【探泌】BJU Int：男性慢性尿潴留研究进展

编者按

排尿后残余尿量（PVR）是定义慢性尿潴留（CUR）的关键要素。目前，国际上对PVR的阈值尚无共识，PVR在不同指南中的变化范围较大（从300ml至1000ml）。因此，CUR的定义也模糊不清，缺乏标准化，对诊断、治疗及预后带来诸多不便。此外，由于CUR患者治疗失败的风险较高，所以多数研究将该类患者排除在外，更加剧了收集CUR循证依据的难度。但是CUR患者又是临床上的重要群体，据英国数据显示，1/4需要接受TURP的患者存在CUR。   如何更好地管理CUR一直是临床热点话题。对此，发表于《BJU International》杂志题为《Chronic urinary retention in men: How we define it, and how does it affect treatment outcome》对此作了综述。  

概述

“尿潴留”一词用来描述膀胱排空不完全或彻底不排空。客观上是指无法正常排尿的男性在排尿后的残余尿量或膀胱体积。通常根据下列情况进一步细分：

患者排尿的能力（完全或部分）

持续时间（急性或慢性）

症状（疼痛或无疼痛）

机制（梗阻性或非梗阻性）    

尿动力学检查（高压或低压）

在临床实践中，慢性尿潴留经常涉及上述情况。虽然其定义尚未标准化，但仍经常用于各类研究。尿潴留通常与LUTS、尿路感染、膀胱结石等有关。膀胱内压力升高可导致肾积水和肾功能衰竭。  

定义

尿潴留分为急性尿潴留（AUR）和慢性尿潴留（CUR）。AUR的特点是发病突然，患者痛苦，需要干预以缓解症状。手术、尿路感染、摄入过多的液体、某些药物等都可导致AUR。国际尿控协会（ICS）将AUR定义为“膀胱区疼痛，完全无法排出尿液，可触及或叩及膀胱”【1】。尽管AUR常导致疼痛，但腰椎间盘突出或接受局部麻醉的患者也可没有疼痛表现。发生AUR时，潴留的尿量应明显大于膀胱的正常预期容量，但目前对具体数值仍无标准化定义。ICS将CUR定义为“膀胱区无疼痛，排尿后仍可触及或叩及膀胱”【1】。这类患者还可能出现尿失禁。CUR不包括一过性排尿困难，例如压力性尿失禁术后【1】。尽管存在这些定义，但几乎没有证据支持仅通过体格检查而无需影像学检查来诊断AUR或CUR。

CUR可发生在各类患者群体中，包括逼尿肌活动低下（DUA）、伴有收缩功能受损的逼尿肌活动亢进、神经源性膀胱以及膀胱出口梗阻（BOO）。Abrams等【2】认为耻骨上可触及膀胱时的最小尿量至少有300ml，故其最先将CUR定义为排尿后残余尿量（PVR）＞300ml。尽管有人将CUR定义为PVR＞300ml【3】，但也有人将CUR定义为PVR＞400ml【4】，或者不定义CUR【5】。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）LUTS指南将CUR定义为PVR＞1000ml。

 CUR的诊断

目前尚未准确解决膀胱内最小尿量到底有多少才算是CUR的问题。对膀胱的感觉能力受诸多因素影响，如医疗技术、患者体型等：在肥胖患者中，无论是触诊还是叩诊都不能很好地确定膀胱的充盈程度。Abrams等【2】指出，在腹部触诊时，难以触及低压充盈的膀胱，而高压充盈的膀胱由于紧张较易被触及。并且不太可能通过叩诊与腹腔或盆腔肿块相区分。因此，几乎没有证据支持将经腹膀胱体格检查用于诊断CUR。

意大利泌尿外科学会（AURO）BPH指南【6】将病理性PVR定义为“膀胱总容量的三分之一以上”，但证据级别仅为IV级。欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）和NICE的LUTS指南均未定义病理性PVR的阈值。NICE指南未在男性LUTS的初始评估中建议测量PVR。

目前尚无一致证据表明PVR与症状严重程度以及最大尿流率（Qmax）相关。高PVR与前列腺体积【7】以及膀胱内前列腺突出度有关【8】。

Rule等【9】研究表明PVR随着年龄增长而增加。对随机抽取的男性居民（共529人，年龄介于40-79岁）记录排尿量以及通过超声检查计算PVR，每2年进行一次，共12年。老年男性和基线PVR＞50ml者的PVR更有可能迅速增加。男性居民膀胱功能障碍随着年龄的增长而进展。此外，BPH导致的症状和体征可以适度作为预测膀胱功能障碍的指标。

Dunsmuir等【10】指出，PVR在重复测量中变化很大。他们评估了40例即将接受TURP的患者排尿前后的情况，残余尿量为48-690ml。三分之一的患者表现出相当稳定的PVR（变化＜120ml），三分之二的患者PVR变化较大（150-670ml）。个体内部（42%；CI 55-228ml）以及个体之间（57%；CI 93-252ml）的差异很大。这表明将PVR作为单一的诊断方法并不可靠。

分类

Abrams等【2】对PVR＞300ml的患者行尿动力学检查，根据膀胱充盈压力不同分为高压组和低压组。低压组为膀胱终末充盈压力＜25cmH2O，高压组则具有更高的膀胱终末充盈压力。两组压力的平均增长值（范围）分别为11（0-25）cmH2O和82（40-148）cmH2O。两组的膀胱容量以及PVR变化较大，但无显著差异。遗尿与膀胱高压充盈之间存在统计学联系。两组在症状上也存在不同，低压组主要为排尿踟躇、尿流缓慢、尿不尽感，高压组主要为尿急。此外，上尿路扩张与高压CUR有关。

大约一半的CUR男性患者存在血清肌酐升高和上尿路扩张，通常认为这在高压CUR中更常见【11】。

膀胱平滑肌肥大和结缔组织浸润导致膀胱壁增厚似乎是造成高压CUR男性患者膀胱压力升高的原因【12】。膀胱压力升高会导致膀胱输尿管连接部梗阻或膀胱输尿管反流。在CUR男性患者中，膀胱容量较低者的肾功能更差【13】。

治疗

由于CUR的定义不明确，因此对其结构化管理具有挑战性。几乎所有的前瞻性研究都将CUR男性患者排除在外，这可能预示其不良结局和高并发症风险【14】。尽管如此，CUR男性患者仍是临床上的重要群体，约占接受TURP者的四分之一【15】。大多数研究表明，手术是避免永久性留置导尿和间歇性导尿的首选治疗方法。但在处理方式和时机方面仍存在争议：何时进行手术？术前是否必须进行尿动力学检查？

CLasP研究【16】表明，激光手术和TURP可以有效缓解LUTS、改善Qmax和健康相关生活质量（HRQL），并降低PVR。所有患者在术前均未进行尿动力学检查。

一些研究者认为，在CUR尤其是低压者中存在逼尿肌活动低下（DUA）。有人提出，手术效果并不比导尿好，还会使患者面临手术和麻醉的风险。在一项回顾性研究中，Thomas等【17】调查了224例18岁以上、神经功能完整的DUA男性。其中有87例（39%）在调查期间死亡。有22例接受了TURP，术后平均随访11.3年。结果表明，手术对症状没有任何缓解，BOO指数小幅显著下降，尿流率没有提高。与58例年龄相同且未接受治疗的DUA患者相比，手术干预的长期效果无明显优势。CUR反而更多地出现在接受手术的患者。因此，他们认为TURP无法使DUA男性患者的症状和尿动力学表现获得长期改善。

Djavan等【18】研究表明，年龄≥80岁且潴留尿量＞1500ml、膀胱没有不稳定表现以及最大逼尿肌压力＜28cmH2O的患者治疗失败的风险高。并建议由于80岁以下患者的逼尿肌功能可能会在术后恢复，所以即使术前尿动力学表现不理想，也可以进行前列腺切除术。

Monoski等【19】评估了术前尿动力学检查对导尿患者手术效果的预测作用，发现逼尿肌收缩功能受损（IDC）和逼尿肌活动过度（DO）有助于预测结果。尽管几乎所有患者的排尿功能和HRQL在手术后都得到了改善，但那些没有DO或IDC的患者改善最明显。DO对IPSS改善的影响以及IDC对IPSS、Qmax、PVR改善的影响在术后1个月时尤为明显。尽管IDC增加了患者再次手术的风险，但大多数（63％）获得了显著益处。因此，术前IDC并不是手术禁忌证。

保守治疗尤其是自我清洁间歇导尿（CISC）可作为经尿道手术的辅助手段。Ghalayini等【4】对尿潴留患者作了少量的随机试验，其中一项研究包括41例计划接受TURP的LUTS患者（IPSS＞7分，PVR持续＞300ml）。将患者随机分为两组：一组17例患者在肾功能稳定（通过留置导尿）后接受TURP；另一组24例患者接受CISC。在第6个月时，两组的IPSS和HRQL均有显著改善（P＜0.001）。CISC组的排尿情况和排尿压力显著改善，表明膀胱功能已恢复（每项P＜0.001）。该研究强调了CISC在确保CUR男性患者膀胱功能恢复中的作用。CISC和即刻TURP都能够有效缓解LUTS并改善HRQL。

许多研究表明，与无尿潴留患者相比，CUR患者的IPSS、HRQL、Qmax和PVR可能更差，但他们也能在TURP或激光手术解除梗阻后获益。由于高压充盈患者可以通过逼尿肌正常收缩更好地排空膀胱，所以高压CUR患者的手术效果比低压CUR患者的更好。【2】

总之，尿流动力学检查可选择性使用：虽然有助于预测术后症状，但逼尿肌功能较差的男性通常也会在手术后正常排尿。在治疗初始时就应用CISC仍需要进一步研究。

结论

在LUTS男性中，高PVR增加了发生肾衰竭和完全无法排尿的风险。对于无法排尿的男性，较高的PVR可能会减少手术后症状改善的几率，但是不能由此认为患者术后仍无法排尿。

CUR的定义仍不准确并具有随意性。大多数研究将其描述为：在能够排尿的男性中，PVR＞300mL，或者在无法排尿的男性中，PVR＞1000mL。超声检查、腹部触诊和导尿在诊断中的地位仍不清楚。这种混乱情况导致无法设计和解释研究。实际上，大多数前瞻性研究只是将该类患者排除在外。显然需要国际公认的尿潴留标准化定义，以用于对LUTS男性的治疗和结果报告，并且也能够使后续研究使用这种定义。

-中英对照-

慢性尿潴留

chronic urinary retention，CUR

急性尿潴留

acute urinary retention，AUR

下尿路症状

lower urinary tract symptoms，LUTS

国际尿控协会

the International Continence Society，ICS

逼尿肌活动低下

detrusor underactivity，DUA

逼尿肌活动亢进

detrusor hyperactivity

神经源性膀胱

neurogenic bladder

膀胱出口梗阻

bladder outlet obstruction，BOO

排尿后残余尿量

postvoid residual urine volume，PVR

国家卫生与临床优化研究所

National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE

意大利泌尿外科学会

Associazione Urologi Italiani，AURO

良性前列腺增生

benign prostatic hyperplasia，BPH

欧洲泌尿外科学会

European Association of Urology，EAU

美国泌尿外科学会

American Urological Association，AUA

最大尿流率

maximum urinary flow rate，Qmax

健康相关生活质量

health-related quality of life，HRQL

逼尿肌收缩功能受损

impaired detrusor contractility，IDC

逼尿肌活动过度

detrusor overactivity，DO

【参考文献】   1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al., Standardisation Sub-committee of the International Continence Society . The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society . Neurourol Urodyn 2002 ; 21 : 167 – 78   2. Abrams PH, Dunn M, George N. Urodynamic fi ndings in chronic retention of urine and their relevance to results of surgery . Br Med J 1978 ; 2 : 1258 – 60   3. Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR, Roehrborn CG, Steers WD. Urinary retention and post-void residual urine in men: separating truth from tradition . J Urol 2008 ; 180 : 47 – 54   4. Ghalayini IF, Al-Ghazo MA, Pickard RS. A prospective randomized trial comparing transurethral prostatic resection and clean intermittent self-catheterization in men with chronic urinary retention . BJU Int 2005 ; 96 : 93 – 7   5. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, Ellis-Jones J, Abrams P. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: the infl uence of detrusor underactivity>6. Spatafora S, Conti G, Perachino M, Casarico A, Mazzi G, Pappagallo GL, AURO.it BPH Guidelines Committee . Evidence-based guidelines for the management of lower urinary tract symptoms related to uncomplicated benign prostatic hyperplasia in Italy: updated summary . Curr Med Res Opin 2007 ; 23 : 1715 – 32   7. Kolman C, Girman CJ, Jacobsen SJ, Lieber MM. Distribution of post-void residual urine volume in randomly selected men . J Urol 1999 ; 161 : 122 – 7   8. Chia SJ, Heng CT, Chan S et al. Correlation of intravesical prostatic protrusion with bladder outlet obstruction . BJU Int 2003 ; 91 : 371 – 4   9. Rule AD, Jacobson DJ, McGree ME, Girman CJ, Lieber MM, Jacobsen SJ. Longitudinal changes in post-void residual and voided volume among community dwelling men . J Urol 2005 ; 174 : 1317 – 22   10. Dunsmuir WD, Feneley M, Corry DA, Bryan J, Kirby RS. The day-to-day variation (test-retest reliability) of residual urine measurement . Br J Urol 1996 ; 77 : 192 – 3   11. O ’ Reilly PH, Brooman PJ, Farah NB, Mason GC. High pressure chronic retention. Incidence, aetiology and sinister implications . Br J Urol 1986 ; 58 : 644 – 6   12. Jones DA, Gilpin SA, Holden D, Dixon JS, O ’ Reilly PH, George NJ. Relationship between bladder morphology and long-term outcome of treatment in patients with high pressure chronic retention of urine . Br J Urol 1991 ; 67 : 280 – 5   13.Styles RA, Neal DE, Griffi ths CJ, Ramsden PD. Long-term monitoring of bladder pressure in chronic retention of urine: the relationship between detrusor activity and upper tract dilatation . J Urol 1988 ; 140 : 330 – 4   14. Doll HA, Black NA, McPherson K, Williams GB, Smith JC. Differences in outcome of transurethral resection of the prostate for benign prostatic hypertrophy between three diagnostic categories . Br J Urol 1993 ; 72 : 322 – 30   15. Emberton M, Neal DE, Black N et al., The National Prostatectomy Audit . The clinical management of patients during hospital admission . Br J Urol 1995 ; 75 : 301 – 16   16. Gujral S, Abrams P, Donovan JL et al. A prospective randomized trial comparing transurethral resection of the prostate and laser therapy in men with chronic urinary retention: the CLasP Study . J Urol 2000 ; 164 : 59 – 64   17. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, Ellis-Jones J, Abrams P. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic follow-up of untreated detrusor underactivity . BJU Int 2005 ; 96 : 1295 – 300   18. Djavan B, Madersbacher S, Klingler C, Marberger M. Urodynamic assessment of patients with acute urinary retention: is treatment failure after prostatectomy predictable? J Urol 1997 ; 158 : 1829 – 33   19. Monoski MA, Gonzalez RR, Sandhu JS, Reddy B, Te AE. Urodynamic predictors of outcomes with photoselective laser vaporization prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia and preoperative retention . Urology 2006 ; 68 : 312 – 7        

编译|王冬(陕西中医药大学附属医院)

编辑|榭小仙

审核|陈仁宗