【骨麻征途】术前行髋关节囊周（PENG）阻滞在全髋关节置换术中的应用

编译： 黄兴帅、王娜 ； 点 评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院     

全髋关节置换术(THA)常伴有中至重度的术后疼痛，控制不佳会影响早期康复和功能恢复，降低患者的术后满意度。周围神经阻滞可以减少术后疼痛和阿片类药物的使用，然而股神经阻滞可能诱发股四头肌无力，腹股沟上或传统的髂筋膜间隙阻滞也都与肌无力发生有关，这都使患者容易跌倒。髋关节囊周（PENG）阻滞由于其运动保留益处，以及在髋部骨折的镇痛作用使患者早期恢复功能锻炼，引起了广泛关注。 PENG阻滞用于THA的镇痛管理效果如何？目前的文献和指南中尚缺乏相关证据，本期我们带来发表在《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的一项研究来一探究竟。

研究方法

本研究是一项随机、安慰剂对照试验，评估首次行THA的患者术前给予PENG阻滞的临床疗效。选择2020年9月10日至2021年5月12日，首次接受择期单侧THA的患者（18-70岁）纳入研究。

麻醉方法

患者入室后常规心电监护，鼻导管吸氧（2L/min)，以咪达唑仑（1-2mg，iv）进行轻度镇静。在无菌条件下，首先将低频超声探头放置在髂前下棘的横断面上，然后平行于耻骨支旋转，获得位于髂耻骨隆起附近的耻骨支上的髂腰肌和肌腱的短轴图像，皮肤局麻浸润后，将一根23G、70 mm的阻滞针从外向内侧插入平面内，针尖置于腰肌腱和耻骨升支之间的肌肉筋膜平面上(图1A-D)。对于PENG阻滞组的患者，在间断抽吸和持续超声监测下，缓慢注射0.5%罗哌卡因20mL，以确保液体充分扩散。安慰剂组以同样的方法注射0.9%生理盐水20mL。阻滞完成后30分钟，由同一观察人员反复评测患者的疼痛和股四头肌力量水平，通过测试大腿前侧、外侧和内侧以及小腿内侧的冷感丧失来评估潜在的阻滞范围，这些部位分别由股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和股神经以及隐神经所支配。

图1  超声引导PENG阻滞图像

(A) 仰卧位的左髋关节；(B) 超声探头的方向；(C) 用平面内的方法将针尖定位在腰大肌腱和耻骨之间；(D) 腰大肌腱略微向上推，是液体充分扩散的可靠标志。AIIS，髂前下棘；ASIS，髂前上棘；FA，股动脉；IPE，髂耻突出部；LA，局麻药；SRoP，耻骨上隆突。 

术中行气管插管全身麻醉，术中按需给予瑞芬太尼（0.05-2µg/kg/min）。在每次手术结束时外科医生进行关节内注射0.5%罗哌卡因20mL，静脉给予托烷司琼5mg。术后患者被送至PACU进行拔管和复苏。静息时VAS评分小于4时可出PACU，否则静脉给予舒芬太尼2.5ug，直至达到基本的疼痛缓解。患者被送回病房后，口服酮咯酸和对乙酰氨基酚进行镇痛，在急性疼痛时可静脉注射曲马多/布托啡诺/哌替啶。

观察结果

主要结果是患者在PACU期间的最高VAS评分。次要结果是术后48小时的股四头肌力量、疼痛评分、阿片类药物的使用及其相关副作用。在手术前1天确定患者的基线疼痛评分和股四头肌力量水平，记录静息和运动时的疼痛强度，用手持式测力计测量股四头肌三次收缩平均值评估股四头肌力量。在患者出PACU前重复冷感和股四头肌力量测试，并评估记录疼痛评分、股四头肌力量、阿片类药物的使用及其相关副作用以及此后6、24和48小时的跌倒情况。病人出院48小时后，通过视觉效果模拟量表评估他们的总体满意度（0：不满意；10：最满意）。

样本计算与统计学分析 

使用G*Power V.3.1.9.4计算样本量。在初步研究的基础上，预计假设组在PACU中记录的最高VAS评分为5.2±2.4，而PENG阻滞组效果要好33%，为3.5±2.4值。通过双侧检验，α=0.05， β=0.2，作者确定所需的样本量约为64。为了达到10%的协议违反率和退出率，计划招募71名患者。用SPSS V.25进行数据分析，以平均值（95%CI）或百分比（%）表示连续正常分布，在连续变量正态性假设可行的基础上，使用t检验或Mann-Whitney U检验进行组间比较。用重复测量方差分析模型比较不同时间点的VAS疼痛评分和股四头肌力量水平，用卡方或Fisher检验精确性，P<0.05为有统计学意义。 

图2研究流程图

研究结果

共70名患者纳入研究（图2）。安慰剂组和PENG阻滞组人口统计学和基线特征相近，手术时间和PACU停留时间相当，无术中并发症（表1）。

表1 患者的一般资料

主要结果 两组患者在PACU中的最高疼痛评分有显著差异，为-1.9（95%CI为-3.3至0.5）。出PACU后，两组的最高疼痛评分无差异（表2）。

次要结果 两组静息疼痛评分没有差异（表2），尽管PENG阻滞组术中阿片消耗量低于安慰剂组，但两组在PACU期间和出PACU后48小时内的补救性阿片量相似，手术侧和非手术侧的股四头肌强度水平组间没有显著差异(图3)，在研究干预后30min和出PACU后相关神经分布的皮肤感觉下降的发生率也无差异(表4)。两组间恶心发生率无差异，但PENG组呕吐发生率降低（12% vs 33%；P=0.03）。术后都无跌倒记录，安慰剂组的一名患者在PACU出院后6小时被诊断为谵妄，但无后续随访评估。患者总体满意度都很高，两组之间无差异(表4)。

表2 两组患者的疼痛评分

均值差异表示为均值(PENG组)-均值(安慰剂组)和95% CI。 

表3 两组患者阿片类药物的消耗量和相关副作用

均值差异表示为均值(PENG组)-均值(安慰剂组)和95% CI。静脉MED (mg)方程式:(舒芬太尼[mcg]) + 11(瑞芬太尼[mcg] × 0.1) +(曲马多[mg] × 0.1) +(布托啡诺[mg] × 5) + 12(哌替啶[mg] × 0.1)。MED:吗啡等效剂量。  

图3股四头肌力量的检测结果

力的单位是牛顿。重复测量分析的方差检测到在组之间没有统计上显著的影响。 

表4 两组患者的皮肤感觉测试结果

讨论与结论

本研究显示，在包括关节内注射局麻药的多模式镇痛方案中添加PENG 阻滞，对首次行THA患者的术后早期镇痛益处有限。遗憾的是，这些益处并未持续到出PACU后，也无证据表明对后续镇痛结果的好处，包括术后的疼痛评分和阿片类药物的消耗。

本研究的结果与现有文献形成了鲜明的对比。以往的观察性研究表明，单独的PENG阻滞或与区域性镇痛（包括关节周围浸润技术和腰麻）相结合，与术后疼痛评分和术后24小时内阿片类药物用量减少有关。在作者研究期间，2021年7月在线发表的一项最新研究，比较了清醒患者术前PENG阻滞与未干预组，报告疼痛评分的下降在所有时间点和术后48小时都达到了统计学意义。然而，上述研究中的受试者对干预是非盲的，安慰剂效应会使评估非常困难。这种差异也可能与使用的不同麻醉技术（腰麻与全身麻醉）、术后疼痛强度水平以及使用的基本镇痛技术（局部浸润镇痛与关节内注射局麻药）有关。作者增加了对仰卧位股四头肌力量的监测，以间接评估术后的功能恢复，在出PACU时或之后的6、24或48小时内，两组之间没有差异，这表明PENG阻滞的运动保留特性。保留股四头肌力量对于下肢周围神经阻滞是必要的，因为肌无力阻碍了早期的下床活动，并增加了术后跌倒的风险。本研究中，PENG阻滞潜在的益处（运动保留和镇痛效果）被短时间的单次注射否定了。最近，Singh对如何最大限度地发挥PENG阻滞的优势进行了观察性试验研究，并报道了一个通过使用导管将PENG阻滞镇痛时间延长至THA术后3天的成功案例，连续或多剂量PENG阻滞的临床疗效值得进一步研究。

本研究存在局限性。首先，它采用了关节内注射局麻药的方式对THA患者进行术后基础镇痛。在作者的机构中，关节内注射局药因其操作的便利性和实用性而被常用于大关节置换术后的疼痛控制。然而，PENG阻滞的目标是前囊，而关节内注射也针对髋关节囊疼痛，两组都采用关节内注射的方法可能会限制PENG阻滞的有效性，并影响到大多数不进行关节内注射的机构。其次，与其他关于THA的研究一样，本研究的另一个局限性是麻醉方式。作者设计了全身麻醉方案，以防止椎管内麻醉的残余效应会掩盖术后早期的疼痛和股四头肌力量状态。但是术中使用短效阿片类镇痛药，如瑞芬太尼，与急性阿片类药物耐受和/或阿片类药物引起的痛觉过敏有关。安慰剂组没有从预防性PENG阻滞中获益，因此在术中消耗更多舒芬太尼和瑞芬太尼等阿片类药物，较高的术中阿片类药物使用量可能造成急性痛觉过敏，并可能影响到术后的即时疼痛评分。因此，研究结果只针对接受全身麻醉的患者，因为不同的麻醉技术，如腰麻，有可能在术后即刻产生不同的结果。术中麻醉药和阿片类药物的使用由主治麻醉医师决定，这也可能对PACU的疼痛评分这一主要结果产生了混淆作用。此外，术后镇痛并未标准化，有多种阿片类药物可供选择，这使得两组在这方面的比较很困难。

总之，本研究表明，在关节内注射局麻药的基础上增加术前PENG阻滞，对减少术后早期疼痛作用有限。出PACU后，对疼痛评分或阿片类药物消耗量均无持久的效果，这也削弱了这种技术对首次接受THA患者的实用性。

骨麻征途的点评

PENG阻滞是一种新型的区域神经阻滞方法，《骨麻征途》关注并介绍了多篇有关PENG阻滞的临床研究。PENG有其优点：PENG阻滞的超声声像图简单易辨识；可以更广泛和更完整地覆盖支配髋部的感觉神经，从而达到更有效的区域镇痛；阻滞后没有运动障碍，患者可早日参与康复训练，有助于康复。然而由于缺乏大样本量、多中心的RCT研究，其安全性和有效性仍在进一步验证中。

本研究关注的是术前给予PENG阻滞对首次接受THA患者的作用。结果和以往的研究不同，术前行PENG阻滞，除了在PACU中VAS评分更低，并未显示出更多的优势。当然研究也肯定了其对运动功能的保留。但本研究有其局限性。手术结束时外科医生给予的关节内注射局麻药与PENG阻滞有相似的作用原理，掩盖了PENG阻滞的优势。而单次注射，有限的作用时间也在术后的镇痛中显示不出优势，这也为后续的临床研究提供了思路。如何才能使PENG的优点发挥到最大，还有很多工作要做。

编译：黄兴帅、王娜

点评：袁红斌

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）  

原文链接：  Zheng J, Pan D, Zheng B, Ruan X. Preoperative pericapsular nerve group (PENG) block for total hip arthroplasty: a randomized, placebo-controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2022 Mar;47(3):155-160. doi: 10.1136/rapm-2021-103228. Epub 2021 Dec 6. PMID: 34873023.

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