【衡道丨病例】心脏副神经节瘤（Cardiac paragangliomas）如何诊断？

       作为衡道医学新媒体精心打造并重磅推出的周更、全科病理学习课程——「三甲病理现场」覆盖并惠及的医院越来越多。而还没有机会得偿一听的老师，对于每次直播的详尽专业内容应该很是渴望。为了让这些知识得以更好地沉淀与传播，三甲病理现场中的病理直播课的老师们特将直播中的病例分享进行重点摘录，以期用最简洁明了的形式讲清楚一种或一类疾病。

       今天就来看看由许建昆老师带来有关心脏副神经节瘤病理诊断重点摘要的内容吧。欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。

  上海交通大学医学院瑞金医院

住院医师 许建昆

定义

       心脏副神经节瘤属于交感神经副神经节瘤，交感神经副神经节瘤起源于肾上腺副神经节外的神经嵴源性肿瘤，分布于椎前和椎旁交感神经链，以及支配腹膜后、胸部和骨盆的交感神经纤（WHO ）。

 临床特点

1. 年龄：任何年龄，好发于40-50岁人群，无性别差异

2. 部位：最常发生于左心室，其次主动脉体

3. 流行病学：心脏副神经节瘤占所有副神经节瘤比例不足2%，占所有心脏肿瘤的比例＜1%。文献报道记录的心脏副节瘤患者＜300 例，其最小年龄为12岁，最大85岁，平均发病年龄为39.7岁;

4. 临床表现：分泌过量儿茶酚胺引起症状，主要的表现为持续性或阵发性高血压；少于25%的患者可出现经典三联征：头痛、心悸、出汗

 影像学特点

左图：超声（冠状位）示右房顶部近下腔静脉探及类圆形等回声

右图：超声（水平位）示右房顶部近下腔静脉入口处可见一异常回声团块，呈中等回声

 形态学诊断要点

镜下表现与其他部位副神经节瘤相同。

①大小不规则的Zallballen巢，肿瘤细胞巢由主细胞及支持细胞构成

②间质富于纤维脉管束

肿瘤细胞排列为界限清楚的大小不规则的Zallballen巢结构

肿瘤细胞由主细胞及支持细胞构成。主细胞排列为巢状结构，梭形支持细胞数量较少，围绕于主细胞团周围

Zallballen巢周围围绕着纤维血管性间质

2.生长方式：虽然归于具有转移潜能的低度恶性肿瘤，但其生长缓慢。最常见的转移部位包括区域淋巴结、骨、肝脏和肺。

免疫组化

肿瘤细胞：神经内分泌标记阳性，包括CgA，SYN，CD56；S-100支持细胞阳性

CgA

CgA

SYN

CD56

s-100

SDHB

分子检测

①多达40%的副神经节瘤与易感基因的胚系突变相关。研究发现，20多种自发性或遗传性基因突变与其发生相关，相对常见的基因突变为VHL、SDHB、SDHD、ＲET和NF1; ②其中三种VHL、ＲET和NF1基因突变已知与嗜铬细胞瘤相关，而 SDHB、SDHD 的基因突变主要见于副神经节瘤，且SDHB主要常常见于交感神经副神经节瘤，SDHD常见于交感神经和头颈部副神经节瘤中，可用于肿瘤的鉴别，并且基因突变类型可能与肿瘤预后相关。 ③研究表明，SDHD基因突变的携带者发病率为最高，SDHB次之，但40%的SDHB基因突变会发生远处转移，从而死亡风险较大。 

鉴别诊断：

1. 腺泡状软组织肉瘤（Alveolar soft part sarcoma） 其好发于年轻女性，四肢，尤其是下肢深部软组织多见，镜下，上皮样肿瘤细胞呈实性或腺泡状排列，细胞巢之间含血管丰富或窦样血管的纤维血管间质，肿瘤细胞较大，呈圆形或多角形，与副神经节瘤类似。 免疫组化: 组织蛋白酶K阳性，TFE3阳性，而CgA、Syn阴性，有助于鉴别诊断。

①腺泡状软组织肉瘤。 肿瘤细胞巢，有丰富的嗜酸性胞浆和中央核，核仁突出。 ②PAS染色胞质呈麦芒状结晶③TFE3核强阳性④组织蛋白酶K胞浆染色 

2. 腺泡状横纹肌肉瘤（Alveolar rhabdomyosarcoma） 镜下主要组成细胞是分化很差的小圆形及卵圆形细胞，胞质少，核比较大，核染色深浓，瘤细胞呈不规则的实体状细胞巢及腺泡状结构。腺泡或巢之间由致密的纤维结缔组织隔开。肿瘤内尚可见到不同发育阶段的横纹肌母细胞不规则排列。免疫组化: myoglobin、MyoD1、desmin 阳性，有助于鉴别诊断。

①腺泡状横纹肌肉瘤，细胞形成类似肺泡的形态 ②MyoD1 核阳性  ③myogenin 核阳性 ④desmin浆阳性  

3 .  颗粒细胞 瘤 （Granular cell tumour ） 镜下瘤细胞排列多呈巢状、索状、片状，被纤维组织分隔，但缺乏器官样结构。细胞体积较大，胞质丰富呈嗜酸性颗粒状。 免疫组化: S-100、NSE、CD68 阳性，CgA、Syn 阴性，有助于鉴别诊断。

①颗粒细胞瘤HE形态 ②S-100胞浆阳性  ③TFE3核阳性 ④SOX10核阳性

评分系统：

       PAS评分系统不适用于肾上腺外嗜铬细胞瘤。与PASS相比，GAPP分级系统采用三层分级系统（共6个参数）评估转移危险度，包括从PASS获得的4个组织学特征(组织学模式、细胞形态、粉刺样坏死、包膜/血管侵犯)和2个新的免疫组化和生化特征(Ki67标记指数和儿茶酚胺类型)。

“0-2分”为高分化，“3-6分”为中分化，”7-10分”为低分化,转移率分别为3.6%，60.0%，88.2%；5年生存率分别为100%，66.8%，22.4%。

参考文献：

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8.Chamberlain, B. K., McClain, C. M., Gonzalez, R. S., Coffin, C. M., & Cates, J. M. M. (2014). Alveolar soft part sarcoma and granular cell tumor: an immunohistochemical comparison study. Human Pathology, 45(5), 1039–1044.

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