成人神经源性下尿路功能障碍指南(2)

NLUTD 患者的初步评估

指引声明1

在初始评估时，临床医生应将患者确定为： a.低风险或 b.未知风险，需要进一步评估以允许完整的风险分层。 （临床原理）

讨论

在对NLUTD患者进行随访时，风险分层至关重要。除了治疗与NLUTD相关的令人烦恼的症状外，临床医生还需要了解使患者面临未来上尿路损伤风险的各种参数。在管理NLUTD患者时，这可能是一个挑战，因为有各种神经系统疾病和侮辱可能导致NLUTD，即使在特定的神经系统诊断中，也存在一系列疾病严重程度。该小组强烈认为，治疗NLUTD患者的临床医生能够评估其上尿路风险和损伤的可能性，并根据这种风险分层相应地跟踪这些患者（图2）。

在某种程度上，可以根据神经系统疾病或损伤的位置进行分层。例如，具有上桥廷病变（例如，CVA、脑肿瘤、创伤性脑损伤）的患者往往具有逼尿肌过度活动 （DO），伴有协同排尿和低 PVR;因此，它们将被归入低风险类别。然而，在CVA后的某些患者或脑瘫和假性系统性综合征患者中，可见PVR升高。将它们置于中等风险类别。此外，脊髓远端的病变往往具有低膀胱储存压力;然而，收缩力差可能导致PVR升高，随着时间的推移，膀胱顺应性也会在该患者群体中看到丧失，这是病变位置如何跨越到几个风险分层类别的另一个例子。

骶上脊髓病变（SCI、MS、横贯性脊髓炎）患者发生 DO 和逼尿肌外括约肌协同障碍 （DESD） 的风险更大。这些患者应归入未知风险类别，直到进行进一步评估（UDS、上尿路影像学检查、肾功能评估），以便进行更具体的分层。这些研究允许评估肾脏异常，如肾盂积水或肾瘢痕形成，评估肾功能以及是否存在潜在的尿动力学发现，如膀胱顺应性差，DO和DESD。一旦根据患者的评估对患者进行了适当的分层（表3），小组在指南中就这些患者应如何接受常规泌尿科监测提供了建议。

指引声明2

2. 在初步评估时，所有NLUTD患者均应接受详细的病史、体格检查和尿液分析。（临床原理）

讨论

NLUTD代表了广泛的医疗条件和疾病，导致对下尿路的不同影响。虽然在某种程度上，个体临床结果可以通过神经系统疾病或疾病来预测，但有几个因素可能妨碍初始评估的准确性。认知的潜在局限性，以及一些NLUTD患者的运动和感觉缺陷，可能使信息收集和体格检查具有挑战性和耗时。这些局限性还可能降低初始评估的诊断和预后准确性，从而促使进行进一步的研究。全面的初步评估，包括全面的病史、定向体格检查和 UA 对于指导后续评估和管理至关重要。这种初步评估将指导临床医生放弃或继续进行进一步的研究，如影像学检查和多通道UDS。下文概述了NLUTD患者病史和体格检查的关键要素。其中许多因素是所有NLUTD患者共有的，而其他因素可能仅对某些类型的NLUTD是独一无二的（例如，在SCI为T6或以上的患者中评估AD）。在这一人群中可能影响管理的重要和值得注意的因素包括：认知能力;上肢和下肢功能;痉挛和灵巧，影响做CIC的能力;流动性;支持性环境;和神经系统疾病的预后（即进行性，急性，稳定，消退）。可以管理经过验证的问卷，包括症状评估工具（例如OAB-q，NBSS），以捕获基线数据，并评估随时间的变化和对干预措施的反应。

NLUTD 患者病史和体格检查的关键要素：

历史：

导致NLUTD的神经系统疾病的特征：发病时间，严重程度，进展，预后，恢复潜力，残疾，存在脑室腹腔分流术

下尿路管理：自愿排尿、CIC、留置导管

LUTS：尿频、尿急、犹豫、用力、夜尿、夜间遗尿、使用护垫/尿布、疼痛

导管插入术使用：类型、频率、大小、疼痛

尿失禁：压力、冲动、麻木不仁

性功能和

生育功能和欲望（妇科/生殖史）

肠道功能和方案（如果适用）

皮肤完整性：褥疮性溃疡

AD：存在、触发因素和典型症状

肾功能检查和影像学检查

当前和既往与泌尿、性、不孕和肠道问题相关的评估和管理：

行为、医疗和外科

功效：成功、失败、限制

不良事件 （AE） 和并发症

并发症：结石、UTI、导管问题（例如结垢、导管堵塞）、皮肤破损

功能限制：生活方式、活动能力、手部功能

社会经济状况和/或支持（家庭）环境

评估神经系统疾病（例如 SCI 与痴呆）的评估和治疗目标

共存泌尿生殖系统 （GU） 疾病、既往 GU 手术史（例如良性前列腺增生 （BPH）、尿道狭窄、瘘管、SUI）

既往病史

既往手术史

药物

过敏（包括乳胶过敏）

生活方式因素：吸烟、酗酒或吸毒成瘾

体格检查：

一般精神状态、认知

评估活动性和上肢功能

腹部和侧腹检查

女性盆腔和阴道检查

生殖器检查和直肠指检

直肠：张力、肿块、反射、前列腺评估（男性）

骨盆、会阴、臀部、下背部和下肢的皮肤完整性

定向神经系统评估：感觉、运动、痉挛等

球海绵体、肛门和肛门反射的评估

肛门括约肌张力以及肛门括约肌和盆底肌肉的自愿收缩

进行 UA（试纸和/或显微镜检查）以评估血尿、脓尿、葡萄糖尿、蛋白尿和其他可能提示进一步评估的发现。异常应根据患者的潜在疾病、症状以及是否存在导尿管进行解释。初始试纸 UA 异常可能提示对尿液进行正式的显微镜检查。对 NLUTD 患者表现出异常 UA 的个体进行的其他评估将在本指南后面的相关章节中讨论。

最终，初始评估是风险分层过程的一部分，该过程可能会也可能不会导致某些个体的进一步检查，例如尿路成像或多通道UDS。

指引声明3

3. 在初步评估时，自发排尿的NLUTD患者应进行排尿后残留测量。（临床原理）

讨论

PVR被定义为排尿结束时留在膀胱中的尿量。22PVR 提供有关膀胱排空的宝贵信息。PVR 升高提示由于逼尿肌活动不足 （DU）、膀胱出口梗阻 （BOO） 或两者兼而有之导致的膀胱排空异常。慢性 PVR 升高可导致 LUTS 以及 UTI、膀胱结石和上尿路恶化等并发症。值得注意的是，低PVR并不能完全排除显着的NLUTD和风险。虽然不常见，但顺应性差、容量低的膀胱，伴或不伴膀胱输尿管反流 （VUR），可能与低 PVR 相关，但在合格或固定、非松弛膀胱出口的情况下，仍对上尿路有重大风险。

对于PVR升高的定义没有普遍同意，23,24作为绝对值或膀胱排空的百分比（"排尿效率"），尽管体积大于300 cc已被建议作为非神经源性慢性尿潴留的定义。25在NLUTD人群中，膀胱容积没有明确的上限，低于该上限构成正常的PVR，也没有超过该上限的体积下限定义异常或升高的PVR。PVR 升高可能与临床相关的异常或状况（例如 LUTS、UTI、上尿路恶化）相关，通常被认为是异常的，应提示使用多通道 UDS 进行进一步评估23和指示的治疗。

PVR可以使用多种技术进行测量，包括经腹膀胱扫描仪，实时US或尿道导管插入术。虽然无创，但 PVR 经腹美国影像学检查的准确性可能受到多种因素的影响，包括身体习惯（肥胖）、既往下腹部或盆腔手术、存在腹水或盆腔囊肿以及累及膀胱的阴道脱垂。尿道导管插入术是最准确的方法，可提供未受污染的尿液标本供进一步研究，但也是最具侵入性的。

单次 PVR 升高可能并不提示膀胱排空能力。PVR 人为升高可能由快速利尿或心因性抑制（例如，患者由于环境因素导致排空困难）以及其他因素引起。因此，应通过另一次就诊时进行第二次测量来确认疑似 PVR 异常升高。23,24PVR 应在诊断时进行，此后可定期检查，以监测膀胱排空能力的变化，无论症状如何，或在 NLUTD 情况下由医生自行决定。23NLUTD患者的另一个挑战可能是无法根据命令排空膀胱;因此，如果无法启动自愿作废，则可能无法在某些访问时检查真正的PVR。

 准则声明4

4. 在初始评估时，NLUTD 患者的可选研究包括排尿/导尿日记、垫试验和非侵入性尿流。（专家意见）

讨论

多项辅助性研究，如排尿日记、垫试验和非侵入性尿流速测定法，可能有助于某些 NLUTD 患者的初始评估。由于神经系统疾病、体征和症状以及就诊时的严重程度多种多样，因此有选择地利用此类研究，因为它们可以提供额外的诊断或预后信息或直接临床管理。

排尿日记是一种简单，无创且廉价的方法，用于收集有关LUTS和/或导管插入习惯的客观信息。排尿和摄入（或"膀胱"）日记记录了排尿的时间和体积，尿失禁发作的次数以及潜在的其他信息，例如液体摄入的类型和体积;紧迫程度（在感觉完整的患者中）;以及尿失禁发作的严重程度。22对于仅使用CIC的患者或使用CIC与意志排尿结合使用的患者，可以通过导管插入术日记捕获相同的数据。与 AUA/SUFU 指南中关于成人非神经源性膀胱过度活动症 （OAB） 的指南类似，26在NLUTD患者中，日记被认为是可选的，它可能有助于诊断或为临床决策提供信息。值得注意的是，在神经源性人群中，日记参数的规范性数据很少。此外，尽管它被广泛使用并提倡作为诊断、管理和结局评估工具，但只有稀疏的文献支持其用于NLUTD患者。

基线日记可以证实或有时与病史采集期间获得的症状数据相冲突，并提供独特的数据点，以整合到患者的整体评估和管理中。27对于似乎无法提供准确的摄入和从回忆中排尿信息的患者，应指导他们完成日记。26与患者报告相比，排尿日记通常被认为是对非神经源性患者群体中至少一些排尿变量的更准确的评估。27, 28这些数据可用于患者咨询以及指导某些NLUTD患者的初始和后续治疗。除了捕获排尿/导尿间隔和容量、尿失禁和其他症状数据外，从膀胱日记中收集的其他潜在有用信息包括烦渴/多尿的诊断和液体类型的识别，这些可能对下尿路功能有害（例如酒精、咖啡因）。该日记还提供了功能性膀胱容量的评估，这可能有助于行为矫正策略以及解释和执行多通道UDS研究。此外，日记中记录的膀胱容积可能有助于后续的管理方案，特别是在膀胱顺应性受损和充盈压力升高的患者中，因为膀胱容积可以在行为上进行调整，以避免这些患者的上尿路恶化。最后，后续日记也可用于随访，以评估对各种类型治疗的反应。

建议在非神经源性人群中收集此类日记数据的最佳持续时间为1-7天;然而，关于最佳日记持续时间的信息很少。在一项针对NLUTD人群的研究中，对于大多数感兴趣的参数，3天的日记被认为是可靠的。29已经表明，在非神经源性人群中，随着排尿日记中记录的天数增加，但患者依从性降低，测试 - 重新测试的可靠性增加。30较短的收集期（1-3 天）通常与更好的依从性和完整性相关，并且应与从较长的收集期（4-7 天）中捕获的信息量相平衡，后者会给患者带来更大的不便。国际尿失禁咨询建议NLUTD人群至少3天。31

垫试验是一种无创、廉价的工具，用于获取客观数据，以确认尿失禁的诊断，评估其严重程度，并帮助治疗某些NLUTD患者。一些作者建议对NLUTD患者进行定量垫测试。32垫测试测量所用会阴垫重量的增加（在测试前和测试后称重），是对测试期间尿液丢失量的体积评估，可用作诊断和结果工具。方法范围从短暂的挑衅性测试到24小时垫测试。定量垫测试用于测量在固定时间段（例如，24小时）内执行一组标准化活动或正常日常活动后的尿漏量。这些测试的范围可以从在办公室进行的短时间垫测试到基于家庭的垫测试，其持续时间通常更长。定性垫测试通常用于在诊断有疑问或需要客观确认时检测UI的存在。这种测试使用有色染料，直接施用到膀胱中，口服或亲本给予，其将尿液染成预定的颜色，允许检查垫以评估是否存在尿液泄漏。总体而言，关于专门在NLUTD人群中进行垫测试的最佳类型，持续时间或效用的数据很少。

非侵入性尿流（尿流速计）在排尿事件期间随着时间的推移整合膀胱功能和膀胱出口功能。在非神经源性人群中已经建立了规范性值和特定模式，这些特征提示各种潜在的泌尿系统疾病，如 BOO、DU、Valsalva 排尿和内在括约肌缺乏。该试验的异常表明排尿期存在显著功能障碍。23, 24然而，关于尿流速测定法在NLUTD人群中的效用的数据非常有限，它只对自发排尿的个体有价值。在NLUTD人群中没有建立规范性价值;重要的是，该测试无法区分由于出口阻塞或DU引起的异常低流速。在NLUTD中，尿流预计不受相关神经系统疾病（即CVA）的影响，尿流异常提示临床表现复杂，可能需要进行额外的诊断性检查。值得注意的是，正常的尿流速测定法检查并不能排除共存的显著潜在异常。

 指引声明5

5.在初始评估中，对于低风险NLUTD患者，临床医生不应常规进行上尿路影像学检查、肾功能评估或多通道尿动力学检查。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

该声明得到了四项观察性研究（Pizzi 2014，Kim 2010，Han 2010，Kim 2015）的支持，在报告尿动力学发现时存在非常严重的偏倚风险，但任何领域的证据都没有进一步降级。

如本指南前面所述，有些NLUTD患者在初始评估时可被定性为低并发症风险，这取决于许多临床因素，包括导致NLUTD的神经系统诊断（图2）。这些患者的特征包括神经系统疾病，发生严重泌尿生殖系统并发症的可能性较低（例如，上桥廷病变，例如PD、CVA、痴呆和正常压力脑积水），没有PVR升高、UTI和稳定的LUTS病史（表 3）。

上桥汀病变可能导致多种尿动力学异常，最常见的是在充盈/储存期间，伴或不伴有贫血，排尿期间。33-36在受累患者中，此类 UDS 发现通常与 LUTS 相关，但与肾盂积水、结石或 UTI 等并发症的显著风险无关。当进行时，UDS通常显示正常的顺应性，DO，"平衡"或协同排尿，以及在没有其他意外的下尿路异常（例如BOO，尿道狭窄）的情况下令人满意的排空。通常，这些患者不会携带"隐匿性"升高的储存压力，因此，多通道UDS不太可能增加额外的临床价值或可操作的信息。在没有长期升高的储存压力的情况下，患者在肾功能方面的风险有限或没有风险。低危NLUTD患者的上尿路影像学检查和肾功能检查很可能正常，并且在没有其他缓解因素的情况下在初始评估时未指征（图2）。

并非所有的超视盘碱病变患者都被认为是低风险的。有些人在初始评估时 PVR 升高、复发性 UTI 或体征和症状不稳定。这些患者的风险未知，这些发现应提示进一步检查。

在低危患者中，膀胱功能可能受损，也可能不出现症状，症状可能出现，也可能不存在，但潜在的神经源性膀胱尿道功能障碍通常与异常高压的尿液储存无关，例如依从性受损的尿液。多通道UDS是用于评估膀胱内储存参数的诊断工具，具有侵入性，昂贵，不舒服，并且是一项潜在的病态诊断研究。在低风险NLUTD的初步评估中，多通道UDS不太可能增加显着价值，因为膀胱内储存压力通常不会升高。该研究应保留给结果会影响预后，改变诊断或直接治疗的患者，23或那些其他泌尿系统病变（如疑似梗阻）会改变治疗的患者。37此外，在低危NLUTD患者中，泌尿系统预后通常与UDS结果无关，诊断是经验性的，并且在没有尿动力学确认DO或DU的情况下可以安全地开始治疗。

关闭

 指引声明6

6.在初始评估中，对于风险不明的NLUTD患者，临床医生应进行上尿路影像学检查、肾功能评估和多通道尿动力学检查。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

这一说法得到了两项观察性研究（Elmelund 2017，Ozkan 2005）的支持，这些研究总体上存在非常严重的偏倚风险，但任何领域的证据都没有进一步降级。

在一些NLUTD患者中，在通过病史、体格检查、PVR和UA进行初步评估后，并发症的风险仍然未知（图2）。这可能是由于多种因素造成的，例如潜在神经系统疾病的类型（即骶上脊柱疾病）、结石同时存在或预先存在的病史、PVR 升高、复发性 UTI 和/或波动或新的体征和症状。如果没有额外的评估，包括多通道UDS和上尿路评估，包括功能检查和成像，就不可能对这些个体进行准确的风险分层。

使用多通道 UDS 进行初步评估将提供更多信息，以便对就诊时风险未知的 NLUTD 患者进行准确的风险分层。病史和神经系统检查可能无法预测某些类型的NLUTD的UDS发现，包括那些有下桥肌病变的NLUTD。38, 39储存期间下尿路压力升高，以及单独使用或与其他因素联合使用时不利的逼尿器泄漏点压力 （DLPP） 与许多 NLUTD 患者的上尿路恶化相关。40-43多通道UDS是评估下尿路储存压力和DLPP（临床相关）以准确诊断，评估预后以及在许多情况下指导治疗的重要工具。

未根据初始病史、体格检查、PVR 和 UA 作为低风险进行分层的 NLUTD 患者也应接受上尿路评估，包括影像学检查和功能检查。目前，对除低危NLUTD人群外所有人群的上尿路恶化的预测目前尚不精确且有些模糊。SCI、脊柱裂 （SB）、横贯性脊髓炎和 MS（男性）等神经系统疾病可能表现为体征、症状和 UDS 发现差异很大。此外，即使在使用多通道UDS评估后，上尿路有风险的确切DLPP和膀胱内储存压力尚不清楚。此外，尽管计算值小于 12.5 ml/cmH2O（顺应性 = 体积/压力）被认为是异常的，但对膀胱顺应性异常的价值尚无普遍认可。44持续膀胱内压超过 40 ml/cmH2O 与上尿路恶化的风险增加有关。40包括 VUR、感染和膀胱功能能力等因素均可影响就诊时发现隐匿性肾盂积水和肾功能下降的风险。因此，尽管多通道UDS在评估这些未知风险的NLUTD患者时至关重要，但在初始评估时也应同时进行上尿路评估。

 指引声明7

7. 对于急性神经系统事件导致NLUTD的患者，一旦神经系统疾病稳定下来，临床医生应进行风险分层。（临床原理）

讨论

对NLUTD患者进行及时的风险分层，使临床医生能够就患者的病情向患者提供咨询，并进行适当，具有成本效益和高效的评估，从而获得准确的诊断，预后评估，并且通常指导治疗。在这样做的过程中，临床医生将避免不必要和潜在的病态测试，例如对那些不会受益的人进行多通道UDS，同时对那些对它有用的人进行评估。然而，有些人应该延迟初始风险分层，特别是那些患有脊髓休克和急性脑损伤的人。

在脑部（例如卒中）或脊髓（例如创伤）发生急性神经系统事件后，最初的短期临床发现会随时间而变化，并且不限于尿动力学变化。45这些变化可能会在最初事件发生后的几天，几周，几个月和长达1-2年的过程中演变。评估的确切时间应在患者和临床医生之间的共同决策背景下进行探讨。

急性 SCI 后的脊髓休克通常表现为一段低于损伤水平的神经活动丧失期，包括体反射活动缺失和松弛性肌肉麻痹。这通常导致泌尿动力学发现逼尿肌反射和括约肌张力保留。它可能发生在部分或完全性 SCI 中，可能持续数天或数月，通常在大约 3-6 个月内消退，但持续时间可长达 1-2 年。脊髓休克的恢复表现为反射性膀胱活动和下肢深部腱反射的恢复。脊髓休克的确切病理生理学及其消退尚不清楚。然而，在脊柱休克期间会发生深刻的临床和尿动力学变化。46这些变化不能预测下尿路的未来功能或UDS发现;因此，UDS并非总是在此时进行，并且可能延迟到脊柱休克期消退。

同样，临床进化的短暂期通常发生在急性脑损伤之后，例如缺血性或出血性卒中或钝性或穿透性头部创伤，通常归因于暂时的脑水肿。在此期间的尿动力学检查可能显示逼尿肌反射。在治疗和从急性事件中恢复后，数周或数月后重新检查UDS可能显示下尿路功能障碍模式的显着变化。34

因此，在急性脊髓或脑损伤后，临床状况以及短期变化在预后上没有价值，也不反映最终的长期神经泌尿系统诊断。在此期间，不应对这些患者进行风险分层，应推迟到神经系统状况和后果稳定后再进行。此外，在此期间的神经恢复是可变的，取决于损伤的类型，程度和机制;初始治疗;和许多其他因素。因此，在稳定之前的风险分层在临床上没有意义，而且可能具有误导性。

 指引声明8

8. 临床医生在对NLUTD患者进行初步评估时，不应进行常规膀胱镜检查。（临床原理）

讨论

与一般人群类似，膀胱镜检查应仅用于有明确临床指征或强烈怀疑解剖异常的情况。膀胱镜检查是一种侵入性的，可能病态的，昂贵的，并且经常不舒服的诊断程序。NLUTD 的诊断不是膀胱镜检查的绝对或相对指征。

在NLUTD患者中，在不明原因的血尿或脓尿的情况下，在初始评估时可能需要进行膀胱镜检查;疑似尿道病变，如狭窄或错误通过;膀胱结石;或已知或疑似膀胱癌。然而，如上所述，在病史、体格检查或 UA 中没有缓解因素的情况下，膀胱镜检查不太可能在 NLUTD 患者中产生显著发现，因此不推荐使用。膀胱镜检查可能显示异常，例如某些NLUTD患者的小梁，但这些发现不能独立改变诊断、预后或影响治疗，也不需要检查。膀胱镜检查在NLUTD随访/监测中的适应证在指南声明18中有所涉及。

自主神经反射障碍

指引声明9

9.在尿动力学检查和/或膀胱镜检查过程中，临床医生必须血流动力学监测有自主神经反射障碍风险的NLUTD患者。（临床原理）

讨论

管理NLUTD患者的临床医生应该能够识别出AD风险最大的患者。在接受膀胱镜检查和/或多通道UDS的有AD风险的患者，应在检测期间持续监测血流动力学。47此外，该程序应由经验丰富且训练有素的工作人员进行，他们对AD及其相关体征和症状有透彻的了解。此外，在每次泌尿系统手术之前，用于管理AD的药物治疗应在设施中可获得且易于获得。48, 49

AD 是由 T6 或高于 T6 时与 SCI 相关的异常脊柱反射引起的。一般来说，颈椎水平或上胸部水平 SCI 的患者发生 AD 的风险最大。当膀胱镜检查和/或UDS期间的有害刺激（例如膀胱扩张）进入脊髓时，这种传入刺激会产生交感神经过度活动，导致神经系统病变下方的血管收缩以及内脏循环的受累，导致血管收缩和高血压。过度代偿性副交感神经活动导致血管舒张高于病变水平，被认为是导致头痛、视力障碍潮红、出汗和鼻塞的原因。反射性心动过缓继发于压力感受器介导的迷走神经刺激。50

膀胱扩张是 AD 最常见的触发因素。尿潴留、导管阻塞或下尿路手术可能导致的腹胀占 AD 病例的 85%。47

重要的是要注意，AD的第二个最常见的触发因素是粪便嵌塞引起的肠扩张。在多通道UDS时放置直肠导管时可以注意到这一点。其他潜在因素包括痔疮、肛裂和/或压疮。对患者、临床医生、护理人员和家庭成员进行有关 AD 的教育对于预防其发生、促进其识别以及及时进行治疗至关重要。51

指引声明10

10. 对于在尿动力学检查和/或膀胱镜检查过程中出现自主神经反射障碍的NLUTD患者，临床医生必须终止研究，立即引流膀胱，并继续血流动力学监测。（临床原理）

讨论

AD 是一种针对神经系统水平 T6 或以上 SCI 患者的躯体急症。少数 T7 甚至 T8 SCI 水平的患者也可能有风险。52对于在尿动力学检查/和/或膀胱镜检查期间出现AD的NLUTD患者，临床医生应立即停止刺激程序并引流膀胱。这些操作应被视为一线治疗，并且通常是治疗该病的最快速和最有效的方法。根据血流动力学和临床测量，一旦去除有害刺激，临床改善通常是立即的。48

初始治疗还包括将患者置于轮椅上的直立位置，以利用血压的任何直立性降低和松开紧身衣物和/或收缩装置。应至少每五分钟监测一次血压，直到患者稳定并伴有基线生命体征。如果一线治疗后血流动力学没有改善，则应考虑药物治疗（见表 11）。

  指引声明11

11. 对于膀胱引流后持续自主神经反射异常的NLUTD患者，临床医生应开始药物治疗和/或升级治疗。（临床原理）

讨论

NLUTD患者在每年就诊之间的间隔期间可能患有泌尿系统并发症，并且由于其神经系统状况，可能没有预期的体征和症状。

应教育患者在出现新的或恶化的 AD 或 UI 时联系其临床医生。两者都可能是膀胱功能恶化的早期预警，如DO或膀胱顺应性恶化。55新发或更频繁的 UTI 和/或与发热或胁腹痛相关的感染也应报告给临床医生，因为这些可能与膀胱功能恶化有关，55或新的上尿路表现，如结石或肾盂积水/静脉曲张。血尿，即使进行导管插入术，也应报告给临床医生，因为这可能是膀胱癌的早期体征56或尿石症。这应该提示考虑血尿病情检查57由于肉眼血尿是NLUTD患者膀胱癌最常见的症状，发生在NLUTD中32%的膀胱癌病例中。58最后，导尿的新困难可能是发生尿道狭窄的第一个迹象。泌尿科医生应与患者的物理医学和康复提供者密切合作，因为这些症状也可以报告给他们或与他们的神经系统状况有关。

根据临床情况，在患者的临床范围内评估这些报告的体征和症状及其风险水平，可能会提示实验室工作、影像学检查、办公室评估或办公室手术，如UDS或膀胱镜检查（参见陈述16、17和18）。临床医生可能已经从常规泌尿科护理中获得了足够的信息来评估新体征和症状的潜在严重程度，并且提供保证，调查或办公室评估的决定将针对具体情况。 虽然体征和症状在这一人群中可能是非典型的，但调查它们的重要性不容低估。有症状的NLUTD患者比没有症状的患者更有可能出现病理发现。在报告新的泌尿系统症状（发烧/寒战、血尿、肾/膀胱疼痛、化脓性尿液、复发性膀胱感染）的21例 SCI 患者中，有 20 例在美国肾脏/膀胱有显著发现（包括肾盂积水和结石），需要某种类型的干预。这与87名无症状的SCI患者进行了比较，这些患者在常规监测中进行了相同的肾脏/膀胱US检查;63名US正常，24名有不显着的异常，如肾囊肿或不需要干预的非阻塞性结石。59

对NLUTD患者的监测

指引声明12

12. 临床医生必须对NLUTD患者进行需要额外评估的体征和症状进行教育。（临床原理）

讨论

该陈述的证据基础包括一项系统综述（Averbeck 2015）和两项观察性研究（Pizzi 2014，Kim 2018）。两项观察性研究报告了尿动力学参数，并受到非常严重的偏倚风险的限制，但证据没有进一步降级。

根据定义，低风险NLUTD患者是那些神经系统诊断为上尿路低风险（即卒中，PD，痴呆）的患者，他们排尿与低PVR并且未遭受任何泌尿系统并发症或复发性UTI（表3）。由于这些患者的神经系统疾病风险较低，因此在初次就诊或随后的随访中不需要上尿路影像学检查、肾功能评估或UDS（图 2;报表 4）。随着时间的推移，这些患者不太可能出现继发于NLUTD的泌尿系统并发症。因此，执行更高级的筛选测试几乎没有用处。此外，如果他们出现并发症，如肾结石、尿潴留或UTI，这些疾病将出现症状，可以按照指示进行进一步评估（图2）。这些患者可能患有 LUTS 的非神经系统性病因，例如吊带梗阻或引起胸部不适的胸部不适，这些病因可根据临床表现进行治疗，但在进行手术干预之前，通常需要对患者进行更多的咨询，并可能需要更多的病情检查，例如 UDS。

在一项对 106 名卒中后失禁 （n=84） 和大陆患者 （n=22） 患者进行的 UDS 研究中，所有患者的研究均为正常，即 DO、DU 或 DOIC34.这些患者都没有危险的发现，例如膀胱顺应性差，高储存压力或逼尿肌括约肌协同失调（DSD），这些都不是超桥蛋白神经系统疾病所预期的。帕金森病患者最常见的尿动力学发现是DO伴平衡排尿;其他发现包括低 PVR 体积、膀胱顺应性正常以及无高风险特征证据的正常容量。60低风险NLUTD患者患上尿路结石或肾盂积水的风险并不明显高于一般人群，这就是为什么通过上路影像学检查或肾功能检查筛查该组不具有时间或成本效益的原因。如果低风险患者在随访期间出现新的体征、症状或并发症，可根据指征进行风险重新分层和适当评估（见表16）。在适当的情况下，这些患者可以期待地进行管理，由其初级保健提供者进行随访，并接受需要重新评估的体征和症状的教育（见表12）。

指引声明13

13. 对于低危NLUTD且泌尿体征和症状稳定的患者，临床医生不应进行监测性上尿路影像学检查、肾功能评估或多通道尿动力学检查。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

本声明由两项系统综述（Averbeck 2015，Cameron 2012）和七项观察性研究（Cameron 2015，Edokpolo 2013，Guzelkucuk 2015，Gao 2017，Katsumi 2010，Chen 2002，Bartel 2014）报告发现新的或恶化的症状。这些研究具有非常严重的总体偏倚风险，但任何领域的证据都没有进一步降级。

中度风险NLUTD患者已经进行了风险分层（陈述1和2），根据定义，这些患者是需要膀胱导管引流（CIC或留置）或排尿后PVR升高的患者（见表3）。这些患者没有危险的 UDS 发现，但仍有并发症的风险，尽管低于高危 NLUTD 类别的患者。年度病史、体格检查和症状评估，无论是否使用适用的问卷，都提供了筛查并发症以及恶化或新症状的机会，这些症状可能需要检查或改变医疗管理（图 1）。可以评估导尿的患者是否遵守其推荐的时间表或导管通过困难。这是调整导管类型，调整导管频率以及评估NLUTD的药物/注射治疗疗效的理想时间。

肾功能伴血清肌酐，但对于该人群中许多肌肉质量低的患者，肾功能恶化的预测因素较弱，61是一个简单的测试，通常与其他提供商获得的其他常规实验室工作一起执行。SCI患者的血清肌酐水平已被证明明显低于年龄和性别匹配的动态患者;预计水平低于正常范围。血清肌酐比基线显著升高，甚至在正常范围内，也应进行仔细评估。或者，通过 24 小时尿液收集进行肌酐清除测量更敏感，但更耗时。61胱抑素C水平也可用于估计肾功能;由于受肌肉质量影响较小，因此在SCI患者中被认为优于血清肌酐。62然而，由于成本问题，胱抑素C的广泛使用似乎受到限制。63在既往筛查研究中，中度风险患者既往上尿路影像学检查正常，尿动力学参数安全。如果他们在临床就诊中没有报告新的并发症或症状，每1-2年进行一次肾脏US足以评估无症状的肾结石或其他上尿路表现（图2）。59这些患者通常活动能力低，这会增加尿钙，随后导致结石风险增加，特别是在受伤后的前三个月。64在长期研究中，34-64% 的 SCI 患者报告了复发性肾结石，65, 66据报道，膀胱结石复发率高达 23%67;因此，对这些结石的监视需要是终生的。

由于神经系统疾病引起的感觉变化，肾结石在中度风险的NLUTD患者中通常无症状，输尿管梗阻的症状可能表现不同。此外，由于这些患者发生 UTI 的风险较高，因此鹿角结石和感染性结石很普遍，如果发现较晚或体型较大，可导致严重并发症。

美国肾脏是一种低发病率的影像学检查方法，与肾脏、输尿管和膀胱 X 线检查 （KUB） 相比，对结石的敏感性更高，可评估肾脏和膀胱。61并且没有CT扫描产生的电离辐射风险。如果患者在两次就诊之间出于其他目的进行了横断面或其他等效的上尿路成像，则参考该影像学检查就足够了。

核医学肾脏扫描是比血清肌酐、静脉肾盂造影或排尿性膀胱尿道造影更敏感的肾梗阻评估61并提供有关肾功能的信息;然而，在对SCI患者进行连续肾核扫描的研究中，与肾脏US相比没有优势，特别是如果肾脏US正常。肾脏扫描比肾脏美国更耗时，最适合用于根据血清肌酐检查肾功能恶化，评估梗阻，或者作为肾脏美国肾异常时的二次影像学检查。此外，肾脏扫描在识别肾结石方面很差，不能用作肾脏US的替代影像学检查。

一些系统评价支持该监测计划，特别是常规使用肾脏US，61尽管实际的临床实践可能有所不同。对2年内5%的医疗保险受益人样本的分析显示，只有25%的SCI个体接受了上路成像，肾功能评估和泌尿科诊所就诊。68

关于NLUTD患者肾脏US的最佳频率的数据很少。各种系统评价和指南提出了不同的时间表。虽然有些人主张每六个月进行一次成像，69每年最推荐美国61或每1-2年一次。70频率取决于患者上尿路恶化的风险。

埃多克波罗和福斯特55评估了美国年度肾脏常规监测的影响。他们随访了48名进行CIC的SCI患者，这些患者在初始测试中具有安全的UDS参数，平均为6.8年，每年在美国。他们没有对这组患者进行常规UDS，发现轻度/中度肾盂积水为6%，没有严重病例，肾结石为13%，没有新的肾瘢痕形成或变薄。这一后续战略被认为是安全有效的。

另一项关于美国肾脏的研究追踪了1005名患有四肢瘫痪（n=313）或截瘫（n=692）的SCI患者，这些患者在损伤后的不同时间（平均32.5 +/- 49.2个月）患有美国肾膀胱。肾结石检出6%，肾盂积水5.5%，肾萎缩1.2%。小梁膀胱的发病率为35.1%，这是本研究中结石和肾萎缩的危险因素。损伤后时间较长、留置导管膀胱管理以及损伤程度较高是这些并发症的其他危险因素，进一步强调了长期监测的必要性，因为并发症的风险似乎随着时间的推移而增加。71

美国影像学检查时间表的灵活性由提供者自行决定，对于那些已经稳定了较长时间且在出现并发症或症状时可靠地寻求治疗的患者，患者可以每两年进行一次影像学检查。鉴于这一弱势群体的旅行负担，提供者应致力于在患者家附近或在临床接触的同一访问期间进行这些测试和成像研究，以希望提高依从性。

关闭

指引声明14

14. 对于中度风险 NLUTD 且泌尿体征和症状稳定的患者，临床医生应通过以下方式评估患者：

1. 年度重点病史、体格检查和症状评估。

2. 每年进行肾功能评估。

3. 上尿路影像学检查每 1-2 年一次。

（适度建议;证据级别：C级）

讨论

指引声明15

15. 对于有高危NLUTD且泌尿体征和症状稳定的患者，临床医生应通过以下方式评估患者：

1. 年度重点病史、体格检查和症状评估。

2. 每年进行肾功能评估。

3. 每年进行上尿路影像学检查。

4. 多通道尿动力学检查，联合或不联合荧光透视，当临床指征时可重复进行。

（适度建议;证据级别：C级）

讨论

该陈述的证据基础包括三篇系统综述（Cameron 2012，Averbeck 2015，Kavanagh 2019）和两项观察性研究（Elmelund 2016，Fletcher 2013）。在评估监测模式和报告感兴趣结局的研究中，偏倚的总体风险非常严重。对于任何报告的结果，证据在任何领域都没有进一步降级。

高危NLUTD患者（表 3）是指 UDS 具有高风险特征的患者，例如膀胱顺应性差、VUR、高储存压力或存在上尿路重大疾病（例如肾盂积水、实质变薄、结石负担大、肾功能不稳定）。这组患者有肾功能恶化、膀胱参数恶化和尿路感染的重大风险。与泌尿科医生进行年度临床评估是该高危人群的最低临床随访建议，他们可能需要比该监测计划更多的护理来管理并发症或药物治疗。与中度风险患者相比，高危患者需要每年进行上尿路影像学检查，因为他们有新结石、结石负担增加或上尿路可能已经受损的肾实质丢失的风险（图 1）。

对于使用这种高危膀胱方法管理膀胱的患者，密切监测尤其重要。72在一项针对 116 名 SCI 患者的研究中，其中大多数患者在随访 45 年后因反射触发或膀胱表达而清空膀胱，58% 的患者有中度肾功能不全率，29% 的患者有严重的肾功能不全率。上尿路扩张和需要干预的肾/输尿管结石是肾功能不全的最重要危险因素。

UDS 可能需要在高危患者中重复治疗，即使在症状稳定的患者中也是如此。膀胱顺应性和/或逼尿器储存压力的恶化，或VUR的发展可能是无声的，但这些是严重的疾病，需要根据需要持续监测和采取行动。重复UDS的时间由泌尿科医生自行决定，因为并非所有患者都会从常规UDS中受益。一些因上尿路表现而具有高风险的患者，但先前具有有利的UDS参数，并且通过膀胱的药物或手术治疗很好地控制了尿失禁，在UDS研究中不太可能有意想不到的发现。另一方面，具有危险膀胱储存参数和持续症状的患者很容易出现恶化，从而促使更积极的治疗。可能场景的迭代次数是巨大的;因此，对患者的神经系统疾病和先前检测结果的适当了解和理解，以及临床评估和上尿路成像的结果，将指导临床医生是否重复UDS评估。现有的指南和系统评价的建议各不相同。欧洲泌尿外科协会神经泌尿外科指南建议对高危患者"定期"进行 UDS。69美国国家卫生与临床优化研究所指南倡导将UDS作为监测方案的一部分，73但没有明确的时间表建议。大多数指南主张在出现新症状时使用UDS，或者在既往膀胱依从性较差的高危患者中更经常地使用UDS。23, 61, 70

对包括1368名患者的28项研究的系统评价发现，缺乏支持UDS时间的证据。发现UDS可以改变治疗，即使在上尿路成像没有症状或变化的情况下，也经常有发现;74然而，UDS代价高昂，对患者并非没有风险。患者在手术过程中可能会出现尿道并发症、UTI 或 AD。小组建议临床医生考虑这些疾病以及这一脆弱人群的时间和旅行负担。

在接受适当治疗并接受后续评估、治疗后、重复 UDS、上尿路影像学检查或肾功能检查后，患者可从高风险变为中度风险。如果发生这种情况，则应根据其新的风险类别进行随访。

指引声明16

16. 对于出现新发体征和症状、新并发症（例如自主神经反射异常、尿路感染、结石）和/或上尿路或肾功能恶化的低危NLUTD患者，临床医生应重新评估并重复风险分层。（临床原理）

讨论

患者最初进入低风险分层基本上有两种途径。这可能发生在最初就诊时，神经系统疾病的上尿路恶化风险较低，膀胱排空良好，泌尿系统症状稳定，且无复发性 UTI 或并发症。这也可能发生在最初被归类为未知风险的患者中，这些患者随后接受了上尿路影像学检查、UDS 和肾功能的风险分层，并显示肾功能和上尿正常，UDS 上有协同排尿。这随后将这些患者归类为低风险患者（表3）。

低危NLUTD患者不需要常规上尿路影像学检查、肾功能评估或UDS（图 1）。如果他们不需要对 LUTS 进行进一步的泌尿科治疗，这些患者可能由其初级保健医生进行护理，并且不需要常规泌尿科治疗。尽管他们最初的风险分类为低风险，但他们并非NLUTD的泌尿系统表现为零风险。这些患者可能出现新的尿失禁或排空困难、复发性 UTI、结石或上尿路/肾功能恶化。这些体征、症状和并发症可能是NLUTD的结果或不相关的泌尿系统疾病（如BPH或SUI）的表现。如果他们的尿路状况随时间而变化，并且临床评估改变了他们的风险分层，则应根据他们的新类别对他们进行随访。

指引声明17

17. 对于出现体征和症状改变、新并发症（例如自主神经反射异常、尿路感染、结石）或上尿路或肾功能恶化的中度或高风险 NLUTD 患者，临床医生可能会进行多通道尿动力学检查。（临床原理）

讨论

关于常规UDS在具有稳定泌尿系统症状且无泌尿系统并发症的NLUTD患者中的效用的数据混合在一起;然而，数据非常一致，针对特定症状或病因进行的UDS通常产生可能导致治疗改变的重要尿动力学发现。在NLUTD患者的体征或症状变化（例如尿失禁增加，UTI复发，肾功能改变或新发肾盂积水）之后的多项研究中，UDS揭示了膀胱功能的变化，例如膀胱顺应性丧失，高储存压力，VUR或需要改变膀胱管理方法或药物或手术治疗的DO恶化。74如果发现相关特征，UDS结果可能导致风险分层更改为高风险（见表3）。

指引声明18

18. 对于伴有血尿、复发性尿路感染或疑似解剖异常（例如狭窄、假通道）的NLUTD患者，临床医生应进行膀胱镜检查。（适度建议;证据水平：B级）

讨论

这一说法得到了系统综述（Ismail 2018）的支持，该综述存在严重的偏见风险。

任何无痛性肉肿血尿患者都需要上尿路影像学检查（即 CT 尿路造影或肾脏 US）和膀胱镜检查。SCI患者患膀胱癌的风险略有升高，这在疾病20年后尤其明显。在对包含103，397名SCI患者的15项研究的系统综述中，与膀胱癌相关的唯一患者因素是存在肉眼血尿。58与使用CIC治疗的患者相比，SCI人群中的留置导管管理确实增加了鳞状细胞癌的风险。

留置导管患者或进行 CIC 的患者有尿路刺激或导管外伤作为出血源的风险，但如果没有膀胱镜检查，则无法确定。良性膀胱病变、尿道狭窄或结石也可能是出血的原因，通过膀胱镜检查可以有效地诊断并接受正确的治疗。

复发性UTI在NLUTD患者中并不罕见，但在该人群中，它们可能是膀胱解剖缺陷的结果，例如异物或膀胱憩室，可以通过膀胱镜检查诊断。75

尿道导管通路困难或导管插入术血尿的NLUTD患者可出现尿道狭窄或导管创伤的错误通过，特别是在导管通行过程中出现外括约肌痉挛的患者。膀胱镜检查可以有效地诊断这些疾病，并且在仔细观察执行CIC的患者后，可以提示狭窄的治疗或导管插入技术的改变。旨在最大限度地减少尿道创伤的其他变化可能包括改变导管类型，例如改用腔导管，改变导管尺寸或预润滑导管。或者，在高度怀疑尿道狭窄是导管通行困难的原因的情况下，逆行尿道造影可以诊断男性患者的尿道狭窄。76

 指引声明19

19. 在NLUTD患者中，临床医生不应进行膀胱镜检查筛查/监测。（强烈建议;证据水平：B级）

指引声明20

20. 对于使用慢性留置导管的NLUTD患者，临床医生不应进行筛查/监测膀胱镜检查。（强烈建议;证据水平：B级）

讨论

支持陈述 19 和 20 的证据基础是根据已确定的研究共享的，这些研究招募了使用不同膀胱管理策略的 NLUTD 患者，并在几项研究中使用留置导管的患者进行了亚组分析。证据基础包括两篇系统综述（Ismail 2018，Cameron 2012）和四项观察性研究（El-Masri 2014，Hamid 2003，Sammer 2015，Hamid 2009），这些研究仅受到严重偏倚风险的限制。

与一般人群相比，SCI患者发生膀胱癌的风险更高;然而，即使包括那些使用留置导管治疗的患者，这种总体风险也仅为0.3%。58经常促使建议进行常规膀胱镜监测的一个问题是，NLUTD膀胱癌患者通常在年轻时出现晚期疾病和不利的病理，例如鳞状细胞癌，鳞状细胞癌占SCI人群中25-81%的膀胱癌。77在一项关于NLUTD患者膀胱癌的系统评价中，平均就诊年龄较年轻（平均：56.1岁），并且发生在长期神经系统疾病（平均：24.5岁）之后。一半的患者使用留置导管作为膀胱管理方法，使其成为一个重要的危险因素，以及吸烟和复发性UTI。58

有人提出，鉴于膀胱癌的风险较高，对这一人群进行膀胱镜检查监测可能有益于膀胱癌的早期发现，并可能降低总体发病率和死亡率。然而，尽管在概念上很有吸引力，但这一概念尚未得到证实。对九项研究的系统评价表明，膀胱镜检查和细胞学检查是NLUTD患者膀胱癌的不良筛查试验。61其他多项研究评估了筛查膀胱镜检查对无血尿的NLUTD患者的效用。78-81614名患者，其中大多数长期留置导管患者经过多年筛查。筛查中仅发现一种恶性肿瘤，但许多患者有良性炎症或化生性病变，导致手术活检和其他检查。这些研究均未认为常规膀胱镜检查对膀胱癌检测有用。该人群的 UTI 和导管负担较多，其困难在于膀胱容易受到刺激和随后的炎性病变（例如，红斑、大疱性水肿、导管诱发的膀胱炎）的形成。常规膀胱镜检查导致过度检测这些良性病变，从而导致手术活检及其固有风险。在仔细研究年度监测的研究中，发现患者在监测膀胱镜检查发作之间发展为晚期症状性癌症，使其成为一项糟糕的筛查研究。81总体而言，仍然缺乏支持膀胱癌初始或年度膀胱镜监测以降低该人群发病率和死亡率的高级别证据。77在对涵盖332名膀胱癌患者的15项研究的系统综述中，肉眼血尿是31.6%患者的膀胱癌的主要首发症状;58因此，单独询问泌尿系统病史可能是比膀胱镜检查更好的筛查工具。这一论点也适用于先前接受过增大膀胱成形术的患者。对92名患者进行了常规膀胱镜检查，这些患者在膀胱增大术后至少十年。膀胱镜筛查未发现任何肿瘤，在先前正常的筛查膀胱镜检查后，对肉眼血尿进行膀胱镜检查后，诊断出唯一的恶性肿瘤。56

该建议的例外情况是具有非肌肉浸润性膀胱癌病史的患者，应根据其病理风险阶层进行膀胱镜检查，根据非肌肉浸润性膀胱癌的诊断和治疗：AUA / SUO指南中的建议，82无论他们的NLUTD诊断如何。

指引声明21

21. 对于使用留置导管的NLUTD患者，临床医生应进行导管和导管部位（耻骨上或尿道）的间歇性体格检查。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

该陈述由三项观察性研究（Katsumi 2010，Gao 2017，Lavelle 2016）提供，具有非常严重的偏倚风险，加上证据因间接性而被降级。

留置导管是存在于泌尿道中的慢性异物，其进入部位本身就存在并发症的风险。男性尿道有导管尿道尿道下裂（即痉挛）和女性膀胱出口扩张和尿道丢失的风险。导管本身可导致尿道组织甚至耻骨长时间的压力性坏死。该并发症的危险因素包括会阴区感觉下降、认知受损、导管尺寸较大以及长时间坐着的患者。NLUTD患者有许多这些危险因素，并且特别容易出现此问题;高达23%的NLUTD和尿道导管男性患有尿道侵蚀。83, 84正确固定导管是降低这种风险的一种方法，但不能消除它。85

在女性中，相对较短的尿道和膀胱颈会随着时间的推移而逐渐扩张，这可能导致导管周围的尿液泄漏。临时解决方案通常是增加导管尺寸，这只会增加尿道上的压力，进一步加剧问题。尿道可能变得如此扩张，以至于导管球囊被排出，并且通常使用较大的（20-30 mL）球囊。与导管增大一样，球囊增大也会长期加剧问题。较大的球囊会引起更多的膀胱刺激和痉挛，通常也会导致较大的球囊被排出。因此，既不建议增加导管的大小，也不建议增加球囊的大小，而是需要调查渗漏的原因。86

如果这些尿道损伤适合，可以通过尿道成形术修复。87对于尿道扩张较轻且尿道组织损失很少的女性，自体吊带可能就足够了，前提是将导管更换为耻骨上管以防止将来的损伤。88然而，如果尿道丢失，特别是在女性中，唯一的解决方案是膀胱颈闭合，耻骨弓上导管放置或尿路转移。89耻骨弓上导管可预防这种并发症。83对于选择尿道导管插入术的患者，应定期检查尿道，以便及早发现任何尿道损伤，并考虑转换为耻骨弓上管以阻止进一步的损伤。

耻骨弓上导管可避免尿道并发症，但如果固定不当，也可能通过腹壁渗蚀。肉芽组织通常发生在耻骨弓上导管部位周围，可出血并使输卵管更换更加困难。这可以很容易地识别和处理在办公室局部硝酸银应用。86

指引声明22

22. 对于有上下尿路结石风险的留置导管的NLUTD患者（例如，脊髓损伤，复发性尿路感染，固定，高钙尿的患者），临床医生应每1-2年进行一次尿路成像。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

该陈述的证据基础由四项观察性研究组成（Guzelkucuk 2015，Katsumi 2010，Lavelle 2016，Gao 2017）。这些研究受到总体非常严重的偏倚风险的限制，加上间接性的证据被降级。

留置导管的NLUTD患者由于其尿路中长期存在异物而具有独特的结石风险。导管会增加尿路感染的风险90并且是慢性菌尿的来源，这两者都是膀胱和上尿路结石的危险因素。导管本身可

以作为生物膜和晶体形成的载体。当球囊放气以更换导管时，这些结石壳通常留在膀胱中，作为膀胱结石形成的种子。此外，尿素酶分裂微生物的UTI和菌尿可导致尿液pH值高，从而沉淀尿晶体。

膀胱结石的患病率范围为 8% 至 41%71, 83, 90-92在留置导管患者中，并且在没有影像学检查之前可能未被发现，直到它们非常大，特别是在没有排尿和感觉改变的患者中。在小的时候检测这些结石的优点是可以在临床上冲洗非常小的结石，而那些稍微大的结石可以通过简单的囊结石来管理。

上尿路结石在该患者群体中也很常见，发生在6-32%的患者中。71, 90, 92因此，需要肾脏和膀胱超声检查。膀胱镜检查仅允许评估膀胱，与美国相比，KUB对膀胱结石的敏感性较低。任何留置导管患者都属于中度或高风险NLUTD类别，需要根据其特定风险水平进行监测（陈述14和陈述15）。

尿路感染

指引声明23

23. 对于无症状的NLUTD患者，临床医生不应进行监测/筛查尿液检测，包括尿培养。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

该陈述由三项观察性研究（Katsumi 2010，Gao 2017，Lavelle 2016）提供，具有非常严重的偏倚风险，加上证据因间接性而被降级。

留置导管是存在于泌尿道中的慢性异物，其进入部位本身就存在并发症的风险。男性尿道有导管尿道尿道下裂（即痉挛）和女性膀胱出口扩张和尿道丢失的风险。导管本身可导致尿道组织甚至耻骨长时间的压力性坏死。该并发症的危险因素包括会阴区感觉下降、认知受损、导管尺寸较大以及长时间坐着的患者。NLUTD患者有许多这些危险因素，并且特别容易出现此问题;高达23%的NLUTD和尿道导管男性患有尿道侵蚀。83, 84正确固定导管是降低这种风险的一种方法，但不能消除它。85

在女性中，相对较短的尿道和膀胱颈会随着时间的推移而逐渐扩张，这可能导致导管周围的尿液泄漏。临时解决方案通常是增加导管尺寸，这只会增加尿道上的压力，进一步加剧问题。尿道可能变得如此扩张，以至于导管球囊被排出，并且通常使用较大的（20-30 mL）球囊。与导管增大一样，球囊增大也会长期加剧问题。较大的球囊会引起更多的膀胱刺激和痉挛，通常也会导致较大的球囊被排出。因此，既不建议增加导管的大小，也不建议增加球囊的大小，而是需要调查渗漏的原因。86

如果这些尿道损伤适合，可以通过尿道成形术修复。87对于尿道扩张较轻且尿道组织损失很少的女性，自体吊带可能就足够了，前提是将导管更换为耻骨上管以防止将来的损伤。88然而，如果尿道丢失，特别是在女性中，唯一的解决方案是膀胱颈闭合，耻骨弓上导管放置或尿路转移。89耻骨弓上导管可预防这种并发症。83对于选择尿道导管插入术的患者，应定期检查尿道，以便及早发现任何尿道损伤，并考虑转换为耻骨弓上管以阻止进一步的损伤。

耻骨弓上导管可避免尿道并发症，但如果固定不当，也可能通过腹壁渗蚀。肉芽组织通常发生在耻骨弓上导管部位周围，可出血并使输卵管更换更加困难。这可以很容易地识别和处理在办公室局部硝酸银应用。86

指引声明24

24. 临床医生不应治疗NLUTD患者的无症状菌尿。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

该声明得到了四项观察性研究的支持（Tornic 2020，Weglinki 2016，Skelton 2018，Waites 2006），具有非常严重的偏倚风险，但没有进一步的限制。

鉴于抗生素使用频率高，抗生素耐药性是NLUTD患者的一个重大问题。应不惜一切代价避免不必要的抗生素使用，例如用于治疗无症状的菌尿。对于无导管的 SCI 患者，无症状菌尿的治疗后，菌尿会以更耐药的菌株早期复发。95此外，这种治疗对进行间歇性导管插入术的 SCI 患者随后无症状菌尿或 UTI 的发生率没有影响。96

在NLUTD患者中，治疗无症状菌尿的例外情况是怀孕期间和泌尿外科手术之前的患者，其中预计尿路上皮破裂或上尿路操作。74对于将在严重污染的手术区接受手术的菌尿患者，菌尿的术前治疗旨在避免术后败血症/ UTI。围手术期抗菌治疗或预防受污染或清洁污染的程序是最佳做法。97 IDSA 2019年无症状菌管理临床实践指南建议，在内镜泌尿外科手术之前，应在手术前进行尿培养，并给予有针对性的短期抗菌治疗方案，而不是经验性治疗。94SUFU关于非指数患者尿动力学抗生素预防的最佳实践政策声明建议对NLUTD患者口服单次甲氧苄啶 - 磺胺甲噁唑。98

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