游离跗外侧动脉穿支皮瓣修复手指中远节脱套伤

牛海州，吴敏，官建中，韩仲兵，刘洋洋，高许斌，张宽宽

蚌埠医学院第一附属医院骨科（安徽蚌埠  233000）

通信作者：吴敏，Email: wumin200207@163.com

关键词：跗外侧动脉穿支皮瓣；游离皮瓣；手指脱套伤

引用本文： 牛海州, 吴敏, 官建中, 等. 游离跗外侧动脉穿支皮瓣修复手指中远节脱套伤. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(2): 257-259. doi: 10.7507/1002-1892.202109018

 摘　要

目的     探讨游离跗外侧动脉穿支皮瓣修复手指中远节脱套伤的疗效。

方法     2017年1月—2021年2月，采用游离跗外侧动脉穿支皮瓣纵行瓦合修复12例（12指）手指中远节脱套伤。男8例，女4例；年龄28～55岁，平均42岁。致伤原因：皮带轮绞伤4例，挤压伤2例，机器碾挫伤6例。示指7例、中指3例、环指2例。创面范围7.0 cm×5.5 cm～7.5 cm×6.0 cm，合并不同程度肌腱、骨外露及损伤。受伤至手术时间2～4 h，平均2.5 h。皮瓣切取范围为7.5 cm×6.0 cm～8.0 cm×6.5 cm。供区植皮修复。

结果     术后皮瓣及供区植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。皮瓣外形良好，色泽正常、无色素沉着，质地柔软；术后6个月皮瓣两点辨别觉为6～12 mm，平均9 mm。末次随访时，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，获优7例、良4例、可1例，优良率达91.7%。供区足部感觉和功能无明显影响。

结论     游离跗外侧动脉穿支皮瓣是修复手指中远节脱套伤的一种良好选择。

正　文

手指脱套伤创面往往伴有肌腱、骨等深部组织外露，早期采用远位带蒂皮管修复，但术后需要长时间固定和二期断蒂整形。之后临床逐渐采用游离踇甲瓣、第2 趾甲背皮瓣等联合其他游离皮瓣瓦合修复，虽能获得较好手指外形，但手术操作复杂、风险高，且需要牺牲足趾，患者接受度较低。近年来，有报道采用游离跗外侧动脉穿支皮瓣修复手指创面或者带蒂移位修复足部创面[1-2]。2017年1月—2021年2 月，我们采用游离跗外侧动脉穿支皮瓣纵形瓦合修复12 例（12 指）手指中远节脱套伤，取得满意效果。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

本组男8 例，女4 例；年龄28～55 岁，平均42 岁。致伤原因：皮带轮绞伤4例，挤压伤2例，机器碾挫伤6例。损伤指别：示指7 例、中指3例、环指2例。患指均为中节以远皮肤完全脱套，创面范围7.0 cm×5.5 cm～7.5 cm×6.0 cm。合并远节指骨骨折3例、一侧指固有动脉及神经远端缺损4例、伸肌腱断裂3例、伸肌腱部分缺损2 例、甲床及甲根受损5例。受伤至手术时间为2～4 h，平  均2.5 h。

1.2    术前处理

入院后急诊清创、去除坏死皮肤组织，克氏针内固定骨折，缝合修复断裂肌腱，吻合断裂指固有动脉，断裂神经给予束膜缝合。采用持续封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆盖创面，待1周后创面相对清洁时行二期皮瓣修复。 

1.3    手术方法

1.3.1    皮瓣设计　以外踝与第5 跖骨头腓侧连线为皮瓣轴线，在连线中点1.0～1.5 cm范围内，利用超声多普勒血流探测仪寻找跗外侧动脉穿支点并予以标记，以该点为入皮点设计皮瓣。

1.3.2    皮瓣切取　全麻后，患者取仰卧位，髋关节及膝关节屈曲并呈内收位；大腿根部不驱血上止血带，充气压力50 kPa，设定时间90 min。手指创面再次清创，去除可疑感染及坏死组织，彻底止血并标记近端指固有动脉、神经及掌侧皮下浅静脉、指背静脉。按术前设计首先切开皮瓣内侧缘，在趾短伸肌肌膜层分离皮瓣至趾短伸肌外缘，将趾短伸肌向内侧牵拉显露其下方的跗外侧动脉，在趾短伸肌外缘沿跗外侧动脉向第5跖骨基底部游离[3]，观察皮支进入皮瓣后予以保护，在骨膜表面和深筋膜之间仔细分离，携带血管蒂周围少许软组织；切开皮瓣外侧缘，完全游离皮瓣周围皮肤，保留小隐静脉并游离一定长度后结扎标记备用；在近端锐性离断进入皮瓣的足背外侧皮神经内侧支，标记备用。然后逆行顺血管蒂向足背动脉解剖，游离合适长度血管蒂（本组血管蒂长度为4～5 cm，平均4.5 cm），松开止血带观察皮瓣血运良好后，在趾短伸肌下方断蒂，结扎近端跗外侧动脉。本组皮瓣切取范围为7.5 cm×6.0 cm～8.0 cm×6.5 cm。供区以腹股沟全厚皮片植皮修复。

1.3.3    皮瓣移植　创面彻底止血后，将皮瓣纵行瓦合覆盖创面，先缝合手指远节折叠皮瓣，将缝合口尽量留在手指隐蔽一侧。然后，在显微镜下将皮瓣跗外侧动脉与一侧指固有动脉端端吻合；2条伴行静脉与掌侧皮下浅静脉或指背静脉吻合，本组2 例伴行静脉纤细则将皮瓣小隐静脉与指背静脉吻合；足背外侧皮神经与一侧指固有神经作外膜缝合。观察皮瓣血运良好后，缝合近端皮瓣折叠创缘。 

1.4    术后处理

术后抬高患肢，严密观察皮瓣血运情况，给予保暖以及抗感染、抗凝、抗血管痉挛等治疗。手部以石膏固定于休息位，术后2 周拆线并去除石膏后开始腕关节及手指功能锻炼。

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结　果

术后皮瓣及供区植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～12 个月，平均8个月。皮瓣外形良好，色泽正常、无色素沉着，质地柔软；术后6个月皮瓣两点辨别觉为6～12 mm，平均9 mm。患者均恢复正常生活及工作，手指屈伸活动满意。末次随访时，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]，获优7 例、良4例、可1 例，优良率达91.7%。供区足部感觉和功能无明显影响。见图1。

图 1     患者，男，53岁，右示指中远节脱套伤     a、b. 术前示指创面；c. 皮瓣设计；d、e. 皮瓣修复术后即刻；f、g. 术后10个月示指外观及功能；h. 术后10个月供区外观

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讨　论

皮瓣修复手指中远节脱套伤的重点是对供区破坏程度最小和方法安全[5]。相较于其他方式，游离跗外侧动脉穿支皮瓣修复手指脱套伤具有如下优点：① 皮瓣质地柔软，与手指皮肤接近，术后无色素沉着。② 皮瓣较薄，皮下组织量少，瓦合缝合时对皮瓣血供影响较小，术后手指外形较满意，无需二次整形。③ 皮瓣滑动性好，携带肌膜，有利于手指屈伸功能恢复。④ 皮瓣血供较为恒定，且解剖简单，不牺牲主干血管，对足部供区破坏较小。⑤ 含有知名皮神经，术后皮瓣感觉恢复较满意。⑥ 对于伴有肌腱缺损的手指，可以携带趾长伸肌腱修复；本组2例均为少量缺损，伸指功能尚可，故术中皮瓣未携带肌腱修复缺损。⑦ 如伴有指骨骨折、缺损，可以同时携带骨膜和部分骰骨骨瓣修复。⑧ 足外侧部位对感觉不敏感，切取足背外侧皮神经内侧支对供区感觉影响较小。

缺点：① 跗外侧动脉穿支较细且进皮点血管紧贴骨膜，切取不慎容易损伤；② 皮瓣切取范围有限，仅限于修复中远节脱套创面，切取面积过大可能导致皮瓣坏死；③ 供区骰骨结节处第3 腓骨肌腱和腓骨短肌腱容易外露，导致植皮坏死；④ 不能修复甲床及甲根部损伤，术后无指甲生长。

手术注意事项：① 术前采用超声多普勒血流探测仪定位穿支点，尽量将其放在靠近皮瓣的一侧底边，以利于穿支血管与受区血管吻合；② 穿支点周围紧贴骨膜切取，分离跗外侧动脉时携带少量周围组织，避免损伤伴行静脉；③ 足背外侧皮神经分为内、外侧支，尽量携带内侧支，保留外侧支；④ 切取皮瓣时携带肌膜，防止术后肌腱粘连；⑤ 供区尽量保留第3腓骨肌腱和腓骨短肌腱膜完整性，以利于术后植皮成活，如骰骨结节处骨外露则将趾短伸肌肌腹转移覆盖。

综上述，游离跗外侧动脉穿支皮瓣血管解剖恒定，切取简便，皮瓣菲薄且滑动性好，术后无需二次整形，可携带感觉神经，是修复手指中远节脱套伤的一种良好选择。

通信作者

吴敏，主任医师，教授，硕士研究生导师，中共党员。担任蚌埠医学院第一附属医院行政骨科副主任兼创伤骨科二病区主任。安徽省医师协会手外科分会副主任委员、安徽省医学会骨科学分会委员、安徽省医学会显微外科学分会常务委员。《中华显微外科杂志》编委，《中华解剖与临床杂志》、《中国骨与关节损伤杂志》特约编委。

第一作者

牛海州，硕士研究生，现就读于蚌埠医学院第一附属医院骨外科，主治医师。主要从事手足显微外科的临床工作与研究，2021年获安徽省医师协会小血管吻合大赛第一名。

参考文献：略

CJRRS

中国修复重建

外科杂志

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