【文献导读】重症监护病房中非药物策略与谵妄的关系

来源   Bersaneti MDR, Whitaker IY. Association between nonpharmacological strategies and delirium in intensive care unit [J]. Nurs Crit Care. 2022, 10, 1111/nicc.12750. doi:10.1111/nicc.12750.

重症监护病房中非药物策略

与谵妄的关系

背景　ICU危重症患者存在多个谵妄的易感因素和诱发因素，显著增加谵妄发生率，据文献报道，成人ICU谵妄发生率为22%。谵妄可延长机械通气时间、住ICU和住院时间、导致认知障碍，严重者危及患者生命。鉴于谵妄的多因素病因，多种非药物策略被广泛应用于谵妄预防和治疗，改善患者的认知、睡眠、活动能力、听力和视力。

目的　分析ICU中使用的非药物策略（同伴陪伴、活动、减少身体约束和自然光照）与谵妄之间的关系，确定ICU谵妄的危险因素。

方法   前瞻性队列研究，研究场所为巴西1所医院的内科和外科ICU。研究对象纳入标准：年龄＞18岁，住ICU时间＞24h且入住时未发生谵妄。排除标准：深度镇静（RASS评估-5或-4），严重神经损伤，不会说葡萄牙语，再次入院患者。由经过培训、熟练掌握重症监护意识模糊评估法（the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）的护理人员每天2次（14:00和22:00）进行谵妄评估。通过查阅病历数据管理系统获得患者一般资料、治疗和住院数据等，包括年龄、性别、入院类别、功能状态、住院时间和住ICU时间、出院和出ICU原因、SAPS Ⅲ（simplified acute physiology score III）、SOFA（sequential organ failure assessment）、镇静、机械通气、导管数量（中心静脉导管、外周动脉导管、尿管、胸管、气管导管、鼻胃管）和非药物策略（活动、同伴陪伴、自然光照、减少身体约束）。SPSS统计分析，单因素和多因素Logistic回归分析确定ICU谵妄的独立危险因素。

结果   2016年3—6月共收治479例患者，排除不符合标准的123例，共纳入356例。样本筛选流程，见图1。

图1  样本筛选流程

356例患者中64例发生谵妄，发生率为18.0%。单因素分析显示，高龄、病重、SAPS Ⅲ和SOFA评分高、机械通气、镇静、导管数量多、入院类别、住ICU时长、住院时长与谵妄相关，P值均＜0.05。此外，与非谵妄组相比，谵妄组患者住ICU时间和住院时间更长，ICU和住院死亡率更高，见表1。

表1  两组患者的一般资料、健康状况和住院情况比较

研究分析了减少身体约束、活动、同伴陪伴和自然光照这4个非药物策略与谵妄的关系，单因素分析结果显示，4个非药物策略均与谵妄相关，P＜0.05，且谵妄组的身体约束率更高（28.1%）、同伴陪伴率较低（68.8%）、早期活动率较低（21.9%）。自然关照与谵妄无关 (P=0.297)，且只有18.8%的患者接受了自然光照，见表2。

表2  非药物策略与谵妄的单因素分析

将单因素分析中P＜0.2的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，住ICU时长、缺乏活动、缺乏同伴陪伴和高龄是谵妄的独立危险因素。年龄每增长1岁，谵妄发生风险增加3%；住ICU每增加1天，谵妄发生风险增加34%。陪伴和活动是谵妄的保护因素，陪护使谵妄发生风险降低了88%，活动使谵妄风险降低95%。基于上述4个因素建立预测模型，采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价模型预测值和实际观测值间的一致度，χ2=6.03，P=0.644，提示模型拟合度良好，见表3。

结论　年龄和住ICU时间是ICU谵妄的独立危险因素，同伴陪伴和活动是谵妄的保护因素，应将同伴陪伴、活动等非药物策略纳入临床实践，同时，临床需谨慎实施身体约束，并进一步研究探索其与谵妄之间的关系。

临床实践启示   多学科团队应及早实施早期活动、同伴陪伴和减少身体约束这些非药物策略，以降低ICU谵妄发生率。同时，应建立灵活的ICU探视制度，鼓励家属参与。

导读思考

谵妄受多因素作用，联合使用多种谵妄非药物策略可降低谵妄发生率。本研究结果显示，年龄、住ICU时间是ICU谵妄的独立危险因素。患者年龄越大，谵妄风险越大，启示临床应加强ICU老年患者的重视，为患者重建时间、地点、人物等定向力，落实老年护理策略。住ICU时长极大地增加了患者的谵妄发生风险，临床应加强ICU患者并发症的预防，促进快速康复，每日医护共同评估患者转出ICU标准的达标情况，及早将患者转出ICU。临床更应强化以下措施的执行，包括早期活动，要循序渐进地进行早期活动，非必要不约束，尽早拔除各类引流管；重视对患者的情感支持，了解并满足患者需求，做好心理安抚，建立灵活的探视制度，鼓励患者家属参与到患者护理中。

导读推荐文献

[1] Oh ST, Park JY. Postoperative delirium [J]. Korean Journal of Anesthesiol, 2019, 72(1):4-12.   

[2] Guthrie PF, Rayborn S, Butcher HK. Evidence-Based Practice Guideline: Delirium [J]. Journal of Gerontological Nursing, 2018, 44(2):14-24. 

[3] Patel AK, Bell MJ, Traube C. Delirium in Pediatric Critical Care [J]. Pediatric Clinics North America, 2017, 64(5):1117-1132. 

[4] Kotfis K, Williams Roberson S, Wilson J, et al. COVID-19: What do we need to know about ICU delirium during the SARS-CoV-2 pandemic? [J]. Anaesthesiology Intensive Therapy, 2020, 52(2):132-138. 

[5] Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people [J]. Lancet, 2014, 383(9920):911-922. 

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：李京纳　上海蓝十字脑科医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺

打赏