中国传统文化中的长期照护思想

摘 要：面对21世纪汹涌而来的老龄化浪潮，世界卫生组织提出要“建立老年人长期照护政策的全球共识”，这应该也是“共同体意识”的一个部分。 本文讨论了中国传统文化中与长期照护政策理念相通的思想观念，如“老有所终”“老吾老以及人之老”以及闻名于世的中国的“孝文化”，并尝试以对传统文化“取其精华，去其糟粕”的态度，对中国社会政策参与建设长期照护全球共识提出有益的建议。 

关键词：共同体意识 中国传统文化 老有所终 老吾老以及人之老 孝文化

世界卫生组织早在 ２０００ 年就向世界各国发出倡议，要“建立老年人长期照护政策的全球共识”。在这个文献中提出：所谓老年人长期照护，即由非正式提供照护者（家庭、朋友或邻居） 和专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人能根据个人的需要选择，保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。

我国已经进入老龄化社会，因为中国人口老龄化进程的加速，中国政府和中国社会对于社会保障制度格外重视起来，努力建设和改善养老保障和医疗保障。 如何把国际共识与中国的具体国情、具体实践结合起来，形成可行的、有效的社会政策，让老年人口都能有一个幸福美满的晚年，显然是摆在我们面前的重要任务。

近年来，习近平总书记一直强调要“倡导人类命运共同体意识”。 从某种意义上说，关于长期照护的国际共识，也是“共同体意识” 的一个组成部分。 国际共识的建构是在源远流长的历史发展中形成的，在自古以来的中国优秀传统文化中，考察中华文明曾经怎样参与建构以上的国际共识，应该是一项饶有趣味的研究。 在中国的传统文化中，虽然没有长期照护的说法，但却有与其相通的本土性思想。 语言语境上的差异，并不妨碍中华文明融入国际共识，而国际共识实际上也已经或者正在接纳中华文明作为其重要的组成部分。 

一、中国社会中的长期照护思想

在中国，与老年人长期照护相关的传统思想非常丰富。 在源远流长的历史长河中，经济、政治、社会的背景都在不断变化，有时这种变化还十分激烈。 对于上述变化的结果，我们不能用单一的线性思维去理解。 我们应持的态度是扬弃———留下精华并将其发扬光大，辨识糟粕并将其摒除抛弃。 以下，就先从对中国人而言已经潜移默化，因而常会脱口而出的一些“古董级”的老生常谈说起： 

（一）“老有所终”和长期照护

如今在中国社会广泛流传的“五个老有”，即已经写入《中华人民共和国老年人权益保障法》 （以下简称《老年法》）的“老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐”  ，如若追溯其源头，这些说法恐怕都是从孔子在《礼记·礼运篇》中所说的“老有所终”———“大同社会”的一个理想目标———派生演绎而来。 孔子的原话是“人不独亲其亲，不独子其子。 使老有所终，壮有所用，幼有所长，矜鳏寡孤独废疾者，皆有所养”。

林语堂在《孔子的智慧》一书中对这段话进行了诠释：孔子说到了人生的三个阶段———老年、壮年和幼年，还有一个特殊人群———鳏寡孤独废疾者。 孔子给人生的每一阶段和另外的特殊人群都赠予一个关键词，幼年是“长”，林语堂解释为“良好教育”，其实也可以理解为“长进”，即未成年人在身体上和文化上的成长和进步；壮年是“用”，林语堂解释为“贡献才力”，其实也可以理解为“有用”，除了使自己有机会发挥聪明才智，也包括对别人、对社会有用有贡献；老年是“终”，林语堂解释为“安享天年”，其实也可以理解为老有归宿、能够寿终正寝，即无病无痛、安安心心地在家中离开这个世界；至于“鳏寡孤独废疾者”，这个特殊人群得到的关键词是“养”，林语堂解释为“得到供养”，也可以理解为供给日常所需，力求一无所缺。 也许还应该关注到，在孔子看来，需要“养”的老年人，实际上是被归到“鳏寡孤独废疾者”中去了。

查阅各种汉语词典，对老有所终的“终”的解释并不完全一致，但大多会提到白居易在《养老》一文中的说 法： “ 使 生 有 所 养， 老 有 所 终， 死 有 所 送也”  。 白居易所说的是中国传统社会中“老年生涯”的连续过程，而且一直延续到老人百年后的后事，这是很有中国特色的。 从这个意义上去理解，“老有所终” 其实指的是中国人一直追求的 “ 善终”，即在自己家中终其天年，安详而逝。

如今学界流传“中国老年人怕死”，实际上，也许老年人真正怕的是在接近人生终点濒临死亡时所遭受的痛苦和折磨。 在《尚书·洪范》中，记载了被国人常常挂在嘴上的“五福临门”。 书中曰：“五福：一曰寿，二曰富，三曰康宁，四曰攸好德，五曰考终命”  。 用现代汉语翻译过来，就是“五福：一是长寿，二是富贵，三是康宁，四是好德，五是善终”。五福中的最后一“福”，居然是“善终”。 原来在中国人眼里，老死牖下，得以善终，也就是说，能够在自己家中平和而有尊严地走完最后一程，是被当作莫大的“福气”来看待的。

上述传统文化或思想观念，岂不就是希望在人生最后的“照护依赖”阶段能够在自己家中接受悉心照护并得到临终关怀，既了却自己一生中未了的心愿而不留遗憾，又能少痛苦乃至无痛苦地无牵无挂地离开这个世界。 正因为如此，尽管老年人身心能力有所下降，但仍然渴望幸福和尊重。 但是，许多人到一定的岁数，如果没有他人的支持和帮助就无法继续自理生活。 获得优质的长期照护对于这类人保持其身体能力、享受基本人权和有尊严地生活至关重要。 在《中国老龄化与健康国家评估报告》（２０１６ 年） （以下简称《中国报告》） 中，非常强调在长期照护中要“改善临终关怀”：长期照护服务中应该包含由临终关怀团队提供的姑息治疗，这有利于帮助居家照护的老人及其亲属摆脱老人临终时的痛苦和悲伤。 

 （二）“老吾老以及人之老”与长期照护

追溯历史，有文字记载的在国家层面对“老吾老以及人之老” 的实践，肇始于南北朝梁普通二年（公元 ５２１ 年）梁武帝面向全国颁发的“收养孤独诏”：“凡民有单老孤稚不能自存，主者郡县咸加收养，赡给衣食，每令周足，以终其身。 又于京师置孤独园，孤幼有归，华发不匮。 若终年命，厚加料理。”翻译成现代汉语就是：凡是民间孤独无依的老人或幼儿，难以养活自己，郡县的主官都要加以收养，周济衣食，常保充足，供养终身。 再在建康设置“孤独园”，收养孤幼和老人，让孤幼有家可归，让老人颐养天年。 梁武帝萧衍是一位虔诚的佛教徒，受佛教慈善救济思想的影响很大。  所谓“慈悲”，就是１０２湖南社会科学 ２０２１ 年第 ６ 期“大慈，与一切众生乐；大悲，拔一切众生苦”。 所以说，儒家的仁政思想和佛家的慈悲思想在这里合二而一了。

自南北朝以降，儒家的“仁政爱民”思想与佛家的“慈悲为怀”、道家的“道法自然”三教合流，铸就了中国古代的慈善思想。 “老吾老以及人之老”一直在中国历朝历代的慈善事业中延续下来。 以梁武帝设置的“孤独园”为模板，唐朝有悲田养病坊，宋朝有福田院、居养院，明朝有养济院，清朝有养济院、普济堂。 从晚清到民国，一方面，以上已经成为中国文化传统一部分的官办养老机构，仍然存续；另一方面，西方文化和基督教进入中国，也“舶来”了西方模式的慈善思想和慈善机构。

从理论上说，以心理学视角审视“老吾老以及人之老”，可以认为这是在倡导一种 “ 亲社会行为”。 做出这种行为的人被认为具有高度的同理心，当他们观察另一个人的困境时，会因同理心而引发悲悯的情绪。亲社会行为始于父母照顾子女，由于同理心的驱使，爱护自家孩子的行为又常常会扩大到其他家人、亲属、族人，再扩大到社区中的左邻右舍，再扩大到无血缘、亲缘和地缘关系的陌生人……这正应了孔孟的名言：“人不独亲其亲，不独子其子”；“幼吾幼以及人之幼，老吾老以及人之老”。 在具有高度同理心的观察者中，自我和他人之间的认知边界在一定程度上消失了，自我身份和受助者身份的融合意味着观察者感到自己与他人浑然合一。 所以，亲社会意识被定义为“感觉到一 种 共 享 的、 合 并 的 或 相 互 关 联 的 个 人 身份”。亲社会意识会引导亲社会行为的发生，久而久之，还会潜移默化为亲社会人格。 

（三）“养老”与长期照护

“养老”如今是中国正式或非正式媒体以及政府文件上司空见惯的官方术语，但深入探究其内涵和外延，却发现其仍然遵循对重要概念不作严格界定这一中国特有的“传统习惯”。 前文中借林语堂之口，将“养” 字解释为“得到供养”。 再进一步咬文嚼字：“供养” 二字的含义乃是“供给所需，使衣食周全”。 显然这个“养”或“供养”，是偏重于物质方面的。

追根溯源，“养老”一词应该是与传统农业社会的社会现实相匹配的。 农田耕作的繁重体力劳动使中国人生命苦短，到 １９４９ 年，人均预期寿命居然只有 ３５ 岁。没有任何社会保障的绝大多数劳动者，待到年老体衰，唯一可依靠的只有下一辈的赡养，这就是“养老”，亦即对老人供给所需，使衣食周全。 用现代汉语说，就是家庭赡养。 也正因为如此，中国的家庭特别重视“养儿防老”。

当今中国已经发展到工业社会乃至后工业社会，现代社会乃至后现代社会，与农耕社会相匹配的“养老” 一词应该不太适用了。 世卫组织《关于老龄化和健康的全球报告》 （２０１６ 年） （以下简称《全球报告》） 指出：虽然在不少地方，家庭照料仍然被认为是一种社会规范。 但是，现在很多人已经认识到过度依赖家庭照料可能不利于老年人的福祉，同时也会给作为传统照护者的女性造成特别的负担。 显而易见，这就是当今世界已经或正在发生的影响深远的社会变迁。

另一方面，在中文语境中，若提到“供养”一词，自然就会想到“养”和“被养”。 在动宾结构的“养老”一词中，作为宾语的老年人显然是被划在“被养”一方的。 老年人在相关政策中被置于“被养”的地位，更有相当一部分老人在家中也成了彻底的“被赡养者”，十分被动和无奈。 孔子曰：“今之孝者，是谓能养，至于犬马，皆能有养；不敬，何以别乎？” 孔子的意思是：如今说到“孝”，就说能不能“养”。 是狗是马，都可以说是“养”。 如果对老人养而不敬，这和养狗养马有什么区别呢？ 就连孔子都对这个“养” 字不感冒，他在乎的是“敬”。 由此可见，以上提到的孔子所说的“孝”最基本的含义是在精神层面关怀父母，使父母愉悦，而非单纯的 质层面。 

在有关老龄化问题的学术研讨会上，很多学者对“养老”的说法提出过异议———也许是老年人，对“谁养谁了” 这一问题，更为敏感一些。 《 全球报告》指出：“无论年龄和内在能力水平如何，所有老年人都有权享受有尊严且有意义的生活。” 因此，联合国老年人原则是：独立、参与、照护、自我实现、尊严。 世界卫生组织的长期照护定义中从照护的角度将其改为：“按照其个人意愿，尽可能获得最大限度的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严”。因为在此定义中本身讲的就是“照护”，所以从对照护者的要求出发，把联合国老年人原则中的“照护”换成了“自主”，“自我实现” 换成了“个人满足”。以上说法中，老年人都是处于主动地位的，即使处于被照护者的地位，也强调要让老年人“自主”，并努力实现“个人满足”。

对此，《全球报告》 评论说：“除了少数优异的例外情况，对照护质量的重大威胁多来自过时的思想和工作方式，二者常常只注重使老年人活着，而不是帮助老年人过有尊严的生活并维持其内在能力。 在这种模式下，老年人可能被视为被动的照护接受者，服务将建立在服务提供者的需求而不是老年人的需求和喜好之上。 照护可能集中于满足老年人的基本需求，如洗澡和穿衣等，而无法实现更广阔的目标即确保老年人的福祉、过有意义的生活和感觉获得尊重” 。

其实中国传统文化中对老年人的态度还是很积极的，这就是常说的孝敬、孝顺———尊崇老年人的社会地位（包括在家庭中的地位），顺从老年人的独立意志———由此可见，孔子之“孝”，其基础层面可概括为：尊敬父母，从精神上关怀父母，并能体谅父母之心。 这和联合国老年人原则表达的理念是完全一致的。

有学者曾提出：老龄社会对老年人应该有三大社会保障，即养老保障、医疗保障和长期照护保障。①养老保障的目标是保障基本生活，这与“供给所需，使衣食无忧”意义相近，谓之“养老金”，应该还说得过去。 医疗保障，本与养老无涉，但现在有个很热门的“医养结合”，但即便这样，“医”和“养”也是两个不同的社会事实。 至于长期照护保障，也用“养老”，如常见的“养老服务体系”，就像以上分析的那样，在逻辑上就说不过去了。 应该用“老年服务（Ｓｅｒｖｉｃｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｅｌｄｅｒｌｙ）”，或者更细致一点，像《世行报告》那样用“老年人的长期照护（ Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ Ｃａｒｅ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｅｌｄｅｒｌｙ）”，简称“老年照护（ＡｇｅｄＣａｒｅ）”。 

在中国社会“养老”的用法业已约定俗成。 虽然概念不清，歧义很多，但在对定义要求不那么严谨的场合，大家将就着用也可以理解。 “养老”占了先入为主的便宜，这是必须承认的现状。 但能否改变，也不是没有机会。 这就需要耐心，从科学的理念和概念入手，重新建构社会共识。 历史的经验告诉我们，从孔子时代就开始使用的“残废”，出自三国时期孙权诏书中的“救济”，  在中国行政领域可谓根深蒂固，现在不都已改称“残疾” 和“救助”了吗？

二、中国特有的“孝文化”和长期照护 

讨论中国传统文化中的长期照护思想，坊间流传的种种说法虽然耳熟能详，但其地位只是“非正式的表达”。 在中国 ５０００ 多年的文明历史中，对老年人的社会地位是有被奉为圭臬的系统而又全面的论述的，这就是直到今天我们还在心心念念的“孝文化”。 

（一）在历史长河中对“孝文化”追根溯源 

一般认为，中国的“孝文化”属于儒家文化的范畴，而且被誉为中国优秀传统文化的核心思想之一。 孝文化源远流长，可以追溯到商代之前，随后兴于周代，制度化于汉代，不间断地传承至今，已有３０００ 多年的历史。

史学界对孝文化由来的考证，认为“孝”起源于上古时代的图腾崇拜、生殖崇拜。 在殷商时期，甲骨文中就已出现“孝” 字。 商代之“孝”，仍以氏族为单位的对祖先神灵的崇拜为主。 但祖先神灵却并没有护佑殷商王朝“社稷永固，国运永祚”。 到了周朝，农耕文明的发展，使原始氏族进一步分化，个体化的家庭强势出现。 于是孝的含义逐渐从主要“事鬼”转变为主要“事人”，即从氏族社会祖先神灵崇拜演变为家庭中的亲情伦理。 

我们可以对“孝”字咬文嚼字一番，《尔雅·释训》 中说： “ 善父母为孝”  。 《 说文解字》 则说“孝”即“善事父母者”，并解释道：“从老省，从子，子承老也。” 这两个释文，都将“好好侍奉父母”作为孝的核心词义。 并指出，孝是从“老”字演化脱胎而来，将“老”字下半部分换成“子”，其象形意义就是儿辈继承老辈，所谓“子承老也”。 这里说的“承”本意应该是“承当” “承担”，但后世将其引申为“承接”“承继”，表示儿辈传承老辈并繁衍生息、开枝散叶。 由此看来，以上所述的两层意思，应该是“孝”的本意。

但是，春秋战国以降，儒家学说更多地是赋予了孝文化政治意义。 这在一部《孝经》中表现得非常明显。 《孝经·士章》 中说：“资于事父以事母，而爱同；资于事父以事君，而敬同。 故母取其爱，而君取其敬，兼之者父也。 故以孝事君则忠，以敬事长则顺。 忠顺不失，以事其上，然后能保其禄位，而守其祭祀。 盖士之孝也。” 用现代汉语来表述，就是：侍奉父亲和侍奉母亲，同样是基于爱心；侍奉父亲和侍奉国君，同样是基于崇敬。 侍奉母亲多为爱心，侍奉国君多为崇敬，而侍奉父亲则两者兼而有之。 所以说，以孝侍奉国君就是忠诚，侍奉官长则是顺从。 能做到忠诚顺从地侍奉国君和官长，就能保住功名利禄，守住家族香火。 这就是士人的孝道啊！

《孝经》中的这段话很有意思：如前所述，孝的本意原是“好好侍奉父母”，但在《孝经》里的“士人之道”，先是强调侍奉母亲是出于爱心，但随后孝的含义就“越界”了，附会上侍奉君主要出于崇敬。 然后，父亲的角色成了一个中介、一个枢纽，强调对父亲的侍奉同时要有对母亲的爱心和对君主的崇敬。然后再从对父亲的孝道演绎开去，就成了对君主的忠诚和对官长的服从。 但我们要知道，孝道其实并不仅仅是一种道德说教，更是一种颇具实践意义的社会规范和行为模式。 作为一门入世的学问，儒家孝文化的特点是向外推，由小及大，由内及外，从家庭中的“父—子”向外推至朝廷中的“君—臣”。［２２］通过这样精心设置的道德逻辑链，原本属于血缘亲情的孝，被改造成“君君，臣臣，父父，子子”的政治伦理秩序。

实际上，秦汉以后的儒家文化越来越偏离孔子的元思想，蜕变成一种政治上的桎梏。 而在民间，以孝的名义，又造成了普遍的家族压迫、宗族压迫和女性压迫。

总而言之，当中国走上谋求现代化之路，上述种种传统社会或农耕社会的社会脉络正在发生根本性的变化。 戴维·波普勒（Ｄａｖｉｄ Ｐｏｐｅｎｏｅ）指出：“一个世纪前发生在中国的社会动荡和政治变革，逐步削弱了老年人的权力基础。 自从 １９４９ 年中国共产党取得政权以来，中国颁布法律，提倡年轻人与老年人地位平等。 虽然经历了社会变迁，尊敬老年人的习惯仍然保留了下来，在农村地区尤其如此。”［２３］改革开放之后，对于儒家思想，中国人开始理智地思考孝文化的真正含义，并就此回到孝的本来意义———从好好侍奉父母到儿辈对父辈的承当、承担和承接、承继。

（二）当代社会中“孝文化”面临新困境 

传统的孝文化是建立在农耕经济的基础之上的。 具体而言，农耕经济表现出这样一些特点： 

其一，农耕经济是把人束缚在土地上的。 在以种植业尤其是以种植粮食作物为主的中国农村，从春天播种到夏秋收获，相当一部分地区还种植两季甚至三季，农业生产的过程是相当漫长的。 同时，中国的农民讲究的是精耕细作：灌溉、施肥、除草、灭虫……日出而作，日落而息，田间管理常年不断。离不开土地，也就离不开与这片土地牵扯在一起的家。 正因为如此，儒教文化提倡的伺奉高堂、绕膝承欢的天伦之乐以及“父母在，不远游”的行为准则才有可能得以实现。

其二，农业生产收成丰歉须依赖长期积累的经验，中国是一个自然灾害频繁的国家，靠天吃饭的小农经济如何适应天气的变化，如何应对频发的灾荒，家中的长者长期积累的生产、生活经验是非常宝贵的，正所谓“不听老人言，吃亏在眼前”。 即使老人年迈体弱，其一辈子累积的丰富经验仍然是指导全家趋利避害的宝贵财富。 因为“生产方式对家庭制度的决定性影响体现在它决定着家庭的本质和内涵，因此与小生产生产方式相适应的只有父系父权的家庭制度”［２４］。 在这样的社会背景下，“倍受尊敬”的老人得到家庭的百般呵护自然也是顺理成章的事情。

但是，正如《全球报告》 所指出的那样：“现在不仅老年人有望比以前的人更长寿，他们所在的世界也发生了改变。”［１５］２０ 世纪 ８０ 年代以来以市场为导向的经济体制改革和日益加速的工业化、城市化、现代化的进程，再次使老年人的社会地位受到冲击。 杨善华指出：从 ２０ 世纪 ８０ 年代起，农村也开启了工业化进程，劳动力开始从农业流向非农产业，家庭作为生产组织的作用逐渐减弱，家长的经验和能力也不那么重要了。 加上家庭成员都是以个人身份进入非农业部门，他们的收入也不再集中１０５社 会由家长掌握和支配。 这使得代际关系和夫妻关系越来越趋于平等，父权父系的家庭制度就这样被瓦解了。

接踵而来的 ２０ 世纪 ９０ 年代以来涉及 ２ 亿多人的人口大流动，更加速了上述与传统文化习惯背道而驰的发展趋势。 包括农民工在内的大量外来人口涌入大城市务工经商，彻底改变了城乡劳动力的分布格局。 在大城市中工作生活的“外来劳动者”，在经济上对远在农村的家庭的支持是勉为其难的，对留守家中的老人的照顾更是鞭长莫及。 

《全球报告》从宏观层面总结了遍及全球的这些变化：（１） 城镇化、全球化使年轻人向发展机会多的地区迁移，导致留下的老年人失去以往支持他们的传统家庭结构。 （２）家庭中不同世代的成员更向往独立生活，老年人独居的比例显著增加。 （３）家庭规模减小，意味着以往大家庭中拥有的相互照顾、共享物品的机会减少。 （４） 生育率的显著下降，意味着家庭中年轻人的相对数量远低于从前。（５） 性别规范的改变，使女性的发展机会发生了重大变化。 （６） 年长者在家庭和社会中受到尊敬的传统地位被削弱，或者至少是发生了改变。 （７） 正是在这样的不断发展变化的世界中，有越来越多的人正步入老龄。［１５］ 报告中罗列出的这些全球性的变化趋势，说明全世界都面临着和中国同样的问题。

《中国报告》很有针对性地谈及中国的具体情况：按中国的社会传统，大家庭如同社会保障体系，保障包括老年人在内的所有家庭成员的基本生活。但是，伴随着人口和劳动力结构的变化———人口老龄化、家庭小型化以及妇女大量进入劳动力市场；加上疾病谱系的改变———从急性传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，中国正经历着巨大的社会变迁。 这些激烈的变化对以家庭为基础的传统养老模式提出了挑战：如今的中国社会，老年人不像从前那样和年轻人共同居住，年轻人也不再唯父母之命是从。 这将直接影响老年人获取经济保障和家庭照料，甚至影响其生活质量和心理健康。

综上所述，中国传统社会中流传几千年的“孝”文化和家庭保障、家庭照料，因为受到工业化、城市化、现代化的社会变迁的冲击。 所以，必须明白，曾经在传统社会中作为一项基本社会制度而存在的家庭保障、家庭照料现在已经不足为恃。 当现代的工业生产、市场经济完全取代了传统的小农生产、自给经济之后，传统的家庭保障、家庭照料也必然要让位于社会保障、社会服务。 即使是家庭照护，也应该被看成是社会劳动，所以为从事居家照护的家庭照护者提供社会津贴或社会工资的政策，也逐渐为世界上更多的国家所接受。