肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧或后内侧脱位的临床治疗

点击上方蓝字

关注我们

罗浩1, 2，朱勇1, 2，成亮1, 2

1. 中南大学湘雅医院骨科（长沙  410008）

2. 国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）（长沙  410008）

基金项目：国家自然科学基金资助项目（81902277）；湖南省自然科学基金资助项目（2021JJ30038）；湘雅临床医疗大数据项目（xyyydsj9）

通信作者：成亮，Email：doccheng@csu.edu.cn

关键词：肘关节脱位；肱骨小头背侧撕脱性骨折；损伤机制；Osborne-Cotterill 损伤

引用本文： 罗浩, 朱勇, 成亮. 肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧或后内侧脱位的临床治疗. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(2): 149-154. doi: 10.7507/1002-1892.202108029

 摘　要

目的    分析肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧或后内侧脱位的损伤机制，并探讨其治疗方法与预后。

方法     回顾分析2014年9月—2020年9月收治的4例肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧或后内侧脱位患者临床资料。男3例，女1例；年龄13～32岁，平均20.7岁。肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧脱位2例，肱骨小头背侧撕脱性骨折+冠突前内侧面骨折合并肘关节后内侧半脱位2例。3例新鲜骨折合并脱位患者先闭合复位，然后2例予以张力带固定，1例予以张力带结合Acumed冠突解剖钢板固定；1例陈旧性骨折不愈合患者先用螺钉固定冠突，再清除肱骨硬化骨块，最后修复外侧副韧带并添加铰链外固定架。

结果     所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及周围神经损伤等早期并发症。4例患者均获随访，随访时间13～30个月，平均20.8个月。骨折均愈合，愈合时间为70～90 d，平均79.5 d。术后6个月，1例右肘关节后方可见异位骨化形成，患者ALP检测水平正常（67 U/L），拆除张力带清除异位骨化并行肘关节松解；其余患者均无异位骨化形成。末次随访时所有患者肘关节功能恢复良好，Mayo 评分为85～100分，平均92.5分，优良率为100%。肘关节屈曲活动度为120°～135°、伸直活动度为10°～20°，旋前、旋后活动度均为75°～85°。

结论    肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧或后内侧脱位可能为单纯内翻应力所致，如果伴冠突前内侧面骨折，则可能为肘关节内翻-后内侧旋转不稳定所致，与Osborne-Cotterill损伤机制相反。对于新鲜肱骨小头背侧撕脱性骨折可采用张力带固定，效果良好。

正　文

肱骨小头最常见骨折类型为前方冠状位的剪切性骨折[1]，肱骨小头后方骨折较少见。1966 年， Osborne和Cotterill首次报道了在部分复发性肘关节脱位和肘关节外翻-后外侧旋转不稳定（postero-lateral rotatory instability，PLRI）患者中，存在肱骨小头后外侧缘骨折，伴或不伴桡骨头骨折。他们认为，肘关节反复脱位主要是由侧副韧带松弛以及肱骨小头或桡骨头继发性损伤所致。2008 年，Jeon等[2]建议以“Osborne-Cotterill损伤”来描述此类损伤，即肘关节习惯性后外侧脱位、外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）损伤、肱骨小头后外侧缘骨折、伴或不伴桡骨头骨折。其损伤机制为肘关节后外侧脱位时，桡骨头撞击肱骨小头后外侧，导致LCL附着处撕脱性骨折，类似于肩关节 “Hill-Sachs 损伤”[3]。

我们在临床工作中发现4 例肱骨小头背侧撕脱性骨折患者，其共同特点为肱骨小头后外侧薄片骨折，肘关节内侧或后内侧脱位，骨折块并非LCL的附着点。通过患者伤后即时影像学分析，肱骨小头骨折块并非肘关节脱位时桡骨头撞击肱骨小头背侧所致。其损伤机制可能与既往报道的Osborne-Cotterill 损伤不尽相同。

除PLRI外，另一种常见的肘关节损伤机制为肘关节内翻-后内侧旋转不稳定（posteromedial rotatory instability，PMRI）。PMRI常导致肘关节LCL损伤和冠突前内侧面骨折，最终导致肘关节后内侧半脱位。然而对于肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧或后内侧脱位损伤尚未见文献报道。现回顾2014 年9月—2020 年9月我们收治的该类患者临床资料，分析可能的损伤机制、治疗方案及预后，为该类患者的临床治疗提供参考。报告如下。

1

临 床 资 料

1.1    一般资料

纳入标准：① 肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧或后内侧脱位；② 骨折块足够大，可采用螺钉或克氏针等内植物固定[4]。排除标准：① 肘关节未完全骨化；② 肱骨小头冠状位骨折；③ 无术前CT；④ 肱骨外上髁撕脱性骨折。2014 年9月—2020 年9月共4 例患者符合选择标准纳入研究。

本组男3 例，女1例；年龄13～32岁，平均20.7岁。左侧3 例，右侧1例。肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧脱位2例，肱骨小头背侧撕脱性骨折+冠突前内侧面骨折合并肘关节后内侧半脱位2例。4 例受伤肘关节均有疼痛和功能障碍，但无神经症状。其中3例于伤后3、5、7 d入我院治疗；1例伤后先于外院行肘关节外固定器固定3个月，3 个月后因骨不连及功能障碍入我院治疗。患者一般情况见表1。

1.2    手术方法

4 例患者均接受手术治疗。例1和例2分别通过后侧入路和外侧Kocher入路，采用张力带固定肱骨小头的骨折块。例3冠突前内侧面骨折通过劈尺侧腕屈肌入路Acumed 冠突解剖钢板进行固定，肱骨小头骨折通过外侧Kocher入路采用张力带进行固定。例4为保守治疗后骨不连者，首先通过前侧入路用空心螺钉固定冠突前内侧面骨折；然后通过外侧Kocher入路去除不愈合骨折块，彻底松解肘关节，修复LCL并添加铰链外固定架。

手术过程中发现新鲜的肱骨小头背侧骨折块较大且薄，深筋膜均完好无明显撕裂。深筋膜下可扪及骨折块的反常活动，纵形切开深筋膜后可见骨折块移位明显并附着有肘肌和关节囊，前方LCL基本完整。

1.3    术后处理及疗效评价指标

术后3 d，所有患者于肘关节支具或外固定架保护下开始肘关节屈伸运动。术后6周，移除所有保护措施进行自主功能锻炼。

术后患者定期随访，观察有无异位骨化形成等并发症发生；采用肘关节Mayo评分（90分及以上为优，75～89分为良，60～74分为中，<60分为差）及肘关节活动度（屈曲、伸直、旋前、旋后）评价功能恢复情况。

2

结　果

所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及周围神经损伤等早期并发症发生。4例患者均获随访，随访时间13～30 个月，平均20.8个月。骨折均愈合，愈合时间为70～90 d，平均79.5 d。术后6个月，例1右肘关节后方可见异位骨化形成，患者ALP检测水平正常（67 U/L），拆除张力带并清除异位骨化组织，行肘关节松解；其余患者均无异位骨化形成。末次随访时患者肘关节功能恢复良好， Mayo评分为85～100分，平均92.5分；优3 例，良1例，优良率为100%。肘关节屈曲活动度为120°～135°、伸直活动度为10°～20°，旋前、旋后活动度均为75°～85°。见表2 及图1、2。

图 1     例2     a、b. 术前左肘X 线片示肱骨小头背侧撕脱性骨折伴肘关节内侧脱位；c、d. 闭合复位后CT；e、f. 术后30个月X线片示骨折愈合；g～j. 术后30个月双肘屈曲、伸直、旋前、旋后功能

图 2     例3     a、b. 术前左肘CT示肱骨小头背侧撕脱性+冠突前内侧面骨折合并肘关节后内侧半脱位；c～f. 闭合复位后X线片及CT；g、h. 术后13个月X 线片示骨折愈合；i～l. 术后13个月双肘屈曲、伸直、旋前、旋后功能

3

讨　论

肘关节LCL和前臂伸肌总腱共同附着于肱骨外上髁。LCL的尺侧束起于外上髁，止于尺骨近端，是肘关节抵抗外翻应力的主要稳定装置[5-6]。而肱骨小头背侧肱骨外上髁后方一般是肘肌和指伸肌的起点以及关节囊的附着点[7]。成人肱骨小头骨折一般为前方冠状位的剪切骨折，单纯背侧骨折合并肘关节脱位较少见。1966 年，Osborne和时，桡骨头撞击肱骨小头后外侧，从而导致肱骨小头后外侧撕脱性骨折，类似于肩关节的“Hill-Sachs 损伤”[3]；然而，他们并未描述LCL的损伤情况。2008 年，Jeon等[2]提出将上述损伤定义为 “Osborne-Cotterill 损伤”，并明确了此类损伤发生时会伴随LCL损伤。McKee等[4]报道的62例复杂不稳定肘关节损伤患者中，有5 例肱骨外上髁撕脱性骨折成人患者，均在保守治疗失败后接受手术治疗。因为肱骨外上髁为LCL的附着点，所以这类患者肘关节不稳定的严重程度可能高于平均水平。之后陆续有类似个案报道[5，9 -11]，所有患者均表现为PLRI。

而我们报道的4 例肱骨小头背侧大块撕脱性骨折患者，其损伤机制与文献中由PLRI引起的Osborne-Cotterill 损伤不尽相同。伤后即时影像学资料显示，例1 和例2均为肘关节内侧脱位，例3为后内侧半脱位，例4为陈旧性骨折伴肘关节后内侧半脱位，脱位方向均与Osborne-Cotterill损伤相反；4例患者均无桡骨头骨折，且LCL附着处位于骨折块前方；例1因合并颈椎骨折，所以在当地医院未予以急诊闭合复位，例2 和例3在急诊复位后未出现肘关节不稳定情况，并且术中检查示LCL完整，这与McKee等[4]的报道也不同。所以这些患者的肱骨小头骨折并非桡骨头撞击所致，且LCL完整，所以骨折块也非LCL牵拉撕脱所致。

查阅文献发现，创伤性肘关节骨折脱位的损伤机制和模式尚不完全清楚，PLRI和PMRI均可导致肘关节骨折脱位[12]。其中PMRI可造成肘关节LCL损伤和冠突前内侧骨折，并导致肘关节半脱位。主要表现为肘关节受到内翻、后内侧旋转应力，导致LCL损伤，如果应力继续传导，由于冠突的前内侧大部分无尺骨干支撑，肱骨滑车可直接撞击冠突前内侧，引起冠突前内侧面骨折及尺侧副韧带撕裂，如果损伤力量继续加强，内侧副韧带可能会断裂，并导致肘关节完全脱位。LCL损伤可表现为单纯韧带损伤断裂或者韧带附着处撕脱性骨折，桡骨小头通常不会骨折。PLRI 是当肘关节受到外翻、后外侧旋转应力时，LCL和内侧副韧带前束发生断裂，使肘关节半脱位或完全脱位，常见于肘关节急性后脱位和肘关节三联征。这两种受伤机制均可导致LCL损伤。而本研究中3例新鲜骨折患者均无LCL损伤，因此对该类型损伤机制值得进一步探讨。

单纯肘关节脱位通常发生在后方或后外侧，由外翻外旋或外翻过伸应力引起[13]。Rhyou等[14-15]报道前臂外翻和外旋可能是肘关节单纯后内侧脱位的主要损伤机制，这与传统的PMRI理论不尽相同。Jockel 等[16]报道了4例单纯肘关节内侧脱位患者，LCL和前臂伸肌腱从肱骨附着点完全撕裂，但所有患者均无大的撕脱骨折块，4例患者均通过缝合锚钉对LCL和伸肌总腱进行修复。本研究中例1和例2 的损伤机制与此类损伤情况类似，但该2例患者的肱骨小头背侧骨折并非LCL附着点。虽然无法确定不同患者是否有不同损伤机制，我们分析例1和例2 是单纯内翻应力导致的肱骨小头背侧撕脱性骨折，力量进一步传导使冠突脱离滑车切迹，从而导致肘关节完全内侧脱位而无冠突骨折。PMRI 可能是导致例3和例4 发生肱骨小头背侧和冠突骨折的原因。Park等[17]报道19例冠突前内侧面骨折患者，几乎所有患者均合并LCL损伤，其中4例采用Bio-SutureTak锚钉缝合肱骨外上髁处的小撕脱骨折块。在PMRI 损伤中，LCL大部分是从肱骨外上髁附着处完全套脱，并非发生于肱骨背侧[18-19]。

经查阅文献，目前尚无关于肱骨小头背侧大块撕脱性骨折合并肘关节内侧脱位或后内侧脱位的报道，因为其LCL基本是完整的，骨折部位是肘肌的附着点，所以脱位时可能是肘肌收缩牵拉所致，这是一种临床上十分罕见的损伤。对于这种面积大且薄的骨折块该采取何种治疗方式，目前仍不明确。本研究中3例新鲜骨折患者肱骨小头背侧的大骨折块可能会导致肱桡关节卡顿，如果采用螺钉固定，在早期功能锻炼过程中可能会造成骨折块炸裂；如果使用锚钉固定，锚钉必须放置在骨折块正下方，然后在骨折块上钻孔来缝合肘肌腱和关节囊，但钻孔过程中容易导致薄片状骨折块再次骨折。因此，我们选择张力带进行固定，随访结果显示肘关节Mayo评分优良率为100%，疗效较好。但例1术后出现了异位骨化，可能与脊髓损伤和自身创伤有关，但不能排除张力带撞击的原因，因此张力带需尽量靠近骨折块近端，以避免肱桡关节的撞击。

综上述，肱骨小头背侧撕脱性骨折合并肘关节内侧或后内侧脱位在临床上较少见，可能是一种反Osborne-Cotterill损伤。对于新鲜的肱骨小头背侧大块骨折，用张力带固定可取得较好疗效。但本研究病例数有限，结论可能存在偏倚，有待进一步积累和总结。

通信作者

成亮，博士，中共党员，中南大学湘雅医院骨科副主任医师。International Orthopaedics和Human Cell审稿人。长期从事创伤骨科工作。主持国家自然科学基金1项，湖南省自然科学基金项目2项。发表学术论文20余篇，其中SCI 8篇。获得首届湘雅骨科青年医师学术演讲比赛一等奖；方圆工程2015骨科手术病例邀请赛金手奖；中国骨科好医生读片大赛（第四季）华中大区决赛第二名（2018年）；未来大师之路第十八届青年医师论坛学术演讲比赛冠军（2019年）；2020年度中南大学新医疗技术成果奖二等奖（排第一）。

第一作者

罗浩 ，中共党员，中南大学湘雅医院硕士研究生，主要从事创伤骨科学方面和促成骨材料的研究。

参考文献：略

本文封面图片来源于网络，侵删

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

打赏