非神经源性女性 LUTS疾病管理（EAU指南）（3）

4.6.夜尿症

ICS在2002年将夜尿症定义为"关于个人必须在夜间醒来一次或多次才能排尿的抱怨"，并在2019年的更新文件中量化为"一个人在主要睡眠期间排尿的次数，从他们入睡到打算从那段时间上升" [595].EAU尿失禁指南小组对本主题领域的文献进行了系统综述，涵盖截至2017年（含2017年）的出版物[596]。2020年还进行了范围界定检索，涵盖了最近的出版物。

4.6.1.流行病学、病因学、病理生理学

夜尿症的患病率因年龄而异，约4-18%的20-40岁女性每晚发作2次或更多次，而70岁及以上女性的这一比例为28-62%[597]。一项纳入1，000名社区居住老年人的研究中，女性夜尿与年龄较大、非裔美国人、UI病史、下肢肿胀和高血压有关[598]。一份纳入5，000多名30-79岁成年人的报告发现约28%患有夜尿症，并发现与BMI增加、心脏病、2型糖尿病和利尿剂使用有其他相关性[599]。最近的一项系统评价和荟萃分析得出结论，夜尿可能与死亡风险增加约1.3倍有关[600]。

夜尿症的病因是多因素的，可包括泌尿系统和非泌尿系统原因。可能显示夜尿症作为重要症状的泌尿系统疾病包括OAB综合征，BOO，DU和功能失调的排尿。非泌尿系统病因包括24小时多尿（包括夜间多尿）、充血性心力衰竭、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、外周血管疾病、睡眠障碍、夜间进食、依赖性水肿和过量摄入液体[601]。鉴于这种症状的病因各不相同，有一系列可能的病理生理机制。这些包括：（1）24小时多尿（例如糖尿病，原发性烦渴和尿崩症）;（2）夜间多尿（如行为性、外周水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿、激素异常和心功能不全）;（3）膀胱容量下降（如OAB综合征/DO，盆底功能障碍，BOO，药物，LUT结石或肿瘤和神经性膀胱功能障碍）;（4）原发性或继发性睡眠障碍[602]。

4.6.2.分类

夜尿症的分类取决于膀胱日记分析，几个参数已被定义为重要的[603]：

• 夜间尿量 - 夜间排尿总量（包括 1圣早晨排尿，但不包括睡眠前的最后一次排尿）;

• 最大无效体积 - 24小时内最大的单次无效体积;

• 夜尿指数 - 夜间尿量除以最大排尿量;

• 夜间多尿指数 - 夜间尿量除以24小时尿量;

• 夜间尿液产生 - 夜间尿量除以睡眠时间（以小时为单位）。

对这些参数的分析将允许根据可能导致夜尿的生理异常对夜尿症进行临床分类：

• 24小时多尿;

• 夜间多尿;

• 膀胱容量减少;

• 睡眠障碍。

4.6.3.诊断评估

夜尿症的评估应包括全面的病史和体格检查，并特别参考睡眠障碍、液体平衡、相关LUTS、心血管和内分泌合并症、肾脏疾病、当前用药史和既往泌尿病史[603]。存在几种夜尿症特异性症状评分，例如ICI问卷 - 夜尿症，夜尿症生活质量问卷（N-QoL）和夜尿症影响日记，其中一些是在男性中开发的。还有一个进一步的筛查工具，旨在确定夜尿症的原因;靶向个体的夜尿症病因以指导结局（TANGO）评估工具[604-606]。

膀胱日记是任何主诉夜尿症患者的重要初步检查，进一步的补充检查以发现的任何异常为指导。膀胱日记分析可以计算第4.6.2节中详述的参数。夜间膀胱容量低或总膀胱容量将因夜间或夜间和白天排尿量减少而突出。这可能提示潜在的泌尿系统疾病，如OAB综合征、BOO或DU.全多尿被定义为24小时尿量超过40 mL/kg[607]，可能存在于糖尿病或尿崩症等疾病中。夜间多尿的定义取决于年龄，该诊断的阈值范围为睡眠时间内产生的 24 小时尿量的 20%（年轻人）至 33%（65 岁以上）。在昼夜节律丧失、心血管疾病、睡眠呼吸暂停或睡眠障碍的患者中也可观察到这一点[603]。一项在欧洲和美国中心开展的大型研究纳入了近2，000名患者，在89%接受LUT异常治疗的患者（如OAB综合征或良性前列腺肿大）中，夜间多尿是夜尿的一个促成原因[608]。

作为3次或更多日间膀胱日记的替代方法，已在男性中研究了仅夜间日记[609]。总体而言，与大多数参数的标准膀胱日记相比，结果显示夜间膀胱日记的敏感性和特异性可接受。仅夜间日记显然无法诊断24小时多尿，并且尚未被验证可用于女性。

4.6.3.1.夜尿症诊断的证据和建议摘要

4.6.4.疾病管理

在评估涉及夜尿症治疗策略的试验结果时，检查临床意义至关重要，因为夜尿症发作的减少可以达到统计学意义。

4.6.4.1.保守管理

自我管理的个别组成部分没有得到严格评价，大多数建议传统上来自协商一致方法。以下列出的干预措施可能有助于夜尿症，但对于大多数人来说，无法量化其影响：

• 在特定时间减少液体摄入量;

• 避免/适度摄入咖啡因或酒精;

• 分心技巧;

• 膀胱再训练;

• 普菲姆特;

• 审查药物;

• 治疗便秘。

保守治疗夜尿症的现有数据显示出显著的异质性。在EAU系统评价[596]中，3项研究[610-612]对PFMT保守治疗有利，另一项研究未能证实获益[613]。

最高水平的证据来自一项针对131例患者的研究（作为前瞻性随机对照试验的二级分析，该研究以紧急为主的UI为主要纳入标准），发现PFM收缩训练（包括4次生物反馈辅助PFMT）使夜尿减少，中位数为每晚0.50次，并且比抗胆碱能药物治疗或安慰剂更有效[610]].与这种治疗相关的证据质量适中。

一项较小的随机对照试验纳入了50名有"尿部不适"的女性，与未接受治疗的对照组相比，随机分配为膀胱训练和PFMT，结果显示患者夜尿主诉显著降低[611]。另一项仅纳入24名女性的随机对照试验仅将PFMT与经皮神经电刺激治疗（TENS）加PFMT进行比较[612]。虽然作者没有发现两组之间的显着差异，但两组治疗前后夜尿发作的变化均具有统计学意义。这项研究因作者自己的承认而不足。这两项试验的证据质量水平较低。

一项前瞻性随机对照试验的二级分析显示，对210例UUI女性进行了评估，评估了单独用于药物治疗（托特罗定ER 4mg）与药物治疗加PFMT组之间夜尿和夜间尿失禁发作次数与基线相比的变化[613]。两组之间没有发现显着差异，并且两个治疗组的夜尿症发作的实际差异很小。该试验证据的质量水平很低。

最近的一项随机对照试验探索了个体和团体PFMT，其中有每晚两次或两次以上夜尿发作的患者数量的特定次要结局[328]。作者报告了类似的减少，超过30%的患者在基线时有两次或两次以上的夜尿症发作，在PFMT后一年内不再出现这种水平的症状。

一项小型单中心随机对照试验（CMT）纳入了功能性磁刺激（FMS）与未治疗的比较，39名女性报告，与对照组相比，治疗组的夜尿（连排尿频率和使用垫子）显著降低[614]。

在主诉夜尿症的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，一项包含男性和女性患者的系统评价和meta分析显示，持续气道正压通气治疗是有效的[615]。这种治疗与每晚夜尿症平均减少两次以上有关。

4.6.4.1.1.夜尿症保守治疗的证据和建议摘要

4.6.4.2.药理学管理

4.6.4.2.1.去氨加压素

去氨加压素是激素血管加压素的合成类似物，最常用于治疗夜间多尿引起的夜尿。在最近的系统评价[596]中，发现有3项专门针对女性进行的试验，但可以从混合人群的研究中提取更多额外数据。最早的证据来自1982年的一项单位交叉试验，纳入25名接受20 μg去氨加压素或安慰剂治疗的女性，结果显示6周时夜间尿量显著减少[616]。近期一项多中心多国双盲随机对照试验纳入了141名妇女，在剂量滴定期后睡前口服0.1、0.2、0.4mg去氨加压素[617]。这增加了阳性结果的可能性，因为在这个阶段，无应答者被排除在外。在3周时，夜间尿频和夜间利尿显着降低。在另一项多中心双盲RCT中，共有58名妇女被随机分为5组（12名接受安慰剂，12名接受去氨加压素10 μg，11名接受25 μg，11名接受50 μg，12名接受100 μg）4周[618]。观察到剂量 - 反应关系，女性患者对去氨加压素更敏感。据报道，夜间尿量的统计学显着变化有利于更高的去氨加压素剂量。夜间多尿指数的差异也倾向于去氨加压素优于安慰剂，并且有利于较高的去氨加压素剂量。这3项试验的证据质量水平较低。

一项包含97例患者的多中心随机对照试验显示，去氨加压素可与抗胆碱能药物安全联合使用，在OAB和夜间多尿女性患者中获益显著[619]。对比较 3 个月每日一次联合用药（去氨加压素 25 μg/托特罗定 4 mg，n = 49）或单药治疗（托特罗定 4 mg/安慰剂，n = 57）的数据进行事后分析后发现，夜间排尿量和首次夜间排尿时间显著减少，有利于联合治疗。该试验证据的确定性水平适中。

使用来自3项随机对照试验的汇总数据检查去氨加压素的不良事件特征，特别是低钠血症[620]。作者报告说，大多数人耐受去氨加压素治疗，没有临床上显着的低钠血症，但风险随着年龄的增长和基线血清钠浓度的降低而增加。他们建议，老年患者的去氨加压素治疗应包括仔细监测血清钠浓度，基线血清钠浓度低于正常范围的患者应避免使用[620]。

4.6.4.2.2.抗胆碱能药

系统评价[596]纳入了3项涉及抗胆碱能药物的随机对照试验，如奥昔布宁2.5mg/d[610]和托特罗定4mg/天[613，619]。一项前瞻性RCT纳入了131例夜尿症女性的二级分析，随访时间为8周，发现接受2.5mg速释奥昔比宁（可自我滴定且剂量递增至5mg，1天3次）的女性的夜尿发作次数少于接受安慰剂组的女性[610]。与安慰剂和单独使用奥昔布宁相比，接受奥昔布宁加行为治疗的女性夜尿发作率也显示出统计学上的显着减少。一项多中心随机对照试验纳入了305名妇女，随访8周，检查了酒石酸托特罗定4mg单独使用或联合行为训练的疗效[613]。两组平均夜尿发作和夜间失禁发作与基线相比有统计学意义差异，但两组治疗组之间没有差异。该试验证据的确定性水平适中。

一项纳入97例夜间多尿和OAB综合征女性的随机对照试验显示，两组均比较了3个月每日一次（去氨加压素25μg/托特罗定4mg，n=49）或单药治疗（托特罗定4mg/安慰剂，n=57）与基线组相比，夜间排尿的平均数显著减少[619]。该试验证据的确定性水平适中。

一项设计良好的大型比较研究对407例OAB和夜尿症女性进行了为期4周的随访[621]。一组给予托特罗定作为单药治疗，另一组给予托特罗定联合艾他唑仑（苯二氮卓类药物）治疗4周。据报道，两组夜尿症发作次数的主要结局与基线相比有显著变化。与单药治疗相比，该组合显示OAB和夜尿症女性在每晚夜尿发作次数，24小时内尿急发作，24小时UUI发作，每次排尿量的差异方面具有显着益处。该试验证据的确定性水平非常低。

4.6.4.2.3.雌激素

在最近的系统评价[596]中，仅发现一项研究雌激素治疗夜尿症疗效的单一随机对照试验[622]。该试验比较了251名随访6个月的女性的雌二醇释放阴道环和雌三醇阴道托。治疗组之间在报告夜尿症的女性数量上没有差异，尽管他们报告两个治疗组与基线相比有显着变化，超过50%的受试者在每个组中都有反应。该结局的证据质量较低。

4.6.4.2.4.利尿治疗

一项随机安慰剂对照研究显示，下午给予老年男性40mg呋塞米（睡前6小时服用），以尝试在睡前建立并完成利尿[623]。在完成研究的43名男性中，与安慰剂相比，呋塞米组的夜间频率下降了0.5%，夜间排尿量百分比下降了18%。尚未在女性患者中进行过此类研究。

4.6.4.3.手术治疗

手术治疗通常仅用于有潜在可纠正 LUT 疾病的患者。手术治疗对夜尿症症状的影响可以在本指南的相关特定病症部分中找到。

4.6.4.4.夜尿症药理学管理的证据和建议摘要

4.6.5.后续工作

夜尿症患者的随访将取决于该症状的潜在病因和给予的治疗。

4.7.盆腔器官脱垂和 LUTS

4.7.1.流行病学、病因学、病理生理学

盆腔器官脱垂是成年女性的常见疾病。当使用令人烦恼的症状来表征疾病时，POP的患病率范围为3-6%，当使用纯粹的解剖学定义时，POP的患病率高达50%[624]。

POP手术的终生风险估计为12.6%[625]。产后、阴道分娩、衰老和肥胖是最常见的危险因素[626]。

虽然POP的病因尚不完全清楚，但肛提肌群的出生创伤被认为是其发展的核心。在正常生理学中，完整的肛提肌复合体功能性地关闭了阴道周围的生殖器裂隙，限制了腹腔内和阴道内区域之间的压力梯度。在身体活动期间，这可以减少对盆腔内筋膜及其冷凝（例如韧带）的压力，这对于将膀胱，子宫和直肠固定到周围环境至关重要。目前的病因学概念包括由于出生创伤引起的提肌间裂扩大，这将在阴道中形成低压区域，从而在身体活动期间增加韧带，筋膜元件和PFMs的压力。当肌肉和结缔组织的支持功能失效时，可能会发生POP[627]。这个概念也解释了出生创伤和POP发生之间的时间流逝。

盆腔器官脱垂和 LUTS 通常同时发生在女性身上。尽管单独使用持久性有机污染物和透明质炎病毒在女性中已经存在，但流行性肺热性肺脏感染女性的LUTS患病率超过了无流行症状女性的卢特综合征[624]。观察结果显示，持久性有机污染物治疗后LUTS症状可能改善或恶化，这也表明这两种实体之间存在关联[624]。临床表现包括重度POP病例中BOO症状的发生，以及SUI症状随POP进展而消失（相反，在POP治疗后发生SUI）[628]。

4.7.2.分类

自1996年以来，POP已根据盆腔器官脱垂定量（POP-Q）系统进行分类[629]。有关如何执行POP-Q测量和要测量的9个标准点的详细信息，如图2和图3所示，我们参考原始出版物[629，630]。

阴道分为前部（膀胱）、后部（直肠）和顶端（子宫颈或阴道穹顶）隔室。在对9个POP-Q点的位置进行评分后，每个隔室的脱垂从0期到4期按数字分级，第0阶段为无脱垂，第4阶段为子宫/阴道穹顶完全外翻。POP分期的一个重要里程碑是处女膜残余物。任何最大下降仍高于处女膜 1 cm（例如在阴道内）的 POP 均被视为 1 期 POP。处女膜上方 1 厘米至以下 1 厘米之间的最大下降量为 2 期 POP。任何超过处女膜下方1厘米的下降都是3期POP。

下图显示了POP-Q分期与在关于POP-Q分期的国际共识作为新标准引入之前使用的Baden Walker系统（以及其他系统）的比较。

图2：脱垂分类系统*

*图经出版商许可转载，由Theofratus JP等人复制[630]。

图3：盆腔器官脱垂定量分期*

*图经出版商许可转载，来自Bump RC等人[629]。女性盆腔器官脱垂和盆底功能障碍术语的标准化。

4.7.3.诊断评估

盆腔器官脱垂是一种临床诊断，根据 POP-Q 系统进行分期。一般来说，处女膜上方的POP最多只能产生轻度症状[631]。如果临床症状与 POP-Q 分期之间存在差异，建议考虑以站立姿势而不是仰卧位进行 POP-Q 测量，或在当天晚些时候重新评估。磁共振成像评估显示仰卧位和站立位在POP分期方面存在显著差异[632]。如果伴有 LUTS 或肠功能障碍等伴随症状，则主要需要进行其他 POP 诊断检查。对于POP患者的日常诊断性检查，不建议使用影像学检查[67]。尿动力学在SUI诊断工作中的作用已在本指南的SUI部分进行了讨论。

在尿动力学评估期间使用技术降低 POP 以诊断隐匿性 SUI 是常见的做法。此信息可用于决定是否应在POP手术时提供额外的抗UI手术，或就POP治疗的可能后遗症向患者提供咨询。

在体格检查或尿动力学评估期间可以使用几种减少持久性有机污染物的方法。在一项多中心观察性研究中，比较了5种不同的咳嗽/应激试验在POP女性中检测SUI的能力[633]。在五项测试中至少有一项发生在60/205（29.2%）没有SUI症状的女性中，压力性尿失禁。从单次测试性能来看，在没有SUI症状的女性中，隐匿性SUI的检出率从没有减少的情况下的4.4%增加到子宫托减少的情况下的22%。

一项大型随机试验纳入了无SUI症状的POP女性，她们被随机分配为骶游阴道固定术，联合或不联合Burch阴道暂停术[634]。322名2-4期脱垂的应激大陆女性接受了标准化的尿动力学测试，该协议包括五种脱垂减少方法。术前，313名女性中有12名（3.7%）表现出尿动力学SUI，但脱垂减少。术前检测尿动力学SUI，300 mL脱垂减少，通过子宫托，6%（5/88）;手动， 16% （19 of 122）;镊子， 21% （21 of 98）;拭子， 20% （32 of 158）;和窥器，30%（118个中的35个）。另一项大型试验纳入了无SUI症状的POP女性，这些女性被随机分配到阴道POP手术中，联合或不联合（假切口）MUS[635]。手术前，33.5%（111/331）的女性在脱垂减少咳嗽负荷试验中表现出SUI。一项观察性研究纳入了172例无SUI的POP女性，19%的女性在基本办公室评估时被诊断为隐匿性SUI（镊子拭子拭子减少脱垂），29%在尿动力学评估中被诊断为隐匿性SUI[636]。

总之，在高达 30% 的病例中，在 POP 减少后，在 POP 患者中没有 SUI 症状的女性中，可以证明 SUI。关于最佳还原技术没有达成共识。

尽管在 SUI 症状阴性女性中，POP 减少后隐匿性 SUI 的检出率增加，但其临床价值尚有争议。

一项试验显示，无论同时进行阴道悬吊，术前应激区女性在尿动力学测试期间评估脱垂减少，以确定她们是否更有可能报告术后SUI（对照组58% vs 38% [p = 0.04]，Burch 32% vs 21% [p = 0.19]）[634]]在另一项试验中，在POP减少后的咳嗽负荷试验中，SUI女性在3个月时报告，吊带组为29.6%，而假手术组为71.9%（调整后OR：0.13）[635]。与阴性测试相比，手术前脱垂减少压力测试阳性的女性在3个月时从吊带中获得更多益处，但在12个月时则不然。

在一项大型观察性研究中，女性即使术前减少POP后接受了SUI手术，也没有接受额外的抗UI手术。在这种情况下，9%（16/172）的女性在术后出现SUI，6名女性（4%）接受了从头SUI手术[636]。术前 SUI 患者患术后 SUI 的风险更大：28% vs 5%（诊断性 OR：7）。仅根据尿动力学评估，预测还有一名女性患有术后 SUI，但所有 6 名接受从头 SUI 治疗的女性在基本办公室评估期间均显示 SUI。

在根据2项试验的结果开发用于预测POP手术女性从头SUI风险的模型中，共测试了12个术前预测因子[637]。该模型包括术前脱垂减少试验中SUI的阳性发现，但作为单个项目未能具有显着的预测价值。此外，术前POP阶段与从头SUI的风险无关。

4.7.3.1.在持久性有机污染物女性中检测 SUI 的证据和建议摘要

4.7.3.2.POP和LUTS女性的尿动力学（无压力性尿失禁）。

尿动力学在出现 POP 和并发 LUTS（SUI）的女性中的作用不太清楚。盆腔器官脱垂是一种复杂的疾病，不仅包括阴道的不同隔室，而且在严重程度方面也表现在不同的阶段。通过尿动力学评估的有关逼尿肌活动的信息可能提供有关术后发生 DO 风险的信息，但也提供有关 DU 引起的尿潴留风险的信息。一项观察性研究评估了POP-Q 3期或更高阶段POP手术后DO的预测因素，1，503名女性，作者得出结论，术前最大尿道闭合压力为≥60 cm H2O，Qmax为<15 mL/sec，最大逼尿肌排尿压力（Dmax）≥20 cm H2O，PVR体积为≥200 mL是术后DO的独立危险因素[638].一项小型观察性研究（n = 49）评估了POP手术后术前贫铀（最大流量下的逼尿肌压力≤10 cm H2O，Qmax为≤12 mL / s）的患者。手术客观上"治愈"了47%女性的贫铀，术后尿动力学表现正常化[639]。2019年NICE指南未包括将尿动力学作为POP诊断性病情检查的一部分的建议，但与有症状的SUI合并除外[67]。

4.7.4.疾病管理

盆腔器官脱垂症状可以通过PFMT，阴道托使用，手术或这些治疗的组合来治疗。本指南的范围是关注女性的LUTS，因此仅提供关于泌尿系统症状治疗效果的数据。

4.7.4.1.盆腔器官脱垂的保守治疗

2013年NICE女性尿失禁和盆腔器官脱垂指南于2019年更新了其管理部分，包括全面证据综述[67]。关于持久性有机污染物保守治疗的总体结论是，证据质量低下。共确定了13项随机对照试验。7项研究提供了关于泌尿系统症状变化的数据[640-646]。另一项检索确定了4项RCT，涉及POP手术中增加PFMT[647-650]，以及一项通过传单比较PFMT/普拉提联合治疗与生活方式建议[651]。

5项研究[641，643-645，651]比较了PFMT与生活方式建议/传单，1项研究[642]比较了PFMT与PFMT与子宫托治疗，1项研究[646] PFMT与子宫托治疗进行了比较，5项研究比较了POP手术联合或不添加PFMT[640，647-650]。

4.7.4.1.1.盆底肌肉训练与生活方式建议

一项随机对照试验（n = 109）报告称，与仅接受生活方式建议的对照组相比，在随访6个月时，ICIQ-UI-SF评分有所改善，有利于PFMT组（与基线PFMT差异为2.40分，对照组为0.2分，p = 0.002）[641]。然而，PFMT组与基线的差异为2.4分，有利于PFMT，必须谨慎看待，因为PFMT组的平均基线得分高于对照组（7.4 vs. 5.9，p = 0.05）。同样，必须注意的是，随访6个月时的绝对ICIQ-UI-SF值在各组之间没有显着差异（PFMT 4.8对照组5.2）。

来自一项RCT的两篇出版物报告了仅生活方式建议与生活方式建议联合PFMT组的3个月、6个月和12个月结果[643，644]。UDI-6和UIQ-7问卷用于评估泌尿系统症状。在3个月的随访中，两组（生活方式组53名女性，生活方式+PFMT队列中有56名女性）报告UDI-6评分显着提高，而仅生活方式组也报告UIQ-7的显着改善。组间比较显示，6个月时UDI-6和UIQ-7评分无差异。在随访12个月时，大多数妇女寻求额外的治疗（仅生活方式组为70%，生活方式/PFMT组为48%，p = 0.05）。留在原始治疗中的患者人数太少，无法得出强有力的结论。

一项随机对照试验报告了225例POP-Q 1-3期女性的6个月和12个月随访情况，这些女性被随机分配到个体化PFMT，222例女性被随机分配到仅生活方式传单信息（对照组）[645]。评估泌尿系统症状时，有一个关于UI存在的单一问题，一个关于需要用力排尿的问题和一个关于膀胱排空不完全的问题，并辅以ICIQ-SF问卷评分。在6个月时，与PFMT组相比，对照组中报告UI，需要用力排空膀胱和排空感觉明显更多。与PFMT组相比，对照组的ICIQ-SF评分也明显较差。然而，在12个月时，各组在这些项目上没有显着差异。必须指出的是，对照组中50%的人在12个月的研究期内接受了额外的治疗。27%的人有额外的PFMT，这可能对12个月的数据有影响。

另一项随机对照试验报告了414例1-3期POP女性（207例被分配到PFMT/普拉提，207例被分配到生活方式建议）的24个月随访[651]。使用ICIQ-UI-SF评估泌尿系统症状，并询问有关UI和排空膀胱的困难。在24个月时，干预组的ICIQ-UI-SF评分显着更好（均差-0.83，p = 0.008）。然而，报告任何UI的女性比例在组别之间没有差异，每周使用的垫子数量也没有差异。

4.7.4.1.2.骨盆底肌肉训练与骨盆底肌肉训练

一项随机对照试验比较了PFMT与PFMT和子宫托治疗对有症状的POP[642]。在6个月和12个月的随访中，使用泌尿生殖系统窘迫量表-6（UDI-6）和尿影响问卷（UIQ）评估尿路症状变化。在12个月的随访中，组间比较没有差异。关于UIQ，子宫托/PFMT中的妇女比基线有显着改善，但仅PFMT组没有。子宫托/PFMT组的女性报告从头SUI的频率显着提高（48%对22%），并且先前存在的排尿困难也有所改善（62.5%对35.5%）。

4.7.4.1.3.盆底肌肉训练与仅骨托训练的比较

一项随机对照试验报告了82例有症状POP女性的24个月随访情况，这些女性被随机分配到子宫托治疗，80名女性被随机分配到PFMT治疗[652]。UDI-6被用作泌尿系统症状的结局指标。在ITT和每个方案的分析中，在随访24个月的两组之间，UDI评分没有显着差异。

4.7.4.1.4.手术与盆底肌肉训练手术的比较

一项评估者盲法 RCT 比较了术前和术后是否伴有额外 PFMT 的 POP 手术。在手术后12个月时，各组之间在UDI评分和IIQ评分变化方面均无显著差异[640]。

另一项随机对照试验报告了57名妇女（28例手术/29例PFMT手术）的6个月随访情况。UDI-6用于评估泌尿系统症状。两组的UDI-6评分均有统计学意义改善，但各组间均无统计学意义改善[648]。

另一项随机对照试验报告了一项2x2因子设计的结果，其中女性首先在两种POP手术技术之间随机分配，另外在额外的PFMT（n = 188）或不PFMT（n = 186）之间随机分配[649]。UDI用于评估长达24个月的泌尿系统症状。在手术中是否添加PFMT之间没有发现显着差异。另一项针对同一人群的研究特别报告了SUI[650].未发现额外PFMT的女性与没有PFMT的女性之间存在显著差异。

最后，2020年一项随机对照试验报告了48名女性在术前和术后随机接受PFMT监督的随访以及40名仅接受手术的女性的40天和90天随访情况[647]。UDI-6用于评估泌尿系统症状。在40天和90天时，UDI-6评分没有发现统计学上的显着差异。

关于POP倡导者管理的NICE指南考虑将监督PFMT至少16周作为症状性脱垂的初始治疗[67]。还应考虑单独使用或与PFMT结合使用。重要的是要认识到，预期的益处是典型的POP症状，如感觉或看到阴道外凸起，而不是LUTS，如报告的RCT所示。从泌尿科的角度来看，数据不支持对无症状POP进行保守治疗以治疗UI或膀胱排空问题。

4.7.4.1.5.盆腔器官脱垂和下尿路症状保守治疗的证据和指南摘要

4.7.4.2.盆腔器官脱垂手术和膀胱过度活动

只有少数研究专门针对POP手术对OAB症状的影响。一项系统评价纳入了12项研究（不包括SUI女性），评估了手术前后的OAB症状[653]。除一项研究外，所有研究都报告了OAB症状的改善。同一位作者对505名接受POP手术且不带网状物的女性进行了前瞻性分析[654]。用UDI问题评估症状，每个症状被二分为不麻烦或麻烦。平均随访时间为12.7个月。烦人尿频的发生率从36.6%降至14.6%，新发症状发生率为6.1%。36.8%至12.9%的女性出现令人烦恼的紧急症状，5.0%的女性出现新症状。紧急UI症状从女性的21.2%降至6.1%，其中5.3%出现新症状。

一项观察性研究评估了87例接受POP手术的女性在未考虑打扰的情况下出现频率和急迫症状，结果显示，83%的女性的频率和急迫症状改善了75%，急迫度提高了83%[655]。POP-Q分期的效果似乎并未影响手术对OAB症状的影响[654，655]。

另一项观察性研究（n = 43）评估了后路修复对OAB/DO的影响，结果显示术后两个参数的改善率为70-75%[656]。

4.7.4.3.盆腔器官脱垂手术和膀胱出口梗阻

BOO 的标准基于尿动力学评估。盆腔器官脱垂可归类为解剖学BOO，如第4.5.2.2节和第4.5.3.1节所述。

4.7.4.4.盆腔器官脱垂手术和压力性尿失禁

本节的目的是解决需要手术治疗POP且有相关SUI的女性（在脱垂减少之前或之后）可用的选择，并评估预防性抗UI手术对没有SUI证据的女性的价值。

2018年，一项关于脱垂手术联合或不联合抗尿失禁手术的试验的系统评价和荟萃分析报告[657]。此外，一项Cochrane评价纳入了19项评估POP术后膀胱功能的试验（n= 2，717），该评价分析了POP和SUI女性、POP和隐匿性SUI女性以及大陆性POP患者[658]。

4.7.4.4.1.压力性尿失禁女性阴道盆腔器官脱垂手术

2项研究针对术前诊断为SUI并接受阴道POP手术的患者的术后SUI[659，660]。两项试验（n = 185和n = 134）比较了初始POP手术时MUS的使用与仅使用POP手术。术后SUI的RR为0.30，有利于POP手术和MUS组的组合。这两项试验中的一项还比较了初始POP手术时和3个月时SUI持续存在时MUS的使用情况[659]。在12个月的随访中，两组之间在术后UI方面没有差异（RR：0.41）;然而，没有初始MUS的女性中有44%从未需要手术，29%是干燥的。

4.7.4.4.2.压力性尿失禁女性的腹部盆腔器官脱垂手术

一项随机对照试验将 47 名患有 POP 和 SUI 的女性随机分配到腹部 POP 外科手术中。例如，骶胆细胞固定术伴或不伴有 Burch 阴道悬吊。与单独使用骶胆细胞术相比，额外的SUI手术未改善术后SUI（RR：1.38）[661]。这一发现在随访5年内保持一致[662]。另一项随机对照试验比较了113例POP和SUI女性在腹部骶骶游术中加入MUS或Burch阴道悬吊术的情况[663]。在随访 2 年时，术后 SUI 的 RR 为 0.54，有利于 MUS 组。

4.7.4.4.3.脱垂和隐匿性应激性尿失禁女性的阴道POP手术

共纳入5项随机对照试验，共纳入194例仅接受阴道POP修复术的女性和174例在初次手术时接受额外MUS治疗的女性[635，664-667]。术后SUI的RR为0.38，有利于MUS组。

4.7.4.5.大陆妇女阴道盆腔器官脱垂手术

一项随机对照试验对220例女性中单独阴道POP手术与伴随MUS的比较发现，46/113（40.7%）女性单独接受POP手术的女性发生术后SUI，而接受额外MUS的女性为30/107（28.0%）（RR：0.69）[658]。

4.7.4.5.1.大陆妇女的腹部盆腔器官脱垂手术

两项随机对照试验，比较了腹部骶龙术联合（n = 189）或不联合（n = 190）Burch阴道悬吊术的结果，结果有利于增加Burch阴道悬吊（RR为新生SUI 0.69）[668，669]。

4.7.4.6.盆腔器官脱垂和应激性尿失禁手术相关的不良事件

合并6项关于MUS阴道POP手术的随机对照试验的数据，以评估不良事件[635，659，660，665-667]。与单独进行POP手术相比，联合手术后的急迫性UI频率较低（28 vs. 42%，RR：0.7），但有更多排尿问题的趋势。与手术直接相关的不良事件在联合组更常发生（28% vs. 15%，RR：1.8），严重不良事件如膀胱穿孔、尿道损伤、胶带暴露（14% vs 8%，RR：1.7）[657]。

总之，很难概括使用不同程序处理POP和UI的试验结果。似乎联合手术的SUI术后率较低，但术后排尿症状和并发症发生率较高。使用MUS的研究通常显示，与使用其他类型的反UI程序相比，联合手术的UI结果差异更大。必须考虑到，尽管更多的女性在POP与MUS联合手术后感到干燥，但存在潜在的不良事件，应与潜在的益处相平衡。

4.7.5.盆腔器官脱垂和应激性尿失禁女性手术的证据和建议摘要

4.8.尿瘘

与尿瘘的诊断和治疗有关的证据通常为低水平，主要由病例系列和其他共识陈述组成。特别是，在最近的ICI会议上详细描述了产科和非产科瘘管病的流行病学、病因学、诊断、治疗和预防[670]。大多数非产科瘘管起源于医源性，大多数由盆腔手术引起（例如，针对良性或恶性疾病的子宫切除术、肠切除术和泌尿外科手术）。盆腔手术期间的风险相对于切除的复杂性、原发性疾病的程度和先前放疗的存在（特别是对于复发性疾病）而增加。当放疗后发生瘘管进行初级治疗时，这可能是肿瘤复发的征兆。

4.8.1.流行病学、病因学和病理生理学

4.8.1.1.产科瘘管病

据世界卫生组织称，瘘管病影响200多万妇女，主要来自撒哈拉以南非洲和亚洲国家。人口研究中瘘管病的合并患病率为0.29/1000妊娠[671]。不良产科护理、工作人员不负责任、转诊晚和护理标准差已被确定为卫生系统病因[671]。然而，受阻的劳动记录很少。主要个体危险因素包括初婚年龄、身材矮小、有男婴怀孕、未接受产前护理、社会经济地位低、社会阶层低、缺乏就业和文盲[672-674]。产科瘘管病对全球和个体健康具有不利影响，与营养不良、性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、社会孤立、贫困恶化和自杀有关[675，676]。

4.8.1.2.医源性瘘管

在发展中国家，不良的产科护理通常是VVF的原因。相比之下，在发达国家，妇科或盆腔手术是VVF的主要原因。

4.8.1.2.1.妇科手术后

在发达国家，子宫切除术中因良性疾病（60-75%）、对于恶性疾病进行子宫切除术（30%）和剖宫产（6%）的泌尿道损伤是术后VVF的主要原因[677，678]。子宫切除术后盆腔器官瘘的风险范围为0.1-4%[679]。此外，瘘管也可能由原发性或复发性恶性肿瘤引起，或由于手术、放疗和/或化疗对癌症的治疗。

一项研究纳入了536例因浸润性宫颈癌接受根治性子宫切除术的女性，膀胱损伤发生率为1.5%，膀胱损伤发生率为2.6%，尿管-阴道瘘（UVF）为2.4%[680]。总体而言，对于恶性疾病，根治性子宫切除术后的泌尿生殖器瘘发生率似乎比单纯子宫切除术（良性疾病为腹部或阴道）后的发生率高出约9倍[681]。盆腔穿刺术期间的膀胱保留技术可增加瘘管形成的风险[682]。

4.8.1.2.2.放射性瘘管

与阴道内近距离放射治疗相比，术后外放疗发生瘘的风险似乎更高（1.9%）[0.8%），但未发现任何预测因素[684]。这很可能是由于有关肿瘤类型和阶段，辐射形式以及所传递的部位和剂量的数据的异质性。

4.8.1.2.3.膀胱阴道瘘的罕见病因

子宫托、性玩具、杯子等异物可能是VVF迟发的原因[685-687]。氯胺酮滥用也被证明是瘘管形成的原因[688]。

4.8.1.3.尿瘘流行病学、病因和病理生理学证据摘要

4.8.2.分类

由于VVF分类系统过多，需要采用协商一致的分类系统。Waaldijk和Goh分类广泛用于诊断和随访[689-691]。它们最初设计用于产科瘘管病，其在医源性瘘管中的应用不太相关[692]。Waaldijk的分类基于瘘管的大小和部位，并将其分为3个主要类别 - 1型是VVF，没有尿道受累，2型瘘管是那些累及尿道的瘘管（并细分为环形和非环形尿道受累的瘘管），3型是累及尿道其他部位的瘘管。Goh的分类还使用是否存在尿道受累来对VVF进行子分类，并考虑存在的纤维化程度。WHO分类（表6）最初是为产科瘘管病开发的，将瘘管病分为简单和复杂。

表6：世卫组织对瘘管病的适应性分类 [671]]*

*虽然这种分类最初是针对产科瘘管病开发的，但它也可能与医源性瘘管有关。

4.8.2.1.尿瘘分类建议

4.8.3.诊断评估

漏尿是泌尿生殖器瘘的标志性体征。泄漏通常是无痛的，如果与位置相关，则可能是间歇性的，但更常见的是恒定的。不幸的是，在所有病例中，只有约半数病例诊断为GU或胃肠道损伤[693]。VVF的诊断通常需要临床评估，通常结合适当的影像学检查或实验室检查。直接目视检查、膀胱镜检查、用有色液体逆行膀胱充盈或将卫生棉条放入阴道以识别染色可能有助于诊断 VVF。在某些情况下，用于区分UVF和VVF的双染料试验可能有用[678]。检测外渗或收集的液体中的肌酐水平将确认液体泄漏为尿液。具有晚期排泄期的造影剂增强 CT 可可靠地诊断尿瘘，并提供有关输尿管完整性和可能存在相关尿路瘤的信息。磁共振成像，特别是T2加权，也提供了有关瘘管的诊断信息[694]。

4.8.4.瘘管病的治疗

4.8.4.1.膀胱阴道瘘的治疗

4.8.4.1.1.保守管理

4.8.4.1.1.1.自发闭合

据报道，自发闭合率为13%±23%[695]，但这主要适用于小瘘管（大小<1cm）[670，696]。因此，立即治疗通常是通过导尿或导尿。然而，在瘘管发生后的前两周内，可以考虑手术探查和修复。

4.8.4.1.1.2.药物治疗

几例病例报告描述了在剖宫产后，通过雌激素、雌激素/孕激素联合用药或黄体生成素释放激素（LHRH）类似 <物诱导闭经后，瘘管的成功闭合率[697-703]。一项随机对照试验比较了使用纤维蛋白胶与Martius皮瓣间定位（n = 14;<4 cm和n = 5;>5 cm）的疗效，但未报告两种治疗类型之间的结局有统计学差异[704]。

4.8.4.1.1.3.姑息和皮肤护理

在诊断和修复之间的中间阶段，可以提供UI垫以预防与慢性漏尿相关的皮肤并发症，也可以考虑使用屏障霜或局部雌激素[705，706]。

4.8.4.1.1.4.营养

对于由恶性疾病或放疗或转移手术后诱发的瘘管患者[707-709]，营养支持至关重要。

4.8.4.1.1.5.物理疗法

对于肢体无力、足部跌落和肢体挛缩的瘘管患者，早期介入术前治疗和康复至关重要[710，711]。

4.8.4.1.1.6.抗菌治疗

生殖器或尿路活动性感染应在手术修复前进行治疗[712]。

4.8.4.1.1.7.辅导

外科医生的自信和现实的咨询至关重要，护理人员或具有瘘管病患者经验的咨询师的参与也是非常可取的。

4.8.4.1.2.手术治疗

4.8.4.1.2.1.手术时间

未控制病例系列研究的结果表明，VVF 早期（3 周内）或延迟（3 个月后）闭合的成功率无差异。

4.8.4.1.2.2.手术方法

阴道手术

有两种主要类型的闭合技术应用于修复尿瘘，经典的碟状/部分阴道病[695]和更常用的层层解剖和修复或"皮瓣分裂"技术[713]。没有数据比较他们的结果。

腹部手术

当高瘘管固定在阴道穹窿并且无法通过阴道入路时，需要通过腹部途径进行修复。经腔修复具有完全腹膜外修复的优点。简单的经腹膜修复不太常用，尽管有些人使用腹腔镜方法更倾向于使用。经腹膜和经便联合手术可用于剖宫产后的瘘管修复。没有比较腹部和阴道入路的随机对照试验。二次和后续修复的结果不如初始修复成功[714]。

一项随机对照试验比较了修剪瘘管边缘而不修剪，发现成功率无差异，但修剪病例的修复失败最终比未修剪病例（较小）复发率更大[715]。

腹腔镜和机器人手术

使用这些技术已经报道了非常小的系列（单个数字），但是虽然腹腔镜修复在有和没有机器人辅助的情况下是可行的，但不可能将结果与替代手术方法进行比较。

组织介入

在VVF手术期间，组织皮瓣通常作为额外的修复层添加。最常见的是，此类皮瓣用于先前尝试修复后复发的情况，用于与先前放疗（稍后描述）相关的VVF，缺血性或产科瘘管，大瘘管，最后是与组织质量差引起的困难或脆弱闭合相关的VVF。然而，没有高层次的证据表明使用这种皮瓣可以改善复杂或无并发症的VVF的结局。

术后管理

没有高级别证据支持术后管理中的任何特定实践，但大多数报道的系列研究在复杂或辐射相关瘘管中使用导管引流至少 10 天和更长时间（长达 3 周）。如果不进行排尿阶段或瘘管位于膀胱颈，术后膀胱造影术前的表现可能会错过持续性瘘管。

4.8.4.1.3.膀胱阴道瘘并发症的管理

VVF修复的并发症多种多样，可能包括：

• 瘘管的持续或复发;

• UI的持久性或重复性;

• LUT症状持续存在或出现新的LUT症状，包括从头OAB症状和/或SUI;

• 感染：伤口和尿路感染/尿脓毒症;

• 输尿管梗阻（结扎，纤维化，损伤）;

• 膀胱出口梗阻（肉管狭窄，尿道狭窄，膀胱颈梗阻）;

• 膀胱挛缩;

• 阴道狭窄;

• 性功能障碍（阴道痉挛 / 痛） ;

• 罕见的并发症（肉芽肿/憩室形成）;

• 神经系统并发症（足部下垂/神经源性膀胱）;

• 心理创伤（社会孤立/离婚/精神疾病）;

• 不孕症。

关于瘘管修复并发症的治疗和管理的文献极为稀少，而且大多以经验为基础。不可能给出任何具体的循证指导。

4.8.4.2.放射性瘘管的管理

通常需要改进的手术技术，事实上，如果相同的技术应用于手术和放疗后瘘管，后者的结果一直较差[716]。由于许多放疗相关瘘管周围存在宽视野异常，一方面包括永久性尿路和/或粪便转移[716，717]，或者进行初步泌尿和粪便转移，在重建后的特定病例中，随后不进行分流。在预期寿命被认为非常短的情况下，输尿管阻塞可能更合适。

4.8.4.3.输尿管瘘的治疗

4.8.4.3.1.一般原则

输尿管损伤风险较高的患者需要经验丰富的外科医生，他们可以识别和保护输尿管及其血液供应，以防止损伤，并在受伤发生时及时识别损伤。对于任何术中损伤，应遵循清创、充足供血和无张力吻合术（使用支架进行内部引流）的原则立即进行修复[718]。对于相关腹部或盆腔手术后恢复速度慢、如果有任何液体渗漏以及椎骨系统出现任何意外扩张，应怀疑上尿路损伤的延迟表现。虽然没有证据支持使用一种手术方法而不是另一种手术方法，但有共识认为修复应遵循组织修复和安全吻合的标准原则，并由经验丰富的团队进行。保守治疗可通过内部或外部引流进行，腔内管理可采用肾造瘘术和支架置入术（如有），并在需要时及早（<两周）或延迟（>3个月）手术修复[719]。修复后应使用功能和解剖学影像学检查对患者进行随访，以防止输尿管狭窄和肾功能恶化。

4.8.4.3.2.尿道-阴道瘘

主要在子宫切除术后早期发生的尿管阴道瘘是泌尿管瘘在泌尿外科实践中最常见的表现。一项随机对照试验纳入了3，141例接受开放或腹腔镜妇科手术的女性，发现预防性插入输尿管支架对输尿管损伤的低风险（1%）没有影响[720]。

如果存在椎骨盆扩张或输尿管镜重新排列，有时可通过逆行支架置入术、经皮肾造瘘术和顺行支架置入术进行内镜治疗[721]。然而，长期成功率是未知的。如果腔内技术失败或导致继发性狭窄，腹部修复方法是标准的，可能需要端到端吻合术，使用腰大肌铰接件或Boari皮瓣重新植入膀胱，或用肠段替换，同时或不进行重新配置。作为最后的手段，可以考虑肾切除术，特别是在肾脏功能不良和对侧肾脏正常的情况下[722-726]。

4.8.4.3.3.尿道犬瘘的治疗

4.8.4.3.3.1.病原学

虽然它们很少见，但成人大多数尿道游动瘘都有医源性病因。病因包括使用填充剂或合成吊带对 SUI 进行手术治疗、尿道憩室手术和成人生殖器重建。照射甚至保守治疗子宫托脱垂可导致瘘管的形成。

4.8.4.3.3.2.诊断

临床阴道检查，包括三拭子检查，通常足以诊断尿道游动瘘的存在。可以进行尿道镜检查和膀胱镜检查以评估瘘管的范围和位置。在诊断困难的情况下，VCUG或US可能是有用的。3D-MRI或CT扫描正被更广泛地用于澄清解剖结构[727，728]。

4.8.4.3.3.3.手术治疗

手术的选择将取决于瘘管的大小、定位和病因以及组织损失的量。重建的原则包括识别瘘管，在阴道壁和尿道之间建立平面，尿道壁的水密闭合，组织的最终插入以及阴道壁的闭合。

一项病例系列报道称，阴道入路在第一次尝试时成功率为70%，第二次尝试时为92%，而腹部入路仅导致58%的病例成功闭合[729]。阴道方法需要更少的手术时间，更少的失血和更短的住院时间。

大多数作者描述的手术原理与膀胱阴道瘘修复相同：已经描述了53-95.4%的原发闭合率。一系列71名接受尿道阴道瘘治疗的女性报告说，90.1%的瘘管在第一次阴道干预时被关闭。此外，7.4%在第二次阴道干预期间闭合。尽管成功关闭，但SUI的发展率为52%。压力性失禁患者接受合成或自体吊带治疗，近60%变得干燥，另外32%有所改善。尿道梗阻发生率为5.6%，通过尿道扩张或尿道切开术进行治疗[730]。

4.8.4.3.3.4.皮瓣和新尿道

最简单的皮瓣是阴道推进皮瓣，以覆盖尿道缝合线。阴唇组织可以作为带刺的皮瓣收获。这种阴唇皮肤可用作覆盖尿道缺损的贴片，但也可用于形成肾小管新尿道[731，732]。新尿道的构造主要在创伤性病因中描述。在一些病例中，已采用经耻骨方法[733]。报告的患者人数很少，并且没有关于瘘管闭合和尿失禁率的长期结果的数据。下面的球海绵体组织可以并入椎弓根皮瓣中，并可能提供更好的血管形成和更多的体积来修复。这可以确保在术后发生令人烦恼的SUI的情况下，更安全地放置吊索[734，735]。

4.8.4.3.3.5.马蒂乌斯襟翼

虽然在产科瘘管修复中未发现有任何益处，但在一项针对440名女性的大型回顾性研究中，Martius的阴唇球海绵体肌肉/脂肪皮瓣仍被一些人认为是治疗GU瘘管的重要辅助措施，其中需要血管形成良好的组织进行额外的膨胀[736]。一系列非产科病因很小，并且都是回顾性的。尚无前瞻性数据，也无随机研究[737]。马蒂乌斯皮瓣修复尿道阴道瘘的适应症尚不清楚。

4.8.4.3.3.6.直肌皮瓣

一些作者已经描述了腹直肌皮瓣[738，739]。

4.8.4.3.3.7.替代方法

Koriatim描述了一种替代的耻骨后尿道后技术[740]。这种方法允许形成尿道囊泡皮瓣管以形成大陆新尿道。

4.8.4.4.尿瘘治疗的证据和建议摘要

4.9.尿道憩室

女性尿道憩室是由整个尿道壁或仅由尿道粘膜组成的囊状突起，位于尿道周围组织和阴道前壁之间。

4.9.1.流行病学、病因学、病理生理学

尿道憩室是一种不常见的疾病，患病率估计在1%至6%之间。在接受三级转诊中心就诊的LUTS女性中，一项研究报告患病率高达10%[741]。然而，由于许多患者无症状或误诊，真实发病率尚不清楚[742-744]。鉴于这种情况的罕见性，大多数出版的系列都是小型和单一的机构。尿道憩室被认为由反复梗阻、感染以及随后尿道周围腺体破裂至尿道腔，导致上皮化腔与尿道相通[742]。

尿道医源性损伤也可能起作用，因为高达20%的尿道憩室患者有尿道手术史、扩张史或创伤性分娩史[742，745]。还报道了与合成尿道下吊带相关的医源性尿道憩室形成[746-748]。

4.9.2.分类

表7：基于特征的女性尿道憩室分类系统*

*尿道憩室的有限LNS C3分类[745，749，750]。

4.9.3.诊断

尿道憩室常见的症状，如疼痛、尿急、尿频、尿频、复发性尿路感染、阴道分泌物、痛、排尿困难或 UI [ 751 ] ，是许多其他 LUT 功能障碍所共有的。因此，没有特征性聚集性症状来识别尿道憩室。许多尿道憩室患者无症状。然而，尿道憩室常表现为可触及的尿道肿块。可能从尿道中挤出脓性渗出物。偶尔，憩室内可能会出现结石。

尿道憩室的诊断可通过体格检查、VCUG 和 MRI 实现。其他检查包括尿道囊底镜检查、腔内（通常经阴道或有时经尿道）盆底美国和双球囊尿道造影。

没有强有力的诊断准确性研究能够解决临床上怀疑尿道憩室的女性的最佳检查结果来确诊的问题。然而，一项包含27例患者的病例系列研究得出结论，腔内（阴道或直肠）MRI的诊断准确性高于VCUG[752]，并且更准确地确定尿道憩室的大小和范围。在一项包含60名受试者的病例系列中，报告MRI的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、83%、92%和100%[753]。另一项病例系列报道，60例患者MRI的特异性和敏感性为100%[754]。然而，在一项包含41例患者的病例系列中，作者报告MRI与手术结果之间存在25%的差异[755]。阴道或直肠线圈的腔内MRI可能比简单的MRI提供更好的图像质量[756]。

磁共振成像是诊断和计划手术修复的黄金标准。磁共振成像也被证明有助于诊断憩室炎症或肿瘤[757，758]。

尿道囊底镜检查可用于观察憩室的口滞。了解眼孔的位置和数量可以帮助制定手术计划，因为这些眼孔中的每一个都需要在憩室切除术后关闭。然而，鉴于女性尿道镜检查的挑战，只有42%的病例会出现口滞[751]。

如果进行VCUG，则需要前后和侧向图像以最佳地表征憩室的配置。假阴性的风险很高，因为憩室的口径必须为空洞，并且患者必须在研究期间能够排空。在存在隔膜的更复杂的憩室中，整个憩室可能不会被观察到，低估了其复杂性或大小[759]。VCUG的敏感性为73.5%，明显低于MRI[751]。

超声检查可经腹、经阴道或经经经咽峡部进行，以识别憩室。特别是经阴道入路US允许在几个平面上对从鼻道到膀胱颈的尿道进行成像，并且可以识别憩室的数量，大小，位置和内容物。这种技术具有挑战性，需要熟练的超声医师。此外，探头会压迫尿道，导致变形[759]。一项meta分析报告称，任何类型的US的敏感性均为82.0%，低于MRI[759]。然而，最近一篇关于美国经唇的出版物报道了95%的敏感性[760];因此，研究人员将来可能会进一步探索这种方法。

对于不能进行 MRI 且膀胱镜检查未发现口滞的患者，可以选择双球囊尿道造影。现代系列报道的灵敏度为94.7%，与MRI相当。该技术使用正压迫使对比进入两个气球之间的憩室囊;一个放在膀胱中，一个放在憩室的眼孔外。从技术上讲，很难实现足以形成封闭的尿道空间并避免导管周围造影剂泄漏的密封。该过程对患者来说可能是痛苦的，并且有UTI的风险。需要经验丰富的放射科医生以及专业设备。鉴于目前其他成像方式的普及，许多单位可能无法使用这种技术[759]。

4.9.3.1.相关的排尿功能障碍

虽然尿道憩室的表现通常是非特异性和可变的，但尿道憩室可能与排尿功能障碍和SUI或UUI有关。

最近的一项系列报道报道，60%的尿道憩室患者中发生SUI[761]。尿道憩室最常位于尿道中部的水平。该位置通常与外括约肌重叠。然而，尿道憩室也可能向膀胱颈近端延伸至近端括约肌机制附近。这种形态学可能部分解释了尿道憩室与SUI之间可能存在更多近端病变的相关性，这些病变可能面临术后SUI的风险[762]。

尿道憩室也可能与BOO相关，因为尿道憩室的占位效应、尿潴留或尿急和UUI[763]。与尿道憩室相关的疼痛和排尿困难也可能导致获得性排尿功能障碍。

压力流检查可能有助于尿道憩室和并存排尿功能障碍或SUI患者的术前评估[744，764-766]。事实上，尿动力学可以评估是否存在逼尿肌功能障碍，或在修复前记录是否存在SUI或梗阻[767，768]。尿道压力曲线测定法也已用于评估或诊断尿道憩室，在研究期间注意到双相模式或病变水平的压降[764，766，769]。视频尿动力学可能有助于区分 SUI 与由于尿道憩室积液而导致的自相矛盾的 UI。此外，在透视成像期间获得的静息和用力图像可能记录静息时膀胱颈开裂。对于一些尿道中段有广泛性尿道憩室的患者，这可能是一个考虑因素，并且由于两种括约肌机制受损而对术后UI有潜在影响。

4.9.4.疾病管理

对于症状轻微的女性，如果希望避免侵入性治疗，可以考虑保守治疗。应警告患者憩室内发生癌症的风险较小（1-6%）[770，771]。

4.9.4.1.手术治疗

没有发现随机对照试验可以告知对尿道憩室有麻烦的女性可用手术治疗的相对有效性。彻底评估憩室的解剖结构对于计划重建手术至关重要。

憩室有三种手术方法：有袋化、内镜切口和憩室切除术的治疗。

手术切除是当代病例系列中最常报道的治疗方法。成功进行经阴道憩室切除术的原理是：解剖血管发达的阴道皮瓣，保留尿道周围筋膜以进行闭合，切除所有憩室壁，切除口并以水密方式闭合尿道，以多层方式闭合切口，没有重叠的缝合线，并保留或产生尿失禁。

使用阴唇脂肪垫皮瓣（通常称为Martius皮瓣）的决定是可变的，并且在以下情况下更常用：复发性病例，大尿道缺损或用于阴道皮瓣缺陷，用于闭合[745，749]通尿道横断，进入环形憩室[758]或复杂配置[763]]，以及当时UI需要计划的未来吊索程序以方便解剖[745]。

有袋形成涉及切口进入阴道侧的肿块以排出受感染的内容物。然后用可吸收的缝合线缝合墙壁，以允许引流并防止感染性物质的重新积聚。这种方法将囊性结构保留到位，理论上可引起尿道 - 阴道瘘，因为与憩室口有通讯，但这是一种快速手术，几乎不需要解剖。在妊娠患者中提倡这种方法，以减压憩室，以便安全阴道分娩。一项小型病例系列研究显示，75%的尿道憩室治疗孕妇最终需要产后手术[772]。

内镜切口是一种很少报道的治疗选择[773，774]。该过程包括找到口齿的狭窄颈部并用切口镜切开。憩室的这种松开将与尿道的狭窄交流转变为自由排出的宽嘴囊，从而引起症状。

4.9.4.2.伴随应激性尿失禁的管理

许多女性同时出现 SUI 和尿道憩室，可能需要同时治疗这两种疾病。一项meta分析报告称，即使没有同时进行抗尿失禁手术，憩室切除术实际上也治愈了SUI，但没有给出有关症状严重程度的数据，可以假设许多这些治愈的患者在术前UI更小[751]。因此，可能需要额外的手术矫正[762，774]。然而，对于这两种情况的手术治疗的适当时机没有达成共识。因此，有症状、令人烦恼的 SUI 伴尿道憩室的患者可同时进行抗 UI 手术。尽管既往系列研究显示伴有膀胱颈悬吊带治疗的结果良好[768]，但更多当代系列研究在结局令人满意的患者中使用耻阴道筋膜吊带[775-778]。在尿道憩室切除术时，不建议将尿道中部合成吊带作为伴随的抗UI手术[779]。在潜在感染尿液的情况下，憩室切除术后与新鲜缝合线相邻的合成材料可能使患者面临更高的风险，随后尿道糜烂和阴道挤压吊带材料，以及尿道游动瘘形成和异物肉芽肿形成。

经阴道尿道憩室切除术的成功率（定义为干性）高达84%-98%，一级修复后的再手术率为2-13%，平均随访时间为12-50个月[742，745，762，780]。据报道，术后症状的缓解率达到68.8%，但只有不到一半的研究认为症状有所改善[781]。一项病例系列报道，尿道憩室手术后术后，术后贮存症状发生率从60%显著下降至16%[762]。然而，其他有长期随访的系列研究显示，36%的患者的术后急迫率为54%[782]，36%的患者为从头UUI[774]。术后这些症状可能提示尿道憩室持续存在、尿道憩室复发或新生 OAB 综合征或尿道梗阻。

早期常见的术后并发症包括：UTI（0-39%）、从头SUI（3.8-33%）和从头尿潴留（0-9%），特别是在同时放置自体耻骨阴道吊带的情况下[742，745，762，780]。0-5.2%的病例报告了尿道狭窄等迟发性并发症[742，745，774，780]。尿道犬瘘是一种毁灭性的并发症，在0.9-8.3%的病例中表现为[783]。位于括约肌机制之外的远端瘘可表现为尿流分裂或阴道排尿，可能不需要修复。然而，位于从尿道中部到膀胱颈的任何地方的瘘管可能导致UI。这些患者应进行修复，同时考虑辅助组织皮瓣，例如 Martius 皮瓣，以帮助闭合。瘘管修复的时间没有明确，初始修复后3-6个月的延迟通常是患者不适和最佳组织质量之间的良好平衡。罕见的并发症包括：尿道远端坏死、膀胱损伤、尿道损伤、输尿管损伤以及阴道瘢痕形成或狭窄伴随而来的痛 [ 783 ] 。

Ingber等人的一项病例系列报道，1年内U形憩室复发率为33%，环体憩室复发率为60%[749]，Ingber等人发现，122例憩室切除术女性的复发率为10.7%，近端或多发憩室患者或既往盆腔手术后的复发率较高[782]或辐射。初始成功进行尿道憩室切除术后，尿道憩室复发可能是由于新的感染或创伤性损伤（例如分娩、新尿道憩室或原始病变复发）而发生的。尿道憩室复发可能是由于尿道憩室切除不完全、尿道闭合不足或残余死腔（环憩室）或其他技术因素造成的。重复尿道憩室切除术是一项独特的挑战，因为解剖结构改变、瘢痕形成和难以识别正确的解剖平面。

憩室切除术后，应激UI可能会恶化或从头发生。这很可能是由于夹层或瘢痕形成的括约肌损伤阻止了尿道闭合。从头SUI（占女性的10.6%）似乎更常见于近端和大尺寸（>30mm）憩室[762]。然而，Lee等人指出，在49%的尿道憩室切除术后的患者中，至少有一些从头SUI，其中大多数是轻微的，不需要额外的治疗[784]。这些人中只有10%接受了随后的SUI手术。文献中没有很好地描述憩室切除术后SUI的治疗。最常报道的手术是自体耻骨阴道吊带[773]，然后是耻骨后悬吊[774]，但有两例报道合成网状吊带治疗SUI而没有网状并发症[749，762]，但这肯定是有争议的。

4.9.4.3.病理

大多数尿道憩室内衬有鳞状细胞、尿路上皮或柱状上皮[745，785，786]。在这项荟萃分析中，慢性或急性炎症的患病率很高（68.6%），最常报告的病变是肾性化生，发生率为8%。憩室可能发生肿瘤改变（6%），包括浸润性腺癌[787]，其次是鳞状细胞癌（0.7%）。目前尚不清楚憩室是先形成然后转化为恶性肿瘤，还是首先发生恶性肿瘤。这些恶性肿瘤的治疗方式与女性尿道癌相似。

4.9.5.尿道憩室的证据和建议摘要

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5.参考资料 »

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