【麻海新知】重症监护病房的外科患者的虚弱程度与临床结局之间的关系

背景

    术前虚弱可能是术后不良结果的有力预测因素。本研究调查了 收治入 ICU的外科患者的虚弱程度和临床结果之间的关系。 研究结果发表在2 022 年2月的B JA 杂志。

方法  

      应用计算机检索PubMed、Embase和Ovid MEDLINE的相关文章。本研究收录了使用任何虚弱度量的英文全文原文，报告了收治入ICU的成年外科患者(   ≥   18岁)的   结局   ，并以死亡率为主要   研究目标   。提取死亡率、机械通气时间、ICU和住院时间以及出院目的地的数据。纳入研究中使用的虚弱性指标的特点见表1。纳入研究的质量和偏倚风险采用渥太华纽卡斯尔量表进行评估。根据系统综述和Meta-Analysis指南的首选报告项目综合数据。  

表1 纳入研究中使用的虚弱性指标的特点。

主要研究目标是虚弱和非虚弱患者的短期（住院或<3 个月）和长期（＞6 个月）死亡率的综合差异。次要研究目标包括机械通气的持续时间、ICU 和医院留滞时间，以及医疗机构的出院后目的地（定义为住宅类老年护理机构、入住康复病房，或两者兼而有之）。

结果  

   13项观察性研究符合纳入标准。总共纳入58757例患者，其中22793例(39.4%)符合虚弱标准。主要研究结果：虚弱与短期风险(风险比：2.66；95%可信区间：1.99-3.56)和远期死亡率(风险比：2.66；95%可信区间：1.32-5.37)相关（表1）。次要研究结果：虚弱患者的ICU住院天数(平均差值[MD]=1.5天；95%CI：0.8-2.2)和住院天数(MD=3.9天；95%CI：1.4-6.5)较长。虚弱患者的机械通气时间更长(MD=22h；95%CI：1.7-42.3)，他们更有可能出院到医疗机构(RR=2.34；95%CI：1.36-4.01) （表2）。 

图1 主要研究结果：短期(住院和<30天死亡率)和长期(≥6个月)死亡率。  

图2 次要结果。CI，置信区间；REML，约束最大似然；RR，风险比；SD，标准差。  

图3 亚组分析：心脏手术患者与非心脏手术患者差异    

结论

   因择期手术和非择期手术而需要收治入ICU的虚弱患者死亡风险增加，住院时间延长，出院后续进入其他医疗康复机构（而非回家）的可能性增加。术前虚弱程度评估和风险分层在患者和临床医师的计划和重症监护资源的利用中是必不可少的。

麻海新知述评  

   这项系统回顾和meta分析结果显示，尽管存在显著的异质性，但在ICU收治前或收治期间测量的虚弱状态与不良的临床结果相关。更具体地说，虚弱会增加短期(术中、ICU、住院和30天)和长期(>6个月)死亡的风险，较长的机械通气时间、ICU和住院天数。虚弱的患者更有可能出院后转到其他医疗机构而非回家。与非心脏手术患者相比，虚弱的心脏手术患者出院到其他医疗机构而非回家的风险明显高于非心脏手术患者，尽管短期或远期死亡率没有差异。作为一个亚组，接受择期手术的虚弱患者也有远期死亡、住院期间死亡和更多医疗机械通气的风险。

这项研究的结果与最近对虚弱结果进行的混合ICU系统回顾有一定的相似和不同之处。本研究一致认为虚弱患者的短期和远期死亡率和出院倾向的风险增加。然而，本研究在外科ICU人群中发现，虚弱和非虚弱患者在ICU和医院留滞时间以及机械通气时间上存在差异。虚弱的合并患病率(39.4%)与最近的meta分析有显著不同，该meta分析汇集了10项观察性研究，估计ICU患者的虚弱患病率为30%。观察到的虚弱患病率存在不同的范围，部分原因是使用了不同的虚弱衡量标准。有很好的证据表明，虚弱性测量在很大程度上依赖于先前存在的合并症进行虚弱性分类，例如，修正的虚弱性指数。然而，这项系统综述表明，表型虚弱性测量在收治入ICU的外科患者中使用得更多。

虚弱患者的远期死亡率显著增加的发现与以前的文献一致，在这些文献中，虚弱与远期死亡率独立相关，而虚弱相关的死亡率与心脏手术后患者的年龄成反比。尽管本研究的研究结果支持这样的观点，即如少数小样本研究所证明的那样，一旦纠正固有或继发性的心脏疾病，虚弱状态就可以发生逆转。

本研究综述中包括的更复杂的心肺移植患者可以解释远期死亡率的变化。最近的一项研究发现，心脏移植后6个月内的虚弱与移植后死亡率的增加独立相关。最近一项对围术期和危重医疗患者的系统回顾显示，虚弱状态与死亡率、术后并发症、ICU和医疗消耗以及出院后需转到医疗机构的比例相关。然而，由于没有进行meta分析，这种相关性的强度或重要性没有量化。

本研究还发现，在需要ICU的外科人群中，虚弱性的评估存在明显的异质性，表型结构测量更多地被利用。尽管单一统一测量工具的概念可以增强适应性和易用性，这似乎是合乎逻辑的或具有潜在吸引力的，但这可能并不实用。这是因为目前还不清楚一种工具在特定环境中是否优于另一种工具，而且较新的概念主张为不同的临床环境提供经过验证的标准化工具。

这项系统回顾显示，不管虚弱程度如何，虚弱与较差结果之间的关系，包括增加短期和远期死亡率的风险，延长ICU和住院时间，以及入住ICU的择期和急诊外科患者出院到医疗机构的可能性增加具有相关性。本研究的研究结果表明，术前虚弱性评估和风险分层在患者和临床医师的计划和重症监护资源的利用中是必不可少的。

编译：朱姿羽  

述评：杨涛  

原文：  Association between frailty and clinical outcomes in surgical patients admitted to intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Rachel Chan, Ryo Ueno, Afsana Afroz, Baki Billah, Ravindranath Tiruvoipati, Ashwin Subramaniam.  Br J Anaesth. 2022 Feb;  128(2):258-271. doi: 10.1016/j.bja.2021.11.018.   

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