王晓斌教授：严重创伤病人麻醉前病情评估思考

严重创伤病人麻醉前病情评估思考

西南医科大学附属医院

王晓斌 教授

严重创伤(Severe Trauma)是年龄<45岁人群的首要死亡原因，是目前位居第四位的死亡原因。严重创伤使人类的预期寿命缩短，致残率增加，造成严重的社会经济问题。严重创伤患者的病情特点：紧急、严重、复杂。

创伤病人的处理程序：按照SME流程

1.挽救生命（S）

a.判断危及病人生命的损伤

b.正确的复苏措施

2.维持病人的生命体征（M）

a.详细的体格检查

b.持续的复苏

3.进一步评估和处理（E）

a.实验室检查

b.咨询

创伤病人的病情评估：RPS流程（一快两查）--时间就是生命！

• 快速复习病史 （Rapid overview）--聚焦差异化：快速识别稳定、不稳定以及致命的病情

• 初步检查（Primary survey）--聚焦重点：气道、呼吸、循环、神经功能等

• 进一步检查（Secondary survey ）--聚焦全面：细节性、系统性评估

创伤患者处理时，首先给予面罩、高流量给氧及生命体征监测，呼叫外科止血或压迫创口，经麻醉医师术前评估后，准备麻醉药品、抢救药品、麻醉机、可视喉镜、吸引器、除颤仪、自体血回收机、快速加湿加压输液装置等。对患者进行初步检查（Primary survey)应遵循A-B-C-D-E-F的原则和顺序，A气道管理，B呼吸管理，C循环管理，D中枢评估，E暴露与环境，F液体治疗。

一.Airway（气道管理）

（1）按照LEMON 法则 （LEMON LAW）

• LEMON – LOOK：观察的内容包括是否肥胖；小颌症；高腭穹；大胡子；假牙，或缺齿；门齿过长；巨舌症；脖子粗短；颈部外伤，包括放疗等

• LEMON - Evaluate （3-3-2法则）：即甲颏间距>3指；下颌骨长度>3指；门齿间距>2指。

• LEMON - Mallampati score（马氏评分）

• Ⅰ级：可看到软腭、咽腭弓、悬雍垂，插管无困难

• Ⅱ级: 可看到软腭、咽腭弓、部分悬雍垂，插管无困难

• Ⅲ级: 可看到软腭、悬雍垂根部，插管中度困难

• Ⅳ级: 只能看到硬腭，插管重度困难

• LEMON – Obstruction

是否存在可能阻塞起到的因素：如面、下颔或颈部创伤；鼻咽、鼻窦、口腔或上呼吸道出血；颅脑损伤、中毒或镇痛药导致意识障碍；胃内容物或异物误吸等。

• LEMON - Neck Mobility (颈部活动情况)

是否存在外伤、类风湿性关节炎、退行性关节炎、手术史等。

（2）气道管理还应关注以下问题

①反流误吸的高危人群：肠梗阻；妊娠>20周，包括产后24小时内产妇；膈肌裂孔疝；胃食管反流；近期使用阿片类药物，存在恶心呕吐并发症等。针对此类人群，推荐常规使用H2受体阻滞药或质子泵抑制药及抗酸药，雷尼替丁50mg或奥美拉唑30mg（术前6h和诱导前30min）；诱导前口服30ml枸橼酸钠。

②反流误吸风险增加的病人：病态肥胖(BMI>35)；糖尿病病人；术前使用阿片类药物但未发生恶心呕吐的病人；意识障碍；气道损伤；上消化道出血及鼻咽部出血等。

③注意与气道相关问题：气道梗阻；饱胃；颅脑损伤，眼球穿通伤和邻近大血管损伤；颈椎损伤或（和）颈髓损伤；直接气道损伤（上颌面部损伤、颈部及胸部气道损伤）。

二.Breathing （呼吸管理）

（1）look-1isten-feel

• Look（看）

观察是否存在紫绀；检查口腔内出血、肿胀和口咽部的异常并清理口腔；观察呼吸频率；辅助呼吸肌参与呼吸（三凹症）；反常呼吸（多发肋骨骨折）；头、面、颈、胸部解剖结构是否完整；胸廓活动是否对称等。

• Listen (听)

聆听是否存在异常的说话或呼吸声音，如打鼾、咽部咕噜声、吸气相喘鸣、呼气相喘鸣、声音嘶哑、哮鸣音、肺部听诊呼吸音等，正常的语流和语速、无断续常提示此刻呼吸功能正常。

• Feel（感觉）

可疑喉、气管损伤病人有无颈部皮下气肿；气管是否居中；清理口腔时咽反射是否存在等。

（2）需紧急处理的呼吸问题，如张力性气胸；连枷胸(多根、多处肋骨骨折，胸壁软化)；开放性气胸；大量血气胸等。

（3）其它应该及时处理的胸部问题，如肺挫伤；膈肌损伤；肺不张；反流；误吸等。

（4）通气不足，如颅脑损伤、休克、中毒、低体温或过度镇静导致呼吸驱动力下降；气管、支气管损伤；气胸或血胸；胸壁创伤；肺挫伤；颈髓损伤；烟尘、有毒气体吸入导致气道痉挛。

三．Circulation（循环管理）

FAST（创伤重点超声评估）：Focused Assessment with Sonography for Trauma)：肝周、脾周、心包及骨盆。

休克的症状和体征包括：

• 皮肤苍白和湿冷

• 出汗

• 兴奋或迟钝

• 低血压

• 心动过速

• 毛细血管充盈时间延长

• 尿量减少

• 脉压降低

四．Disability（中枢评估）

神经功能的评价原则---AVPU：Awake，response to Verbal stimuli，Response only to Painful stimuli，Unresponsive to all stimuli。

Glasgow Coma Scale Score（格拉斯哥昏迷评分）：根据患者睁眼、运动及语言的反应，判断患者意识状态。其中13~14分轻度昏迷，9~12分中度昏迷，3~8分重度昏迷。意识水平改变，提示我们重新评价氧合和循环功能。

五.Exposure & Environment （暴露和环境）

（1）对患者进行从头到脚的检查，包括头（颅内出血）、胸（气胸，连枷胸，心脏挫伤，心包填塞等）、腹（肝、脾、肾脏等实质性脏器破裂等）、骨科（巨大后腹膜血肿，骨盆骨折，脂肪栓塞等）。

（2）环境温度的控制

六．创伤评估方法

（1）ASA分级

（2）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS）

（3）创伤评分（TS）

（4）创伤严重程度评分（CRAMS）

（5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估

   专家简介    

王晓斌 教授

二级教授，博士生导师，西南医科大学附属医院麻醉科主任，中华医学会麻醉学专业委员会委员，中华医学会麻醉学专业委员会基层麻醉学组副组长，中国心胸血管麻醉学会疼痛学分会副主任委员，中国高等教育麻醉学教育学组常务理事，四川省医学会麻醉学专委会候任主任委员，泸州市麻醉专委会主任委员，《中华麻醉学杂志》、《国际麻醉与复苏杂志》、《麻醉安全与质控》等杂志审稿专家和编委。四川省学术技术带头人，四川省天府名医。先后主持国家及省部级科研项目多项，以第一作者或通讯作者在国内外专业期刊发表学术论文60余篇，其中SCI期刊论文30余篇，获省科技进步奖2项（二、三等奖各1项），市科技进步二等奖1项。