每日一学 | NO.47 尿流动力学检查

编者按

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尿流动力学检查：

1、引言

尿流动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理生理基础的最主要方法，在神经源性膀胱患者的诊疗与随访中具有不可替代的重要位置。患者病史、症状及体检结果是选择尿流动力检查项目的主要依据，鉴于大部分尿流动力学检查项目为有创性检查，因此应当先行排尿日记、自由尿流率、残余尿测定等无创检查项目，然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查项目。影像尿流动力学是证实神经源性膀胱患者上/下尿路功能障碍及其病理生理改变的“金标准”。

在尿流动力学检查过程中，认识和排除由受检者、检查者和仪器设备等因素产生的干扰，对正确分析和解释检查结果具有重要意义。在进行尿流动力学检查之前，患者应当排空大便。如果治疗允许，应停用作用于下尿路的药物48小时以上，如不能停用，必须在判读检查结果时记录分析。对于高位脊髓损伤的患者，检查过程可能诱发自主神经反射亢进，推荐在尿流动力学检查中监测血压。对存在泌尿系统感染高危因素的患者，在行尿流动力学检查之前或之后可选择性使用抗生素预防感染。

2、常用尿流动力学检查项目

1)排尿日记

是一项半客观的检查项目，建议记录2~3天以上以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性。

2)自由尿流率

该检查项目的结果是对下尿路排尿功能状态的客观和综合反应，一般在有创的尿流动力学检查前进行，并重复测定2~3次以得到更加可靠的结果。需要注意的是某些患者无法以正常的体位排尿，可能会影响尿流率检查结果，须在判读时加以考虑。尿流率检查时可能的异常表现包括低尿流率、低排尿量、间断排尿、排尿踌躇、尿流曲线形态非钟形和残余尿增多。

3)残余尿测定

建议在排尿之后即刻通过B超、膀胱容量测定仪及导尿等方法进行残余尿测定，对于神经源性膀胱患者的下尿路功能状态初步判断、治疗策划及随访具有重要价值。

4)充盈期膀胱压力-容积测定（cystometrogram，CMG）

此项检查是模拟生理状态下的膀胱在充盈和储尿期的压力-容积变化，并以曲线的形式记录下来，能准确记录充盈期膀胱的感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性、膀胱容量等指标，同时，也要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神经反射亢进等异常现象。正常膀胱应具有良好的顺应性，在充盈过程中只有很小的膀胱压力改变，即使在诱发条件下也不发生逼尿肌的无抑制性收缩。膀胱顺应性反映的是膀胱容量变化与逼尿肌压力变化之间的关系。检查前应排空膀胱，充盈膀胱速率应与生理状况相似、最好是以10ml/min或更慢的速度充盈膀胱，充盈膀胱所用的盐水应加热至体温。过快或者用室温盐水充盈膀胱会刺激膀胱，影响检查结果的准确性。

5)漏尿点压测定

①逼尿肌漏尿点压（detruser leak point pressure，DLPP）

测定DLPP是指在无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，可用以预测上尿路损害危险，当DLPP≥40cmH2O时上尿路发生继发性损害的风险显著增加。

②腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure，ALPP）

测定ALPP指腹压增加至出现漏尿时的膀胱腔内压力，主要反映尿道括约肌对抗腹压增加的能力，该指标在部分由于尿道括约肌去神经支配所致的压力性尿失禁患者中具有意义。

6)压力-流率测定（pressure flow study，PFS）

该检查反映了逼尿肌与尿道括约肌的功能及协同状况，是两者在排尿过程中的共同作用的结果，主要用来确定患者是否存在膀胱出口梗阻（BOO），特别是有无机械性或解剖性因素所致的BOO。

7)肌电图（EMG）检查

用以记录尿道外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿流动力学检查中的EMG一般采用募集电位肌电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录EMG，反映整块肌肉的收缩和舒张状态。检查时常规同步进行充盈期膀胱测压或压力-流率测定，可反映逼尿肌压力变化与尿道外括约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性，对于诊断DSD有重要价值。同心圆针电极肌电图仅在特殊情况时使用。

8)尿道压力测定

可分为尿道压力分布图描记（urethral pressure profile，UPP）及定点尿道压力测量，UPP是测量和描记压力沿后尿道的分布，此项检查主要用以测定储尿期尿道控制尿液的能力，反映的是尿道括约肌的状态，以及尿道有无瘢痕狭窄等。而位于膜部尿道的定点尿道压力测量、即膀胱压力-尿道压力-EMG联合测定对于诊断DSD具有重要价值。

9)影像尿流动力学检查（video urodynamics，VUDS）

此项检查是将充盈期膀胱测压、压力-流率测定等尿流动力学检查与X线片或B型超声等影像学检查相结合，结合的形式可以是完全同步或非同步两种。影像尿流动力检查，特别是结合X线片的影像尿流动力检查是目前诊断逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）、逼尿肌-膀胱颈协同失调（DBND），判断膀胱输尿管反流（VUR）和漏尿点压力等神经源性膀胱患者上/下尿路病理生理改变最准确的方法。在膀胱充盈和储尿过程中观察VUR及发生反流时的压力变化是该检查项目的重要内容，VUDS可以对反流程度进行分级、也可分为高压反流与低压反流。VUDS对漏尿的观察也很灵敏，对DLPP和ALPP的判断更加简便。DLPP≥40cmH2O是上尿路损毁的危险因素，根据DLPP及VUR发生前的膀胱容积可确定安全膀胱容积。在排尿阶段，在高压-低流状态下，影像尿流动力检查可以更精确地确定梗阻部位，可以直观地观察到排尿时括约肌的活动，尤其在EMG检查效果不佳或不能明确诊断的情况下判断DESD及DBND。同时还可以观察膀胱形态异常、后尿道形态变化和膀胱尿道结石等重要病变和病理生理改变。

10)膀胱诱发试验

为确定有无逼尿肌反射存在，以及鉴别神经损伤平面位于上位神经元还是下位神经元，可在充盈期膀胱测压过程中行诱发试验。逼尿肌过度活动往往可以通过增加腹压、改变体位、快速灌注刺激性介质、注射拟胆碱药物等方式诱发出来。

①冰水试验（Ice water test，IWT）

这一试验是在充盈期膀胱测压过程中应用冰盐水快速灌注膀胱，以诱发逼尿肌收缩的出现。IWT在鉴别神经损伤位于上神经元还是下神经元，判断膀胱感觉功能，增加DO的检出率方面有一定的价值。逼尿肌反射弧完整的上位神经元损伤患者IWT可以诱发出逼尿肌收缩，但结果存在假阳性和假阴性的可能，应结合其他检查项目对结果进行解释。

②氯贝胆碱超敏试验（Bethanechol supersensitivity test，BST)

该试验的原理是基于一种观察到的现象，即当一种机体组织结构存在去神经损伤时，该组织对来自于损伤的神经系统所传递的神经递质具有增高的敏感性。对于逼尿肌而言，其副交感神经的递质为乙酰胆碱，因此，皮下注射拟乙酰胆碱药物（如氯贝胆碱），可诱发逼尿肌的收缩，从而证实膀胱支配神经的受损。BST可用来鉴别神经源性和非神经源性逼尿肌无反射，BST阳性结果通常提示神经源性逼尿肌无反射。但此试验具有局限性，结果应综合其他检查结果进行解释。此外，BST阳性对于预测口服氯贝胆碱的治疗效果具有一定意义。

编辑：王靖

审核：王欣

终审：郭涛

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