思永玉教授：围术期心肌损伤

围术期心肌损伤  

昆明医科大学第二附属医院麻醉科

思永玉  教授

一．背景

2015年一项发表在新英格兰医学杂志上的研究报道，2007-2011年间，全球约2亿人接受手术, 其中330万人术后发生了心梗，占比3.3%；约460万人出现心肌损伤，占比4.6%；二者相加共计790万，占比3.9%。

2014年Anesthesiology 杂志上一项研究表明，发生非心脏手术术后心肌损伤（Myocardial injury after noncardiac surgery，MINS）的病人30天死亡率约10%。

二．心肌损伤与心肌梗死

在2018年欧洲心脏杂志发表的第四次心肌梗死全球统一定义中提出了新的观念，区别心肌损伤与心肌梗死的定义，同时强调心脏和非心脏手术后的围手术期心肌损伤，与心肌梗死区别开来。

1.心肌损伤定义：当血液中肌钙蛋白（cTn）升高超过第九十九百分位上限参考值，如果有动态的cTn的升高和/或降低，考虑为急性心肌损伤。

为什么心肌肌钙蛋白可以反应心肌损伤呢？正常情况下，血中肌钙蛋白TnI和TnT含量非常少。当心肌细胞损伤时，心肌肌钙蛋白I和T被释放到血循环中。如果出现大面积损伤，血中会出现高浓度的心肌肌钙蛋白I和T。除了心肌，其他部位的肌肉损伤基本不表达肌钙蛋白I和T，这就决定了其指示心肌损伤的特异性。

值得一提的是，由于各个医院的设备、检验方法以及试剂的不同，第九十九百分位上限参考值也随之变化，所以需参考各医院的上限范围。而随着监测技术手段的进步，心肌肌钙蛋白的检测时间也大幅缩短，已从原来的8小时降至1~2小时以内。

2.心肌梗死的诊断：除心肌损伤标志物cTn的升高外，还需要存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓。

当患者心肌肌钙蛋白升高时，观察到以下症状可考虑患者可能出现心肌梗死：

• 心电图是否有缺血改变，如ST段压低或ST段弓背样抬高；

• 有无病理性Q波；

• 磁共振或超声心动图是否出现心肌运动异常

• 是否出现上腹部不适、胸闷乏力、呼吸困难等症状

三．麻醉管理关注点

术前如果怀疑患者存在心肌损伤，则需密切关注心肌肌钙蛋白的变化，患者是否存在慢性心肌损伤。如果术后升高，则提醒患者可能出现心梗或原有心肌损伤的加重。这对我们采取治疗措施是有非常帮助的。

考虑到心肌肌钙蛋白在心肌损伤及心肌梗死中的关键作用，术中我们亦要密切关注其变化。以下因素可能会促使心肌损伤发展为心梗：

心梗临床分型

• Ⅰ型：原发性心梗，冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起管腔内血栓的形成，从而导致自发性心肌梗死，占13~15%。

• Ⅱ型：继发于心肌耗氧供氧失衡，如贫血、呼吸衰竭、心律失常等导致的心肌梗死，约占85%。

在心梗早期ST端压低时，可通过增加心肌氧供及减少氧耗以逆转心肌细胞的损伤，但当心电图出现ST段弓背样抬高时，已经形成心肌梗死则很难逆转，若不及时干预可能继续演变成心衰。

1．影响心脏氧供的因素

（1）冠脉有效灌注压（正常值60~120mmHg），取决于舒张压和心率。

• 舒张压：冠状动脉开口于主动脉根部，主要取决于舒张压。收缩期血液无法流进，只有当左心室舒张的时候，冠脉循环恢复，才能恢复灌注。

• 心率：心率太快导致舒张期缩短，进而没有足够的时间得到血流灌注，容易发生冠脉灌注不够，引起心肌的氧供应下降；同时心率增加，心肌氧耗也相应增加。

（2）心脏的氧供，取决于舒张压、心率、血红蛋白及血氧饱和度等因素。

• 对于心脏病的患者，由于心肌的氧摄取率非常高，需要增加血红蛋白浓度，增加携氧量以满足心肌氧耗；

• 心率需维持在50~80次/分之间。心率过低时，心排量下降，导致冠脉灌注压降低。

• 舒张压需维持在70~80mmHg，舒张压的有效管理可维持冠脉有效灌注压于60~120mmHg，避免心肌氧供需失衡。当冠脉灌注压降低时，冠脉扩张以维持心肌血流量，血流速度减慢易形成湍流，进而降低心肌血流量。

2．影响心脏氧耗的因素

（1）心率

（2）室壁张力

（3）收缩力

降低室壁张力以及左室舒张末期容积，可有效减少心肌氧耗。而对于心功能不全或冠心病患者要遵循：输液要适度，靶目标导向。

估算心肌氧耗的公式：收缩压*心率。下图显示了心肌收缩力与心肌氧耗之间的关系。降低心肌收缩力可以有效降低心肌的氧耗，而应用正性肌力药物可增强心肌收缩力，从而使得心肌耗氧增加。

除此之外，血压对心肌梗死也有一定影响。如果低血压导致灌注量很低，当左前降支堵塞时，需要依靠右冠脉的循环代偿，如果侧支循环可以代偿，那么即使左前降支堵塞，坏死区域也会减小。但是侧支循环代偿不良时，狭窄的下端就会有较多的心肌细胞发生缺血，造成心肌损伤，所以侧支循环要求血压不能过低。另外，在管理血压的时候也还要结合个体化，结合狭窄的部位和程度来进行分析。

3．心肌氧供与氧耗的平衡

心肌氧供需平衡可预防严重心梗发生，可从以下几个方面进行管理：

4．影响心肌氧供与氧需失平衡的因素

• 冠状动脉粥样硬化

• 冠脉痉挛，冠脉微循环功能障碍

• 冠脉栓塞

• 冠状动脉夹层或壁内血肿

• 持续的室上性心动过速

• 严重的高血压或左心室肥厚

• 严重的心动过缓

• 呼吸衰竭

• 严重贫血

四．术后管理

术后疼痛会导致心率升高，血压升高，因此完善的镇痛可降低心肌梗死的发生风险。

专家简介

思永玉 教授

主任医师，麻醉学硕士研究生导师。昆明医科大学第二附属医院麻醉手术科主任。现为中华医学会麻醉学分会常务委员，中华医学会麻醉学分会基层麻醉（非公立）学组（筹）组长；中国医学装备协会麻醉学分会副主任委员；中国医师协会麻醉医师分会全国委员，云南省医学会麻醉学分会副主任委员，云南省医师协会麻醉医师分会副主任委员。2018年被授予云南省医学学科带头人称号。擅长心肺疾病患者的术前评估与麻醉管理，容量治疗和凝血功能调控。