摘要分享：肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南(2019)

前言：静脉血栓栓塞是恶性肿瘤常见的并发症，由于肿瘤患者本身处于高凝状态，治疗过程中可能导致血管内皮细胞的损伤及患者卧床休养等原因，使得患者血栓发生的风险更高。本期推送将摘要分享国内最新的专家共识。

流行病学

肿瘤相关静脉血栓栓塞症(tumor-associatedve⁃nous thromboembolism，TAVTE)指恶性肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，发病率为4%～20%。流行病学研究分析发现，在所有首次发生VTE的病例中，20%～30%和肿瘤相关；而肿瘤患者VTE的发生率比非肿瘤患者高4-7倍，在接受化疗的患者中则升高 6.5倍，VTE的累积发生率为1%-8%。 

临床表现

与栓塞部位有关。深静脉血栓(deepvenous thrombosis，DVT)典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，浅表静脉可有触痛、红斑、浅静脉相关性坚硬条索等表现，肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、血氧饱和度下降等。

实验室及影像学检查

治   疗

在诊断为VTE后，无抗凝禁忌症的情况下应立即进行抗凝治疗。药物包括：肠外抗凝剂，如普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠(fondaparinux)，华法林以及口服直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)。就抗凝时间而言，肿瘤DVT患者应接受3～6个月以上的抗凝治疗，而合并PE的患者应接受6～12个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝。

肠外抗凝：治疗时间至少应为5-7天，在长期治疗DVT或PE的前6个月内，可考虑使用 LMWH 单药治疗，由于在肿瘤患者中未评估过使用时间超过6个月的LMWH，因此对于需要更长时间抗凝治疗的患者，应考虑转为口服抗凝药物治疗。

口服直接Xa因子抑制剂：如利伐沙班，这类药物具有无需常规凝血功能监测的优势，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用。利伐沙班的治疗推荐剂量是前3周剂量为15 mg，每日2次，之后维持治疗及降低 DVT 和 PE 复发风险的剂量为20 mg，每日1次。

华法林：可用于VTE肿瘤患者的长期抗凝治疗，在使用时应该有至少5天的肠外抗凝剂过渡期，在此期间，肠外抗凝剂与华法林重叠使用，直至患者国际标准化比值(INR)达到2-3(大于这个范围说明抗过了，需要减量)。为确保华法林使用的疗效和安全性，必须要定期监测INR。

逆转药物的应用

补   充 

补充1：合并DVT的患者，使用溶栓药物可促进血栓溶解，有助于减少长期并发症，如血栓后综合症(post-thromboticsyndrome，PTS)。可用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶以及新型重组组织型纤溶酶原激活剂如阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶。需要注意的是，溶栓药物有增加出血并发症的可能性(笔者再次提醒：虽然专家共识这样写，但是抗凝联合溶栓具有较高的风险，要权衡利弊后应用，专家共识后面部分内容也将口服抗凝药物作为溶栓的相对禁忌)。 

补充2：溶栓(局部或全身给药)绝对禁忌症包括：结构性颅内疾病、出血性脑卒中病史、3个月内缺血性脑卒中、活动性出血、近期脑或脊髓手术、近期头部骨折性外伤或头部损伤、出血倾向(自发性出血)；相对的溶栓禁忌症包括：年龄>75岁、收缩压>180mmHg、舒张压>110mmHg、近期非颅内出血、近期侵入性操作、近期手术、3个月或以上缺血性脑卒中、口服抗凝药物(如华法林)、创伤性心肺复苏、心包炎或心包积液、糖尿病视网膜病变、妊娠。 

补充3：抗凝治疗的禁忌包括：近期中枢神经系统出血、颅内或脊髓高危出血病灶；24 h内输血超过2 U的出血；慢性、有临床意义的可测量出血超过48 h；血小板减少症(血小板计数<50×109/L)；血小板严重功能障碍(尿毒症、用药、再生障碍性贫血)；近期进行出血风险很高的大型手术；凝血障碍性基础疾病；凝血因子异常(如Ⅷ因子缺乏症，严重肝病)；凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间升高；腰麻或腰椎穿刺；高危跌倒等。   

(特别提醒：本推送仅出于传递相关学术内容的目的，禁止患者或临床医生基于本推送制定任何治疗方案。抗凝药物的应用具有较高的风险，请同行在治疗前充分评估个人的用药经验，请勿基于本推送为患者制定治疗方案，笔者也不承担由此导致的任何问题) 

内容来源：肿瘤论坛