【醉翁之艺】右美托咪定对胸科手术后早期POCD的作用

POCD 的潜在发病机制是麻醉和手术引起的神经炎症和氧化应激。胸外科手术常常需要用到单肺通气（OLV）和双腔气管插管，或者是双肺通气和二氧化碳人工气胸。无论采用哪种通气方式，呼吸机所致肺损伤都可直接导致肺损伤和全身炎症。此外，通气/血流比失衡可直接降低脑氧饱和度并损害认知相关区域。右美托咪定 (Dex) 是一种高选择性 α2-肾上腺素能受体激动剂，广泛用于镇静和镇痛。在动物和人体研究中，右美可以抑制促炎细胞因子的释放。有研究者发现右美可以减轻胸外科手术的炎症反应，更高的输注速度和更长的给药时间可能更有效地改善术后认知功能。也有研究表明预防性低剂量输注右美可以降低术后谵妄的发生率，但结果存在争议。本文作者在手术期间给予右美并使用右美进行患者自控静脉镇痛，观察胸外科手术患者的 POCD 发生率。

方法

该研究是前瞻性随机双盲对照研究，方案经四川大学华西医院伦理委员会批准[2019（2019042508）]并在中国临床试验注册中心注册（ChiCRT-IOR-16008837）。获得了所有参与者的书面知情同意。

患者和研究设计

研究者招募2019年7月至2019年12月期间126 名大于45岁的胸外科手术患者。美国麻醉医师协会分级 I-III 级。纳入12名非手术患者，评估学习效果神经心理状态（RBANS）。排除标准：（电话访谈）修正认知状态评分（TICS-m）低于 28 分、有神经系统疾病史、精神科和抗抑郁药物史、小学以下文化程度、因听力障碍和视力障碍而无法沟通、严重肝功能障碍（Child–Pugh C级）和肾功能障碍（正在透析）、病态窦房结综合征、严重窦性心动过缓（<50 次/分钟）或二度或三度房室传导阻滞而植入起搏器。退出标准为麻醉时间小于2 h、无法完成认知评估、二次手术。

将患者随机分为两组：（1）右美组，入组后15 min推注0.5 μg/kg的右美，随后以 0.5 μg/kg/h 的速度持续输注，直至 OLV/CO2 人工气胸结束；(2)生理盐水组(NS组)，生理盐水以与右美组相同的体积和速率进行推注和连续输注。所有患者均使用 PCIA 泵进行术后镇痛。NS组PCIA方案如下：舒芬太尼 250 μg+曲马多 500 mg+格拉司琼 9 mg。右美组患者的 PCIA 泵额外加200ug右美。PCIA参数为：总量200mL，背景剂量2 mL/h，PCA剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

麻醉方案

患者在麻醉前监护病房接受桡动脉置管，分别于4个时间点在麻醉前（t0）、OLV/CO2人工气胸前（t1）、20 min后（t2）、OLV结束后20 min进行动脉血气分析（ t3)。入手术室后监测脉搏血氧饱和度（SPO2）、心电图、双谱指数（BIS）和局部脑氧饱和度（rSO2）。用咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚和顺式阿曲库铵诱导。七氟醚和瑞芬太尼维持麻醉，维持BIS在40-60。在 OLV/CO2 人工气胸期间应用了小潮气量（5–7 mL/kg）。

神经认知测试

所有患者在手术前和手术后 7 天或出院前由对治疗组不知情的专业人员通过神经心理学测试认知功能评估（RBANS测试）。包括 12 个子测试：列表学习、故事记忆、图形复制、行方向、图片命名、语义流畅度、数字跨度、编码、列表回忆、列表识别、故事回忆和图形回忆，测量即时记忆、语言、注意力、视觉空间功能和延迟记忆。

TICS-m在术前、术后7天和术后1个月进行。TICS-m 包含 12 个项目，用于评估即时和延迟记忆、定向、语言、计算和概念知识的认知功能。总分50分，得分越高的患者认知功能越好。日常生活活动（ADLs）包括仪器 ADLs 和基本 ADLs 共 14 项。对于每个项目，从 1 到 4 分，分数越高，表示 ADL越差。TICS-m术后测试时同时评估ADL。在手术后的前三天每天评估疼痛，并通过视觉模拟评分（VAS）对术后疼痛进行分级。

POCD的诊断

根据J. T. Moller等人的研究，POCD诊断依据以下公式

Δx为手术组术后评分减去术前评分，ΔxC为非手术组术后评分减去术前评分，ΣZ为各组RBANS中Z评分之和手术组个体，ΣZcontrol 是非手术组 RBANS 中 Z 得分的总和。POCD 定义为在至少两个子测试中 Z 得分低于 -1.96，或者Zcombined 得分为 -1.96 或更低。

研究终点

主要终点是 POCD 的发生率，在手术前和手术后 7 天/出院前使用 RBANS 进行评估。次要终点包括术前、术后 7 天和 30 天的 TICS-m 评分。该研究还评估了术后 7 天和 30 天的 ADL 评分以及术后 1 至 3 天休息和活动期间的 VAS 评分。其他指标包括t0、t1、t2、 t3时的动脉血气；脑区域氧饱和度；手术时间、麻醉和OLV/CO2人工气胸；住院时长、住院费用也进行了分析。

统计分析

样本量计算：基于既往研究，胸外科手术中的 POCD 发生率约为46%，研究者假设右美能使 POCD 的发生率降低 50%，α = 0.05 和 β =0.2。经计算，共需要 126 名患者通过双向测试来识别差异。

数值变量表示为平均值±标准差或中位数（四分位距）。分类变量显示为频率（百分比）。根据具体变量使用 t 检验或 Mann-Whitney U 检验分析连续变量，并使用 Mann-Whitney U 检验分析有序变量。卡方或 Fisher 精确检验用于分类变量。重复测量数据采用重复测量方差分析。P < 0.05 被认为具有统计学意义。使用 SPSS 24.0 (IBM Inc.,Chicago, IL, USA) 进行统计分析。

结果

共筛查了243名患者。其中，126名患者被纳入并随机分配到右美组（n = 63）或对照组（n = 63）。右美组 52 名患者和 对照组 50 名患者在术后 7 天或出院时完成了 RBANS（图1）。人口统计学和医学数据如表 1 所示。右美组和对照组在年龄、性别和体重指数方面未观察到显着差异。与对照组相比，右美组的患者住院时间更短，费用也更少。

主要终点

共有 35 例患者在术后 7 天或出院前发生 POCD，其中右美组 19 例（36.54%）和对照组 16 例（32.00%）（P =0.63）（表 2）。

术前、术后/出院前RBANS评分见表3。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

次要终点

不同干预（右美和对照组）对不同时间的 TICS-m 评分没有影响（干预效果，P ≥ 0.05）（表 4）。与对照组相比，右美组的TICS-m评分更高（P = 0.04）（表 4）（图 2）。不同时间的TICS-m评分存在显著差异（时间效应，P = 0.02）（表4）。与术后7天相比，术后 1 个月认知功能有所改善（图 3）。

不论是休息和活动状态，右美组在术后 1 天的 VAS 评分显著低于对照组（图 4）。术后第2天起，两组VAS评分差异无统计学意义。

两组患者在术后 7 天和 30 天的 ADL 评分无统计学差异，但术后 30 天的 ADL 评分与第 7 天相比显著降低（图 5）。

结论

在该研究中，研究者发现右美并未降低胸外科手术中早期 POCD 的发生率。右美组 36.54% (19/52) ，和对照组有32.00% (16/50) 的患者发生 POCD。在电话随访中，研究者发现 102 名患者术后 1 个月的认知功能优于术后 7 天。但与对照组相比，右美在术后 7 天和 1 个月均不能改善认知功能。

醉翁之艺 点评

该研究发现围手术期低剂量右美并不能改善胸外科手术后的早期认知功能。这可能与右美剂量较低有关。该研究的作者采用的是较为公认的神经认知测试方法，但问题是样本量较小，对于一些老年人和文化程度较低者来说，重复进行神经认知测试也是一种负担，可能对研究结果造成影响。另外，认知功能涉及复杂的机制和因素。仅靠药物治疗很难改善患者的认知功能。多学科干预，如体育锻炼；认知功能训练；和改善睡眠、术后焦虑和抑郁，可能对 POCD 有益。

编译：周小欣

审校：苏殿三

原始文献：   1   .       Ran J, Bai X, Wang R, Li X, Role of dexmedetomidine in earlypocd in patients undergoing thoracic surgery.   Biomed Res Int,   2021,2021: 8652028.  

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