医保与医院间是如何实现DIP付费的？

2021年11月，国家医保局正式颁布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

从专业的角度来说，DRG和DIP各有优劣，互有长短。在我个人看来，DRG和DIP最大的差异是病种分组的路径不同——DRG是从粗到细进行病种分组，而DIP则是从细到粗进行聚类组合。从本质上来说，医保付费的内在机理和计算逻辑两者基本一致，大同小异，但算法则稍有差异。

目前，从实施的角度来看，DIP相较于DRG，兼容性可能更好一些，对信息系统、病案质量、数据规范、人员队伍等要求稍低，现行的信息系统只需通过改造软件系统的数据接口即可实现与DIP系统的兼容，并且DIP承认医院过往的临床诊疗行为习惯，也就容易被多数一二级医疗机构和中小城市医疗机构所接受，相对来说，在这些地方和这些医疗机构落地实施的阻力也相对会小一些。基于此，本文首先来谈一下DIP付费的流程和算法。

无论是实行DRG付费，还是按DIP支付，两者本质上都是为了构建一个更加合理且能够为各利益相关方所普遍接受的医保基金分配方式，进而促进激励相容，实现医保基金对医疗服务的战略性购买。

从一个完整的医保基金结算年度来说，医保付费工作始于年初预算而终于年底清算。一个完整的DIP付费流程可概括为四句话十六个字，即：“预算管理、病种赋值、月预结算、年度清算”。

一、预算管理

医保基金预算编制的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有节余”。预算编制的大致步骤如下：

第一步，编制医保基金年度预算收入。主要是根据本地区本年度预计的医保缴费人数（包括职工缴费人数和城乡居民缴费人数）、上年度在职职工平均工资及预计增长率、职工医保缴费率（包括单位缴费率和个人缴费率）、城乡居民可预计的人均缴费额（包括财政补助和个人缴费）等变量，计算本年度医保基金的预算收入。

第二步，编制医保基金年度预算支出。各地通常都是将医保基金年度预算收入扣除一定额度的储备金（注：一般来说，当储备金累计总额的可支付月数达到9个月后，不再提取）后的余额设定为年度预算支出的上限，同时结合上年度医保基金支出额和前几年（一般为前三年）医保基金支出的平均增长率，计算确定本年度医保基金预算支出额。用公式表示：

本年度医保基金预算支出=Min[（本年度医保基金预算收入-储备金），上年度医保基金支出额×（1+前三年医保基金支出平均增长率）]。其中，前三年医保基金支出平均增长率的计算有两种算法：

算法一：增长率=[（去年医保基金支出额-前年医保基金支出额）／前年医保支出额+（前年医保基金支出额-大前年医保基金支出额）／大前年医保基金支出额+（大前年医保基金支出额-大前年的前一年医保基金支出额）／大前年的前一年医保基金支出额]／3×100%

算法二：增长率=[（去年医保基金支出额／大前年的前一年医保基金支出额）^(1／3)-1]×100%

在医保基金年度预算支出基础上，根据医保政策规定、上年度医保基金支出情况及预计增长率，分别编制划入个人账户预算额、门诊医保基金预算支出、门诊慢特病医保基金预算支出、异地就医医保基金预算支出（含门诊和住院）、住院医保基金预算支出、其他预算支出（如：城乡居民医保基金按规定划入大病保险的资金预算）等。即：

医保基金年度预算支出=划入个人账户预算额+门诊医保基金预算支出+门诊慢特病医保基金预算支出+异地就医医保基金预算支出+住院医保基金预算支出+其他预算支出

第三步，编制DIP医保基金年度预算支出。在已开展DIP付费方式改革的地区，还需要在住院医保基金预算支出的基础上进一步细分为年度DIP医保基金预算支出（有的地方将门诊慢特病、日间手术等也一并纳入DIP付费范围，因此预算也要作相应调整）、不纳入DIP结算的住院费用预算支出以及区域调节金（注：主要用于合理超支的费用分担）等。因此，年度DIP医保基金预算支出的计算公式可表述为：

DIP医保基金预算支出=住院医保基金年度预算支出-不纳入DIP结算的住院医保基金预算支出-区域调节金

需要说明的一点是，通常情况下，在一个自然年度内，医保基金预算一般不会作大的调整。但对于年度内发生了重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形，可以由统筹地区医保部门根据实际情况，对医保基金预算支出进行调整。

二、病种赋值

根据本地DIP目录库计算DIP病种的分值和点值是开展DIP付费的一项十分重要的基础性工作。

（一）分值计算

各DIP病种的分值是将区域内所有DIP病种的住院平均医疗费用或DIP基准病种的次均医疗费用作为基准计算得出。

基准病种通常是本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。

具体的计算公式如下：

统筹区域内某DIP病种分值=统筹区域内某DIP病种所有出院病例平均医疗费用/统筹区域内所有DIP病种出院病例平均医疗费用或DIP基准病种所有出院病例平均医疗费用（注：许多地方为了计算方便起见，都加上了一个乘数，有乘以1000的，也有乘以10000的，视情况而定）

（注：所有DIP病种出院病例平均医疗费用以及某DIP病种所有出院病例平均医疗费用的计算通常以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算费用均值，如当前年度为2022年，则采用前三年历史数据，按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例进行测算）

用公式表示：

统筹区域内某DIP病种分值=（2019年度某DIP病种所有出院病例平均医疗费用×0.1+2020年度某DIP病种所有出院病例平均医疗费用×0.2+2021年度某DIP病种所有出院病例平均医疗费用×0.7）／（2019年度所有DIP病种出院病例平均医疗费用×0.1+2020年度所有DIP病种出院病例平均医疗费用×0.2+2021年度所有DIP病种出院病例平均医疗费用×0.7）×1000或10000

（注：所有DIP病种出院病例平均医疗费用也可以用DIP基准病种所有出院病例平均医疗费用替代）

（二）预算点值计算

DIP的点值根据数据来源和适用场景分为预算点值和结算点值两种。

预算点值在每年年初确定，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标；结算点值在每年年终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。

预算点值主要根据前三年DIP医保基金支出、前三年医保实际报销比例、前三年各定点医疗机构DIP病例总分值的加权平均计算得出。计算公式为：

预算点值=加权平均DIP病种年度住院总费用/∑（DIP病种分值×对应病种病例数量）

（注：加权平均年度DIP病种年度住院总费用的计算与DIP分值的计算过程相似，前3年住院总费用的权重仍为1:2:7）

其中：某年度DIP病种住院总费用=同年度DIP医保基金年度支出／同年度医保实际报销比例

三、月预结算

有了上面的铺垫，我们就可以开始医保基金的月度预结算工作了。

第一步，计算不同等级医疗机构的等级系数。设置等级系数的目的是为了体现不同等级医疗机构医务人员的技术医务价值和管理运营成本。当然，为了推行分级诊疗，也可以对那些本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的DIP病种，设置相同的等级系数，实现“同城同病同价”。

各级别医疗机构某DIP病种等级系数=同级别某DIP病种所有出院病例平均医疗费用/统筹区域内某DIP病种所有出院病例平均医疗费用

为了简便起见，也可以将同一级别医疗机构的所有DIP病种设置同一个等级系数。具体的计算公式为：

各级别医疗机构等级系数=同级别所有DIP病种出院病例平均医疗费用/统筹区域内所有DIP病种出院病例平均医疗费用

第二步，确定某DIP病种的细化分型调整系数。主要是根据疾病的复杂程度、有无并发症或合并症、年龄等因素，设置不同的调整系数或者增加适当的分值。

第三步，计算医疗机构医保基金费用月度预结算额。计算公式如下：

某医疗机构医保基金月度预结算额=∑﹛[MAX（预算点值×某DIP病种分值×等级系数×细化分型调整系数（也可以根据专家的建议或测算结果，直接进行分值调整）-全自费费用-先行自付费用-起付线）,0]×政策范围内规定的支付比例﹜

第四步，计算医保基金月度实际预拨付额。在实际预拨时，医保部门通常都会按月度预结算额的一定比例（一般为3%～5%）预留质量保证金，用于年度考核清算。实际月度预结算额的计算公式如下：

某医疗机构医保基金月度实际预结算额=某医疗机构医保基金月度预结算额的计算值×（1-3%～5%）

四、年度清算

年度清算大致分为如下几步：

第一步，计算结算点值。计算公式为：

结算点值=本年度DIP病种住院医疗总费用医保核定额/∑（DIP病种分值×对应病种病例数量）

其中：本年度DIP病种住院医疗总费用医保核定额=本年度医保基金实际可用于DIP付费的总额／上年度医保基金实际报销比例

第二步，计算医疗机构全年DIP医保基金结算额计算值。计算公式为：

某医疗机构DIP医保基金年度结算额计算值=∑﹛[MAX（结算点值×某DIP病种分值×等级系数×细化分型调整系数-全自费费用-先行自付费用-起付线）,0]×政策范围内规定的支付比例﹜

第三步，根据年度考核，计算全年扣款总额。计算公式：

某医疗机构全年扣款总额=智能审核扣款金额+考核扣款金额+违约扣款金额

第四步，计算DIP医保基金年终清算额。计算公式：

医疗机构年度DIP医保基金付费清算金额=医疗机构全年DIP医保基金结算额计算值-医疗机构本年度已拨付金额-医疗机构手工结算医保报销金额-医疗机构全年扣款总额

原标题：DIP付费流程与算法

来源 | 海聊清谈 蔡海清

编辑 | 张宸轩 刘新雨