脑血运重建术的围手术期麻醉管理

雷田田 张山

河北医科大学第二医院麻醉科，石家庄 050000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(1):72-76.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20201026‑00462

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【综述】

缺血性脑血管病危害着人类健康，早期行脑血运重建术可增加脑血流量并稳定侧支循环，改善患者远期预后 。围手术期施行安全、有效的麻醉管理尤为重要，可为脑血运重建术患者提供平稳的血流动力学，保证大脑灌注，优化脑氧供需平衡，进而提高患者远期生存质量。因此，本文就脑血运重建术的围手术期麻醉管理进行综述，探讨有效的方案，为临床管理提供参考。

1 麻醉管理     

脑血运重建术应采用安全麻醉的原则，围手术期应维持患者正常的血压、氧合、体温、血容量。麻醉管理的重点在于维持稳定的脑血流量和正常的颅内压，从而优化脑氧供需平衡。

1.1　麻醉前评估

详细的麻醉前评估至关重要，应当充分了解患者存在的风险因素、术中管理策略以及术后可能出现的并发症。

对烟雾病和脑血管闭塞性疾病患者需要充分评估脑缺血的风险、先前存在的神经功能障碍以及自身血管的危险因素（如高血压、冠心病、糖尿病等）。对复杂动脉瘤以及颅内肿瘤患者需要充分进行病变的复杂性、蛛网膜下腔出血病史以及并发动脉瘤破裂危险性的评估。脑血运重建术期间可使用丙泊酚、巴比妥类药物等进行脑保护 ，维持正常的血压、血糖及血碳酸水平。也应预想到术后血流动力学的波动，确保充分的移植物灌注，避免过度灌注，及时恢复抗血小板或抗凝治疗，注意术后止痛、止吐等。

脑血运重建术患者术前常规服用缓解病情的药物，并于手术前合适时机停药。抗癫痫药物和钙通道阻滞剂应持续应用至手术当天，避免因停药而发生血压的剧烈波动。有观点主张持续使用低剂量阿司匹林直至手术当日；而另外一种观点主张手术前7~10 d停止使用阿司匹林，换用低分子量肝素，但两者均认为术后应立即恢复使用阿司匹林 。吴勇等 研究显示，缺血型烟雾病患者血运重建术后服用阿司匹林可降低脑缺血事件的发生率，改善患者预后，并且不增加颅内出血的风险。对于需要在手术和血管造影前进行可逆性抗凝治疗的神经系统不稳定患者，可以使用低分子量肝素（0.5 mg/kg，皮下注射，每天两次） 。Smith和Scott 建议患者可在手术前一晚进行静脉补液，以避免因脱水导致的脑血流量降低。存在急性脑梗死的患者应推迟4~6周再行择期手术，以等待梗死区域及周边的缺血区域恢复自动调节功能。

1.2　麻醉诱导与维持

麻醉诱导可以通过吸入麻醉或静脉麻醉来实现。儿童患者常因哭泣导致过度通气，继而产生低碳酸血症，可伴有脑血管收缩，脑血流量下降，出现脑缺血，因此，可选用七氟醚进行吸入麻醉诱导。成年患者常选用静脉诱导，丙泊酚和依托咪酯可降低颅内压、脑血流量和脑代谢率，具有脑保护功能；因氯胺酮具有升高颅内压的作用，应避免在脑血运重建术中使用。肌松药的选择要以避免组胺释放、减少血流动力学波动为标准。此外，静脉注射利多卡因有助于减轻喉镜刺激和气管插管应激。总之，麻醉诱导的关键在于控制适当的麻醉深度，最大限度地减少喉镜置入、气管插管等应激性操作，从而避免脑氧耗量的增加以及脑灌注压的降低。

麻醉维持包括静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉。吸入性麻醉药可以引起脑血管舒张，增加脑血流量，降低脑氧耗。研究表明，相对于丙泊酚⁃瑞芬太尼，地氟醚⁃瑞芬太尼能够更好地维持烟雾病患者脑血运重建术的脑氧供需平衡 ；地氟醚复合丙泊酚麻醉可以维持脑血运重建术患者良好的脑氧供需平衡状态，维持术中血糖及乳酸水平稳定 。Williams等 研究表示，瑞芬太尼应用于脑血运重建术患者可以维持血流动力学稳定，大脑出血或缺血的风险较小。

脑血运重建术的关键是颞浅动脉达到理想的舒缩状态，即血管桥供给尽可能多的血流量。外界刺激易导致血管痉挛性收缩，研究表明，尼莫地平对颅内血管的作用具有高选择性，可保护脑神经元，提高大脑对缺氧的耐受力；推荐应用在脑血运重建术中 。

1.3　术中监测

患者术中行所有常规监测，有创动脉血压监测应持续至术后。其他监测包括BIS、局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation, rSO2）、颈内静脉球部血氧饱和度（jugular venous bulb oxygen saturation, SjvO2）等。BIS主要反映局部大脑皮质的电活动以及麻醉状态下的镇静情况；rSO2主要反映大脑局部的血氧饱和度，有研究表示，其可能受到头皮血流变化的影响，不能测量包括大脑深部结构在内的整个大脑的氧合变化 ；SjvO2主要反映大脑半球系统的氧供和氧需。Ångerman等 提倡使用rSO2作为术中脑氧供需平衡的重要监测，rSO2与SjvO2之间存在显著的正相关关系，并提出围手术期rSO2与SjvO2联合应用能更加及时、准确地反映脑氧供需平衡的情况，为麻醉管理提供有力依据。

1.4　通气管理

二氧化碳是脑血管张力的有效调节剂，PaCO2水平影响脑血流量，过高或过低易产生神经系统并发症。脑血运重建术患者的脑部血管存在特殊的病理生理学改变，在高碳酸血症期间，可发生“窃血”效应，使缺血血管处于失血的恶性循环；过度通气期间，PaCO2降至29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，患者局部脑血流量减少，进一步加重了缺血的发生。因此，行脑血运重建术的患者应维持正常的血碳酸浓度。

1.5　血流动力学控制

在脑血运重建术中，要考虑疾病本身及血管暂时阻断期间的病理生理学变化，血压波动范围通常维持在患者基线血压±（10%~20%）的水平，以免造成低血压引起脑血流量和灌注压的降低，导致术中脑缺血发作 。术前使用降压药、脱水剂，术中补液不足、失血以及麻醉药的影响，术中多处或长时间的血管阻断、移植物血栓形成、血管痉挛等均可导致围手术期低血压。发生低血压应及时使用血管活性药物（如去氧肾上腺素或麻黄碱）。此外，在血运重建成功后的吻合部位，在保证灌注的同时也应当避免高血压导致的出血。

1.6　容量管理

准确评估患者的容量状态是麻醉医师保证血流动力学稳定和充分组织氧合的基本保障。近年来，基于每搏量变异度的目标导向液体治疗能准确预测神经外科患者术中的容量反应性，可提供平稳的血流动力学，改善大脑灌注 。研究表示，目标导向液体治疗应用在颅内肿瘤切除术中，能够维持患者有效循环血容量，维持脑氧供需平衡，改善预后 。然而，脑血运重建术中应用目标导向液体治疗的具体研究报道较少，其有效性仍需进一步研究。

1.7　Hct

贫血或围手术期失血导致的Hct降低会增加患者脑缺血的风险。严重的患者应在术前纠正贫血，改善氧气输送。术中也应定期监测Hct，若出血量较大，需及时输血治疗，但红细胞过多导致血液黏滞度增高，也是烟雾病患者发生卒中的危险因素 。所以维持患者Hct在30%以上的同时可适当进行血液稀释。

1.8　体 温

低温有可能会引起血管痉挛；高温会增加脑代谢率和氧耗，并可能引发脑缺血。因此，在脑血运重建术围手术期应当通过使用加温毯、恒温输液器、37 ℃冲洗液等方式将患者体温维持于正常水平 。

1.9　尿 量

尿量通常反映麻醉时患者的容量状态。脑血运重建术患者术前常规禁食、禁饮，麻醉前机体常处于容量欠缺状态，麻醉后血管床开放，血容量相对不足，严重者可引起肾灌注不足，导致少尿。一项研究显示，在脑血运重建术中，相比于高尿量组，低尿量组的患者缺血性并发症的发生率明显增高。术中少尿已被确定为与烟雾病患者并发症相关的潜在危险因素 。因此，尿量应保持在较高的范围内，以避免并发症。

2 术后管理      

在术后管理中，应严格进行血流动力学控制以及疼痛控制。高灌注患者需要更严格的血压控制，低灌注患者则很可能需要增加血压及血流。术后行严密监测、疼痛管理，制定最佳的围手术期处理方案，对于避免术后并发症非常必要 。

2.1　术后监测

术后应密切监测患者生命体征。脑血运重建术后，良好的血液动力学控制对于预防出血性并发症和移植物血栓形成至关重要 。有学者建议，术后1周血压正常的患者应维持SBP<120 mmHg，高血压患者维持SBP<140 mmHg，如果术中观察到皮下血管过多，应持续1周保持SBP<120 mmHg 。先前研究表示，术中和术后高碳酸血症可能与围手术期短暂性脑缺血发作和短暂性神经功能缺损的发生率增加有关。因此，应当通过适当的氧疗和输血以优化供氧和携氧能力，并积极控制术中和术后的PaCO2水平。

2.2　疼痛管理

疼痛与神经内分泌反应有关，可导致患者的脑代谢增加。术后疼痛可能导致焦虑⁃过度通气⁃低碳酸血症的恶性循环，从而降低大脑灌注，应给予适当的镇痛以减少应激。临床上我们可以选择神经阻滞、药物靶控输注或多种方法结合，通过非甾体镇痛药、阿片类药物、右美托咪定和局麻药来进行术后疼痛管理。但右美托咪定具有降低脑血流量、降低脑氧代谢率的特点，对于依赖脑血流量的卒中或血管痉挛患者，其作用可能有害；而对于发生血管源性脑水肿的患者，其作用可能有益 。阿片类药物由于呼吸抑制可产生高碳酸血症，会造成烟雾病患者颅内“窃血”现象的发生，影响术后恢复。有研究指出 ，与舒芬太尼相比，在同等术后镇痛强度下，羟考酮可降低烟雾病脑血运重建术患者麻醉苏醒期不良反应的发生率，提高患者的恢复质量。

3 并发症的预防      

脑血运重建术患者的围手术期并发症受手术进程、手术类型、围手术期麻醉管理、疾病的严重程度等因素影响。常见并发症包括：脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome, CHS）、缺血性并发症、癫痫、围手术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorders, PND）等。

3.1　CHS

有学者推测，由于脑自动调节功能受损、缺血/再灌注损伤、自由基产生、吻合血管直径不匹配等原因，在先前低灌注的脑血管床施行脑血运重建术后可能出现CHS，导致潜在的神经功能恶化和永久性神经功能缺损 。近年来有研究指出，术前通过过度通气减轻脑血管对低碳酸血症的血管收缩反应，与烟雾病脑血运重建术后大脑高灌注综合征的发生有关 。

CHS常见表现为短暂性神经功能障碍及颅内出血。有研究指出，严格控制血压可防止CHS的发生，必要时对高血压患者间断或持续静脉注射乌拉地尔，将SBP维持在110~130 mmHg，常规应用影像学检查技术可以减少CHS的发生 。此外，术后辅以相关药物可以预防CHS的发生或者缩短其症状持续时间。Fujimura等 提出，米诺环素具有抗氧化、抗凋亡的作用，可用于行脑血运重建术的患者，从而减轻缺血/再灌注损伤。Seo等 指出，α2肾上腺素受体激动剂右美托咪定可以通过减少脑血流量减轻缺血/再灌注损伤，进而减少CHS的持续时间。

3.2　缺血性并发症

患者术后缺血性并发症与血流动力学不稳定密切相关。脑血管暂时阻断期间，脑缺血是潜在的围手术期风险。研究表明，术前CT显示低密度区的存在、术中少尿、高碳酸血症、低血压、脑内“窃血”现象和Hct不足等因素，均与麻醉和围手术期脑缺血的风险增加有关 。对于存在缺血性并发症的患者可以给予补液、改善微循环、抗血小板聚集、清除自由基等治疗，多数患者症状可明显缓解或消失；若出现大面积梗死，则可能存在致命风险 。

3.3　癫 痫

神经外科手术后癫痫发作的原因包括既往癫痫病史和术区脑水肿、脑出血、脑积水等。由于烟雾病自身的特点，患者行脑血运重建术后癫痫发作的原因也更加复杂。Jin等 研究发现，早发性癫痫的发生与脑血运重建术后不稳定的血流动力学有关，迟发性癫痫的发生与颞浅动脉⁃大脑中动脉吻合时选择大脑中动脉额支作为受体血管有关（额支比其他受体血管更接近运动皮质，更易诱发癫痫）。合理应用抗癫痫药物可以有效控制绝大部分癫痫，术后常规给予丙戊酸钠持续2~3周，若无癫痫发生即可停药，如仍有癫痫发生，则继续服用丙戊酸钠3~4周。目前仍然需要更多的研究以确定术后常规抗癫痫治疗对于行脑血运重建术患者的必要性。

3.4　PND

PND是一种神经精神行为综合征，主要表现为意识水平改变、注意力不集中和睡眠觉醒周期紊乱。脑血运重建过程中，脑血流动力学的改变导致脑氧供需失衡，进而导致PND 。研究表示，每搏量变异度指导的目标导向液体治疗能够稳定血流动力学，保证脑灌注，改善脑氧供需平衡，减少脑血运重建术后患者PND的发生 。

4 总 结      

对于行脑血运重建术的患者，围手术期行安全、有效的麻醉管理有助于维持血流动力学的稳定、保证脑灌注、优化大脑氧供、降低脑代谢率、减少并发症的发生。目前的研究成果有限，仍然需要更多的前瞻性研究来确定麻醉技术、方式以及药物对预后的影响，从而改善患者的远期生活质量。

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