DRG/DIP支付方式改革要点及试点运行难点解决办法全面解析

2021年11月，国家医疗保障局发布关于印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知。预计到2024年底，全国所有统筹地区全部开展付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

同年12月，首届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会召开，以完成《“十四五”全民医疗保障规划》目标任务为宗旨，紧扣“精细化管理，高质量发展”战略，积极推进医保支付方式改革，标志着支付方式改革三年行动计划的正式启动，医保支付改革迈向成熟发展新征程。

试点收官、新征程启动，哪些重点不容错过？一文为您全面解析：

一、改革阶段要点解析

二、试点运行难点

包括数据编码不统一、运行进度落后、分组困难、数据流转不规范、技术应用受限、病案流程不完整、数据质量不达标、人员能力不足等问题。

三、DRG/DIP基础建设

（一）配置病案管理专业力量队伍

统筹用好现有病案管理专业人才，采取招聘、引进、考调、跟岗、借调等方式，选优配强专业队伍；提升专业队伍的能力水平，通过“走出去，请进来”和借助第三方专业力量来增强DRG/DIP的专业知识、提升专业队伍的能力水平。

（二）及时上传医保结算清单

统一接口标准，根据国家医保结算清单规范，明确接口对接标准及质控规则，针对各地方试点医疗机构进行培训，统一口径，对上传数据过程中最易发生的常见问题进行解释说明；规定医疗机构医保结算清单数据上传时限，要求医疗机构在患者出院后7天内进行医保结算清单数据上传，超时上传的病例按监管考核办法进行结算；明确医疗机构医保结算清单上传次数，对医疗机构在医保结算清单上传冲销次数进行限制，同一份病例只允许冲销1次。

（三）持续完善本地目录

增加未入组的结算方式，以上年度所有未入组病案的平均分值作为依据进行病案结算；医疗保障部门每年动态调整本地病组，持续不断完善医疗机构的监督体制，保证支付改革试点的良性发展。

DRG/DIP落地进阶

（一）医疗机构解决问题

1.核心病组分组优先级问题

细化、补充核心病种病例入组的逻辑说明，以资源消耗的多少作为优先入组的依据。

2.核心病组目录问题

规范化手术操作名称，对同类分组进行合并。

3.综合病组问题

根据病例费用分布情况对综合组进行合理细分。

4.医疗机构信息化问题

把医疗机构信息化建设列入政府重点项目；医保部门和卫健部门及其医疗机构充分整合，加速推进信息化建设；充分利用现有的信息化资源为DRG/DIP使用，加快建设新的信息化系统。

（二）建立医疗机构管理体系

1.建立联席会议制度

地方医疗保障局牵头与地方卫生健康委员会、财政局、信息办等部门建立联席会议制度。

2.建立地方专家技术体系

从医疗机构、经办机构、高校聘请临床、医务、病案、医保、统计信息等专业人员建立专家库。

3.建立健全医疗机构等级系数评议机制

根据医疗机构实际运行情况进行权重和系数的动态调整，形成良性互动、共治共享的可持续环境。

4.建立DIP付费的监管考核体系

建立DRG/DIP付费监管体系；建立DRG/DIP付费考核体系；建立社会监督制度。

（三）完善医疗机构运营机制

1.完善医疗机构精细化管理相关专题培训

学习专家经验，快速提升本地医疗机构管理人员业务水平，平滑迁移医院管理模式。

2.地方医保局良性引导

配合医疗机构对月度结算问题进行详细案例分析，引导医疗机构做好月度结算，探索付费体系下医院精细化管理模式。

3.引入专业化DRG/DIP业务供应商

以信息化支撑+咨询服务的模式，建立院内标准化管理体系。

4.促进多方参与评价与争议处理

创新构建多方参与的评价机制；建立DRG/DIP争议处理机制。

医保结余多管齐下

（一）病组结构优化

DRG/DIP支付下医院住院收入⬆

= 总权重 * 费率 = 出院病例数 * CMI * 费率

= 占用床日数 / 例均住院日⬇ * CMI⬆ * 费率

（二）费用结构优化

DRG/DIP支付部分收支结余⬆

= 总收入 - 【变动成本（药/耗/检/治费用） + 固定成本】

（三）数据规范优化

1.无纸化病案首页内容质控

住院医生系统内填写病案首页，通过调用程序进行首页质控；将有问题的项目提醒医生，并进行DRG预分组。

2.编码员进行编码质控

编码员从编码、填写病案首页转为编码质控、内容质控；根据当前诊断与手术操作进行DRG模拟分组，提示时间和费用偏离度。

3.院级质控按照依DRG系统进行自动质控

系统自动筛查问题病案首页，质控环节从人工抽查变成信息化自动点评。

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