从RBRVS回看美国医保制度改革历史（之五）

一、PPRC的建议

在这次重要的众议院会议之后，美国医学会立即开始在PPRC之前宣传其医疗保险医生支付改革政策，希望影响委员会将在其1989年提交国会的年度报告中提出的建议。

这些倡导工作基本成功，除了几个值得注意的例外，委员会的建议与美国医学会的建议非常相似。与美国医学会一样，PPRC认可哈佛RBRVS研究作为新的医疗保险支付计划的基础。其必要的改进清单与协会确定的类似。它还建议使用调整系数来反映实践成本的地理差异，消除专业差异，并反对使用RBRVS的初始支付因子CF来节省预算。

然而，在余额账单和支出目标两项政策上，医学专业团体组织和PPRC的观点大相径庭。鉴于强制任务的广泛支持，这将要求医生接受医疗保险批准的全额付款，美国医学会很高兴PPRC没有提出这样的建议。然而，面对美国医学会的强烈反对，该委员会确实建议将医生可以收取的费用的百分比限制在医疗保险批准的金额之上，尽管它没有具体说明百分比。相比之下，美国医学协会认为，医疗保险应该只确定它将支付什么，并允许医生决定他们将收取什么费用。

委员会对医疗保险支出目标的建议基本上是针对那些批评服务支付系统的人的回应，因为他们没有控制成本或利用率的增长。

相比之下，美国医学会认为，支出目标可能会对患者获得治疗产生不利影响，而专业制定的实践参数在减少不必要的利用方面更有希望。尽管存在这些差异，美国医学会和PPRC核心建议还是推进了同样的根本性改革：基于扩大和完善的哈佛RBRVS的医疗保险支付计划，并对实践成本和PLI成本的地理差异进行了适当调整。国会一直面临越来越大的压力，需要采取行动阻止医生从农村地区和初级保健专业外逃，并改变医疗保险的医生支付系统，而不是继续其零碎的、预算驱动的方法。

在1989年初，这些因素提高了国会对基于RBRVs的系统的兴趣，促使来自三个不同的国会小组委员会的初步立法提案，最终成为当前支付服务支付系统的基础。

二、医保改革

1997年，平衡预算法案（BBA）导致了系统性的医疗保险计划变化，包括为受益人提供更广泛的医疗计划选择，被称为“Medicare+选择”或医保C部分。它还改变了根据医保RBRVS确定传统服务付款的方法，并允许医生在私人为服务付款的基础上向医保患者提供医疗服务。

根据BBA，医疗保险受益人选择通过两种选择之一获得福利：

（1）传统的医疗保险为服务支付计划，或

（2）医疗保险+选择计划。

2003年12月8日，乔治·W·布什总统签署了《医疗保险处方药、改进和现代化法案》（MMA），使其成为法律。这项立法用医疗保险优势取代了医疗保险+选择计划。医疗保险优势（原医疗保险+选择计划）计划包括以下内容：

私人为服务付费（PFFS）

健康管理组织（HMO）

首选医疗机构（PPO）

特殊需求计划（SNP）

医疗储蓄账户（MSA）

根据医疗保险优势计划，保险公司为其MA计划提供资金而收到的付款部分由保险公司提交给CMS的投标决定。出价反映了保险公司认为可以提供标准医疗保险福利的金额。一旦CMS收到投标，它将为全国每个县创建基准（目标金额）。然后将每个保险公司的报价与为其所在县设定的基准进行比较。如果保险公司的出价低于既定基准，CMS将向保险公司支付基准。所有支付给MA计划的款项都经过风险调整，这意味着支付给计划的款项将根据单个成员的相对健康状况进行调整。对传统医疗保险支付方法以及医疗保险优势健康计划选项的简要说明如下：

传统的为服务付费模式。医疗保险RBRVS下的医生费用将根据单个CF确定。CF的更新将根据可持续增长率确定。RBRV的其他要素包括医生工作相对价值、职业责任保险（PLI）相对价值和执业费用相对价值。1999年及以后的实践费用相对值包括单独的值，具体取决于服务的执行地点。医生办公室提供的服务分配给非慈善机构执业费用RVU，而在医院和其他场所提供的服务分配给慈善机构执业费用RVU。

私人为服务付费（PFFS）。MMA制定了PFFS计划选项。在PFFS下，医生通常会根据具体情况选择是否为PFFS注册者提供护理，并在治疗注册者时同意保险公司的服务条款和条件。当一名医生治疗一名PFFS患者时，该医生被认为是由注册人的保险人认定的。该认定过程仅涵盖这一单一事件，医生没有义务在未来治疗该患者或任何其他PFFS患者。在大多数情况下，医生将得到不低于医疗保险支付量表规定的补偿。然而，2011年，许多PFF计划的认定权被取消。许多PFF计划（在至少有两个其他医疗保险优势计划与供应商签约网络的地区，非员工赞助的计划）现在需要建立网络。打算提供网络模式的健康保险公司必须与一群医生或提供者签订合同，为其PFF注册者提供医疗保健服务。医疗保险公司还必须为CMS提供任何类别的服务，这些服务的费用将低于医疗保险允许的支付率。

健康维护组织（HMO）：医疗保险优势计划HMO与医生和提供者网络签订合同，向受益人提供医疗保险服务。HMO的受益人必须在他们的网络中看医生。

首选医疗机构（PPOs）：医疗保险优势计划PPO还与医生和医疗机构网络签订合同，向受益人提供医疗保险服务。PPO受益人可以在其计划网络之外接触医生，但可以在共同保险中支付更多费用。没有合同的医生也可以向患者收取该计划的付款水平与医生收取的允许价格之间的差额。

特殊需求计划（SNP）：创建SNP是为了改善特殊需求个人获得MA计划的机会，并允许医疗保险公司定制计划以满足这些受益人的独特需求。SNP与其他医疗保险优势计划的不同之处在于，它们专门或不成比例地服务于特殊需要的个人。

医疗储蓄账户（MSA）：MSA是一种高免赔额的医疗保险优势计划，与由医疗保险资助的免税医疗储蓄账户相结合。参保者可以使用账户中的资金支付其可扣除费用或其他不符合医疗保险覆盖条件的医疗服务。医疗储蓄账户不提供D部分药物保险。

三、私人合同

除了这些医疗保险优势选项外，BBA允许医生及其医疗保险患者签订私人合同，提供医疗保健服务。

只有在满足某些条件的情况下，才允许私人订约安排，包括：

（1）医生不直接从医疗保险或按人头计算的方式获得任何项目或服务的医疗保险付款；

（2）在合同中纳入特定的受益人保护，例如披露医疗保险余额账单要求不适用，患者有权接收其他参与医疗保险的医生提供的项目和服务；以及

（3）通过向CMS提交的宣誓书达成的医生协议，在两年内不就向医疗保险患者提供的任何服务提出医疗保险索赔。

四、国会和监管委员会

1997年，国会合并了之前的两个委员会，成立了医疗保险支付咨询委员会（MedPAC）。该委员会负责就向医疗计划、医院、医生和其他医疗保险提供者团体支付的款项向国会提供咨询。执业医师咨询委员会（PPAC）是美国国会在20世纪80年代末成立的一个联邦咨询委员会，由美国医学会（美国医学会）支持，旨在为政府正在考虑的未来医疗保险政策提供医生意见。然而，《平价医疗法案》于2010年3月终止了PPAC的历史使命。

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