为一种严重危害中老年人健康的脑血管疾病，已日渐广受关注。目前，国内鲜有阐述脑小血管病方面的书籍，故本书就这一领域进行全面科学的论述，具有重要的学术价值。

本书将深刻剖析脑小血管病发病机制、临床特征和防治等，全书分为四个部分，共十六章。四个部分：总论、脑小血管病影像学、常见脑小血管病和遗传性脑小血管病。主要内容包括：脑小血管病流行病学、脑小血管病病因学、脑小血管病病理学、脑小血管病发病机制、脑小血管病临床表现、脑小血管病诊断、脑小血管病治疗和管理、腔隙和腔隙性脑梗死、脑白质疏松症、脑微出血、血管周围间隙扩大、皮层下动脉硬化性脑病、脑淀粉样血管病、脑小血管病遗传学、常见的遗传性脑小血管病等。对脑小血管病领域进行了全面前沿的阐述，为脑小血管病临床诊治提供了科学依据。本书适用于神经科学研究者、医学生、医务工作者、有一定医学知识的患者和家属。

第1章  脑小血管病概念

脑小血管病 (cerebral small vessel disease, CSVD) 是指脑内小血管病理改变主要累及脑内小血管的一组疾病, 是脑血管病的重要组成部分。CSVD血管病变包括小动脉、微动脉、毛细血管、小静脉病变和大脑微静脉系统。CSVD的定义常常被认为是从神经病理解剖角度来进行定义的，其实CSVD是从临床、认知、神经影像学和神经病理组织学的方面的提出的专业术语。

CSVD主要临床表现形式有两种：① 腔隙综合征，② 脑白质疏松综合征(主要表现为血管性认知功能障碍)。CSVD主要影像学表现形式：腔隙性梗死、脑白质病变、脑微出血、血管周围间隙扩大、脑萎缩、可逆性脑后部白质病变综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, RPLS)等。

脑小血管是脑血管的重要组成部分， 只是CSVD没有平常大血管病变引起的急重危害性，未被世人所重视。近十年研究发现, CSVD与卒中、认知功能、情感障碍、步态不稳及不自主震颤等运动障碍疾病密切相关, 日益受到研究者的关注。CSVD不仅发病率高，而且可导致大卒中、其他心脑血管事件及认知功能损害/痴呆，已成为国际关注的热点。

根据定义和临床实际，CSVD可以分为狭义的CSVD和广义的CSVD。

狭义的CSVD：目前，在学术界，CSVD广泛被认为是指脑小动脉及微动脉血管病。这是狭义的CSVD，也是临床CSVD。这一定义没有考虑脑内小静脉病变。

按照这一定义，CSVD主要是指累及直径30～800 µm范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉，病变微小动脉的直径主要分布在100～400 µm之间，其供血区域在脑深部白质及脑干。临床表现为静止性或无症状性脑梗死、各种腔隙综合征和血管性认知功能障碍，影像学表现为腔隙性梗死、脑白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大的一组脑小血管本身病变性疾病。

狭义的CSVD受累的血管直径目前仍有争议：

在我国，CSVD累及的是直径为30～300µm脑内皮质/穿髓小动脉，这些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜。

国际上，认为CSVD有两种类型：第一种是直径为200～800µm的穿通动脉，在其起源或近端有粥样斑块形成，导致小动脉闭塞，影像学表现为单个或一些大的腔隙性脑梗死不伴白质疏松。第二种是直径为40～200µm，弥漫性小穿通动脉病变，影像学表现小的腔隙性脑梗死伴白质疏松。

国内外学者普遍认为脑小血管是脑内的皮质或穿髓小动脉，起源有二：1. 浅层小血管起源于蛛网膜下腔内循环，作为大、中动脉的终末支, 供应大脑皮层；2. 深部小血管直接起源于脑内大动脉，形成穿支进入脑深部，供应基底节等深部灰质结构。两部分在皮质下白质处汇合，形成分水岭区，由于不与其他动脉形成吻合，一旦发生闭塞或狭窄则易发生深部小梗死或慢性低灌注。

广义的CSVD：广义的CSVD血管病变不仅包括小动脉和微动脉，也包括毛细血管、小静脉病变和大脑微静脉系统。在实际研究和临床工作中，小静脉被忽略。“下水道”不通畅有问题，“供水管”如何顺利供水。所以，CSVD小静脉病变也尤为重要。随着今后影像学技术的发展和检验技术的提高，CSVD小静脉病变也会逐渐清晰起来。

CSVD是一种重要的临床病理状态：CSVD是血管性痴呆和混合性痴呆（血管性痴呆和阿尔茨海默病）的常见原因。CSVD和阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)经常叠加在一起，共存于中老年人群，所以两者临床症状常难以区分。最近，有研究发现血管性痴呆和老年性痴呆相关联系，共同风险因素是年龄，吸烟，活动缺乏，肥胖，糖尿病、中风和外周动脉疾病。AD患者的大脑比非AD患者表现出更多的脑小血管病变。AD的大脑患者病理检查显示腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血和脑淀粉样血管病的发病率较高。基于病理改变研究，AD患者的脑血管损伤是AD病理生理的一个重要组成部分。相对于健康人群，脑淀粉样变性与脑白质病变占AD患者大部分人群。脑淀粉样血管病引起的认知功能障碍可能是脑白质病变独立脑出血的因素。此外，病理研究表明，皮质微梗死是在脑淀粉样脑血管病变常见原因。

脑小血管病分类：

脑小血管病（CSVD）由于损伤脑实质深部小血管和微血管，每次脑损伤部位比较局限，临床症状比较缓慢和隐匿，没有引起临床上足够重视，甚至被忽视。而且，无论从循证研究，还是从临床评价、疾病认识及诊疗规范上都比较缺乏和混乱，没有统一的诊断标准，也没有明确的分类的标准。

对于CSVD的分类没有统一标准，就目前状况对于CSVD的分类，主要根据病理和影像学描述：腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血、血管周围间隙扩大和脑萎缩等。在一定程度上，这些不同描述可以作为CSVD的分类依据。

欧洲CSVD病理分类：

Ⅰ型：小动脉硬化，表现为纤维素样坏死、脂质透明变性、小动脉粥样硬化、微动脉瘤、小动脉节段性结构紊乱或解体；

Ⅱ型：散发性或遗传性脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)；

Ⅲ型：遗传性小血管病，如伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL)、伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病 (cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CARASIL)、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes, MELAS)、Fabry病、遗传性脑视网膜小血管病；

Ⅳ型：炎症或免疫介导小血管病，如Wegener肉芽肿、风湿病、血管炎；

Ⅴ型：静脉胶原病，引起小静脉增厚、闭塞；

Ⅵ型：其他小血管病，如放射后小血管病。

其中，小血管淀粉样病变主要是由于脑膜的中小动脉和微动脉的管壁发生改变，嗜刚果红、Aβ免疫反应性淀粉样蛋白进行性聚集，可累及毛细血管和微静脉，常见于阿尔茨海默病、少数遗传病和老年患者。小血管淀粉样病变常常与微出血和脑叶出血相关。

目前，CSVD的分类诊断主要依靠影像学检查。病因病理分类，理论上行得通，但在临床上是一个困惑。因为没有这么完善的临床病因病理学检测，这种与临床相脱节的分类，并没有多大的实际意义。

( 蔡志友 赵斌 )

参考文献

1.  Staszewski J, Piusinska-Macoch R, Skrobowska E, Pawlik R, Brodacki B, Stepien A: [Pathogenesis and clinical manifestations of sporadic cerebral small vessel disease]. Pol Merkur Lekarski 2015, 39(234):398-404.

2.  Sierra C: Cerebral small vessel disease, cognitive impairment and vascular dementia. Panminerva Med 2012, 54(3):179-188.

3. Valenti R, Del Bene A, Poggesi A, Ginestroni A, Salvadori E, Pracucci G, Ciolli L, Marini S, Nannucci S, Pasi M et al: Cerebral microbleeds in patients with mild cognitive impairment and small vessel disease: The Vascular Mild Cognitive Impairment (VMCI)-Tuscany study. J Neurol Sci 2016, 368:195-202.

4.  Ostergaard L, Engedal TS, Moreton F, Hansen MB, Wardlaw JM, Dalkara T, Markus HS, Muir KW: Cerebral small vessel disease: Capillary pathways to stroke and cognitive decline. J Cereb Blood Flow Metab 2016, 36(2):302-325.

5. Cai Z, Wang C, He W, Tu H, Tang Z, Xiao M, Yan LJ: Cerebral small vessel disease and Alzheimer's disease. Clin Interv Aging 2015, 10:1695-1704.

6.   Makedonov I, Black SE, MacIntosh BJ: Cerebral small vessel disease in aging and Alzheimer's disease: a comparative study using MRI and SPECT. Eur J Neurol 2013, 20(2):243-250.

7.   Moran C, Phan TG, Srikanth VK: Cerebral small vessel disease: a review of clinical, radiological, and histopathological phenotypes. Int J Stroke 2012, 7(1):36-46.

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