陈向东教授：精准麻醉的理论与实践思考

精准麻醉的理论与实践思考

华中科技大学附属协和医院

陈向东 教授

一、什么是精准医疗、精准麻醉?

随着人工智能在医疗领域的发展及应用，麻醉机器人也逐渐走进人们的视线，Sedasys计算机辅助个性化镇静系统由美国强生公司开发，2013年被美国FDA批准，已在4家医院使用。但即使将来有麻醉机器人，可减少麻醉医生工作量，但我们认为机器人不能完全夺走麻醉医生的职业。

二．麻醉需要精准吗?能精准吗?

麻醉学属于医学，离不开科学，因此麻醉医师既要懂医学也要懂科学，优秀麻醉医师既是医学家，也是科学家。医学既是科学、技术，又是人学、仁术；医学有科学性、技术性，又有人文性和社会性。

现代麻醉发展趋势是可视化、精确麻醉、可控性、注重长远影响。精准麻醉是精准医学的重要组成部分，包括以下几部分：

• 麻醉概念的精准

• 麻醉学科的精准管理

• 精准的麻醉监测

• 精确的麻醉给药

• 精确容量管理

• 麻醉后管理

• 麻醉药物与基因多态性

（1）精准的麻醉监测

1. 麻醉深度监测：麻醉深度能监测吗？

目前较为精准的麻醉深度监测技术包括：脑双频谱指数(BIS)、听觉诱发电位（AEP）、脑电熵（Entropy）、麻醉/脑电深度监测系统（Narcotrend）等。

2. 精准化的疼痛监测：疼痛能监测吗？自主神经系统改变评估：

• 镇痛痛觉指数（Analgesia Nociception Index，ANI)

• 心血管镇痛深度指数（Cardiovascular Depth of Analgesia，CARDEAN)

• 手术体积描计指数（Surgical Pleth Index，SPI)

• 瞳孔反射扩张（Pupillary Reflex Dilatation，PRD)

• 伤害性屈曲反射阈（Nociceptive Flexion Reflex Threshold，NFTS）

• 伤害感受水平指数（Nociception Level Index，NOL）

3.无意识状态下的记忆能否监测？

意识、记忆和伤害性刺激与脑电信号有关，麻醉导致意识丧失初期阶段都存在α波和慢波振荡，进一步加深麻醉表现为一个θ波和δ波为主的特性，麻醉达到更深的状况脑电图表现为爆发性抑制。那么，麻醉致意识消失后记忆是否还存在？Frontiers in Systems Neuroscience有研究表明，意识消失后皮层依然有活动。因此，麻醉状态下意识和记忆的影响是不一致的。

基于以上背景，本团队对麻醉状态下的无意识记忆监测做了深入的研究，锁定了七氟烷介导遗忘作用的靶点。此外，七氟烷诱导麻醉可能会引起患者躁动，生命体征发生改变，如心率迅速增高、平均动脉压增加、额颞肌电升高、麻醉深度指数（depth of anesthesia index，AI）迅速升高等，因此，我们对吸入麻醉药导致躁动的患者进行了脑电分析及全基因组关联分析（GWAS），并找到了躁动易感的显著性差异SNP位点。

（2） 精准的麻醉给药

• 早期不精确的麻醉给药：仅凭借体重或者麻醉医师个人经验；

• 目前较为精确的麻醉给药：肺泡气最低有效浓度（MAC），靶控输注（TCI）。

闭环（Closed-Loop）靶控输注（TCI）系统模型

靶控输注—瑞芬太尼PK模型

目前关于瑞芬太尼PK模型的研究有很多，在临床上广泛应用的是Minto模型。关于中国人群瑞芬太尼Minto模型的研究较少，仅有个案报道认为年龄、性别对瑞芬太尼药代动力学参数有影响，且符合二室模型，但是否对中国人群完全适用，是否需要对模型进行改进或开发专用模型还是值得进一步研究。本团队建立了瑞芬太尼基础模型发现PopPK结构模型最终符合一级线性消除的二室模型。

（3）麻醉个体化用药与基因多态性

通常麻醉药物的使用会充分考虑患者的性别、年龄、体重、生理特征、病理特征、正在服用的其他药物，那么用药是否会受到药物基因类型的影响呢？

本团队对异丙酚导致镇静的血浆有效浓度进行了线性分析，发现异丙酚达到镇静效果时的血浆浓度个体差异大。接着我们对可能影响异丙酚血浆有效浓度的基因进行了分析，发现并验证了与丙泊酚起效时间、总用量、镇静效果、心血管影响相关的SNP位点。除了异丙酚以外，我们对基因多态性与七氟烷、镇痛药、肌松药等药物易感性进行了研究，发现个体间所需药物浓度存在着显著差异。

三．展望精准麻醉

随着科技的发展与创新，精准麻醉的智能化、标准化、可视化和信息化将日新月异，个体化的麻醉将能更好的为病人无痛与安全服务！精准永无止境，精准麻醉永远是麻醉医生的追求与梦想！

专家简介

陈向东  教授

医学博士，二级教授，主任医师，博士生导师

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉与危重病学教研室主任，麻醉科主任

中国医师协会麻醉医师分会副会长

中华医学会麻醉学分会常务委员兼疼痛学组组长

湖北省医学会麻醉学分会候任主任委员

湖北省医师协会麻醉医师分会首任会长

世界麻醉学会联盟WFSA疼痛专业委员会委员

中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会副会长

湖北省欧美同学会医药卫生分会副会长