超声引导下星状神经节阻滞，麻醉医生能用来干什么？

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作者：大眼萌  |  审核：燕枫  |  编辑：大眼萌

    “麻醉治疗”理念的提出      

“麻醉治疗”  被定义为“用麻醉学的方法、技术、药物和设备，由麻醉科的医生通过麻醉药物、技术等手段直接对患者的原发疾病进行治疗，以达到治愈或长期稳定病情的目的。

2018年上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院率先成立了世界上第一个  “麻醉治疗科”  ，开展麻醉治疗业务。“麻醉治疗”这一观点的提出令很多长期从事一线工作的麻醉医生在做好本职工作之余，拓展了专业视野，树立了新的奋斗目标。  

神奇的星状神经节

颈部交感神经干的颈下神经节，也称为颈胸交感神经节，因其外形酷似星星，也被称作星状神经节（SG）。1883年，Liverpool和Alexzander医生在实施椎动脉结扎治疗癌症时误伤了SG，却意外获得了良好的镇痛效果，从而引起人们对SG的关注，后逐渐由手术方法发展成星状神经节阻滞（SGB）。目前SGB已成为麻醉治疗中最广泛使用的手段之一。

SG由第6、7颈神经节和第胸1神经节融合而成，其位于斜角肌内侧，颈长肌、气管和食管外侧，与喉返神经伴行，其前方比邻第一肋骨颈，后方可延伸至第七颈椎椎体，向下与胸交感神经链连接，平行于脊柱方向走行。（图1）

图2 星状神经节阻滞解剖与位置

SG具有调节全身植物神经功能、抑制神经兴奋性、松弛精神紧张等作用。其功能亢进时，交感神经的张力升高，所支配血管收缩，血压上升，同时伴随血流动力学改变，影响循环系统的正常运行。 

      SGB可用于治疗哪些疾病？        

  用于治疗睡眠障碍  

目前在我国有3亿以上人口罹患不同类型的睡眠障碍,睡眠障碍不仅成为临床常见病,也是诱发与加重其他多种慢病的重要因素.长期严重影响患者的生活、工作、学习及身心健康。

睡眠障碍患者往往伴有交感神经功能亢进、副交感神经功能抑制等特点。因此，SGB能够明显改善以交感神经功能亢进为主要特征的睡眠障碍。

一项临床研究显示，SGB能够改善乳腺癌患者的失眠症状，降低交感神经兴奋性，同时能够缓解阵热潮红等血管舒缩障碍。

  改善循环与微循环系统  

另一方面，SGB能够通过抑制交感神经功能，调节血液中儿茶酚胺浓度，从而维持循环系统疾病患者血流动力学的稳定。

SGB同时能够治疗微循环功能障碍导致的循环系统疾病。在一项对40例原发性雷诺病患者治疗中发现，SGB能够明显改善灌注指数，消除外周血管痉挛，并能降低疼痛等级。

目前，SGB已成为中重度血管舒缩功能障碍患者激素替代治疗之外的另一种选择。

    超声引导下SGB      

因为SG特殊的解剖位置，以盲法操作施行的SGB成功率较低，而且导致气胸或椎动脉损伤等并发症的风险较高，且仅能阻滞颈中节，阻滞效果不够理想。

随着超声技术的不断普及，目前多采用超声引导下SGB ，将局麻药物注入颈长肌深面，逐渐渗透至SG从而达到阻滞作用，并能够明确药液的扩散范围。

麻醉科医生在超声引导下SGB操作中具有先天的专业优势，能够有效降低穿刺针误入鞘内、硬膜外或血管内注射的风险，提高阻滞成功率。

根据颈部交感神经节的解剖位置，目前超声引导下SGB多在C6或C7水平，穿刺路径分为 气管旁入路 和 侧方入路 两种（图2）。这些方式的优劣目前尚无足够的循证医学证据支持，但临床上多倾向使用侧方入路。

图2  超声引导下SGB的穿刺入路。A为C6水平进针；B为C7水平进针，箭示低回声结构为发现的可能为颈部交感神经节的部位，长轴扫描其两端与线状低回声相连。SCM：胸锁乳突肌；IJV：颈内静脉；CCA：颈总动脉；Thyroid：甲状腺；Vagus Nerve：迷走神经；Longus colli：颈长肌；ITA：甲状腺下动脉

通常采用胸锁乳突肌后缘侧入法和肌间沟侧入法，患者去枕平卧，保持头部中立位或侧卧位，并将薄枕垫于双肩下，使颈部处于轻度过伸位，嘴微张以使颈前肌群放松。

采用高频线阵探头横断面扫查显示出C6横突前结节或者C7横突，并观察确定甲状腺、椎动脉、甲状腺下动脉、气管和食管等结构。

确定C6或C7横突位置后，穿刺针经相应穿刺入路到达椎前筋膜深方，回抽无血液、脑脊液或气体后，即可注入药物。目前SGB的经典药物为0.5%～2.0%的利多卡因和0.2%～0.5%布比卡因、罗哌卡因或甲哌卡因。

与盲探法相比，超声引导下SGB局麻药所需药量更少。对于每种局部麻醉药物的最佳和最少用量并无明确共识,需要根据实际情况调整用药，且均需处于局麻药的最大限制剂量内。另外有研究表明，B族维生素具有加强镇痛作用和神经保护作用，可以作为SGB的局麻药佐剂。

进针过程中尽可能避开血管和神经，但有时会由于颈内静脉与C6或C7横突距离过近而损伤静脉，出现血肿，甚至难以进针。

疗效判定：一般认为，出现Horner综合征（同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷和同侧面部少汗）是SGB成功最常用的重要标志。其他成功标准还包括掌侧皮温升高至≥34℃、皮肤血流量测定≥50%（激光多普勒血流仪）、尺侧皮肤阻抗反应消失以及桡侧皮肤阻抗反应消失。

    超声引导下SGB的并发症      

超声引导下SGB的并发症发生率较盲探法低，但是由于SG周围毗邻结构复杂，自身变异较多，因此进行超声引导下SGB仍会发生穿刺并发症，比较常见的有。

• 局麻药中毒

• 气胸

• 损伤椎动脉

• 一过性膈神经阻滞：SGB术患者大多会出现一过性膈神经阻滞，一般认为侧卧位施行SGB不易损伤膈神经，但其效果有待更多随机对照研究结果的验证

• 喉返神经损伤：损伤几率为50%，若出现短暂性的声嘶，持续数小时后好转，可能为喉返神经阻滞。若损伤喉返神经，则表现为持续声嘶

• 臂丛神经损伤

• 高位硬膜外阻滞和全脊麻

    小结      

SGB进行麻醉治疗已逐步应用于临床，并取得了较好的疗效。此外SGB联合麻醉药物和治疗技术诸如硬膜外阻滞、丙泊酚、右美托咪定等，都能够有效降低交感神经兴奋性，因而对于交感神经过度兴奋导致的相关疾病均具有良好效果。  

尽管SGB的有些并发症无法避免，但目前尚无临床研究结果表明SGB会导致其他不良事件的发生。而随着麻醉治疗理念的不断更新和相关治疗手段的普及完善，麻醉治疗学将可能会在   循环系统   、   交感神经功能亢进等相关疾病   的治疗方面取得良好的进展。由此可见，麻醉治疗学的快速发展是可以预期的。  

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