关节镜下自体髂骨移植治疗复发性肩关节前向不稳伴严重骨缺损

安佰京1，王耀霆1，王明新1，张浩冲2，邢更彦3

1. 解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科（北京  100048）

2. 解放军总医院第四医学中心骨科医学部关节外科（北京  100048）

3. 解放军总医院第三医学中心骨科（北京  100039）

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81873914）；军队医学科技青年培育孵化项目（17QNP042）

通信作者：邢更彦，Email：anbaijing1983@163.com

关键词：关节镜；自体髂骨移植；肩关节前向不稳

引用本文： 安佰京, 王耀霆, 王明新, 等. 关节镜下Pushlock免结锚钉软式固定自体髂骨移植治疗复发性肩关节前向不稳伴严重骨缺损. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(2): 143-148. doi: 10.7507/1002-1892.202109044

 摘　要

目的    探讨关节镜下Pushlock免结锚钉软式固定自体髂骨移植治疗复发性肩关节前向不稳伴严重骨缺损的临床疗效。

方法    回顾分析2016年1月—2019年1月采用关节镜下Pushlock免结锚钉软式固定自体髂骨移植治疗的80例复发性肩关节前向不稳伴严重骨缺损患者临床资料。患者均为男性；手术时年龄18～45岁，平均25岁。病程3个月～5年，平均2年。肩关节脱位3～50次，平均8次。术前行肩关节X线片、MRI、CT 扫描及三维重建，前方关节盂骨性缺损面积为25%～45%，平均27.3%。采用术前及末次随访时肩关节活动度（前屈上举和外展90° 外旋）、肩关节Constant-Murley评分和肩关节Rowe 评分进行肩关节功能评估。 

结果    术后患者均获随访，随访时间1～3年，平均2年。随访期间均未发生肩关节再次脱位。术后移植物均发生部分吸收，1周及3个月CT 示移植物吸收比例<30%。术后1年CT 三维重建示所有移植物已愈合至关节盂，前方关节盂骨性缺损面积均≤5%（0～5%，平均3.2%）。末次随访时，患者肩关节前屈上举活动度、外展90° 外旋活动度、Constant-Murley 评分及Rowe评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；患侧外展90° 外旋活动度较健侧受限（6.7±5.1）°。

结论     关节镜下Pushlock免结锚钉软式固定自体髂骨移植治疗复发性肩关节前向不稳伴严重骨缺损效果良好，该方法相对简单，学习曲线短。

正　文

复发性肩关节前向不稳是临床常见创伤性损伤，以肱骨头复发性前下脱位为主要临床表现，脱位过程中肱骨头与前下方关节盂撞击可导致前方关节囊盂唇韧带复合体损伤（Bankart损伤），甚至出现盂唇连同相应局部骨膜套袖状撕裂（ALPSA损伤）。部分患者在反复脱位过程中，肩胛盂与肱骨头后外侧撞击会产生对应的关节盂骨性缺损（bony-Bankart损伤）和肱骨头骨性损伤（Hill-Sachs损伤），极大地增加了肩关节再脱位概率。近年来复发性肩关节前向不稳的治疗侧重于盂唇撕裂的修复和骨性结构重建，这大大加强了肩关节前方稳定性，大量研究报道关节镜手术能够取得满意疗效[1-2]。但随访研究发现，前方关节盂骨性缺损面积>25%时，如果仅行关节镜下Bankart修复效果不可靠，肩关节再脱位发生率高，分析原因可能是长时间反复脱位，导致前盂唇挛缩甚至完全消失，单纯关节镜下修补前盂唇起不到阻止肩关节前脱位的作用，通常需要进行关节盂植骨治疗，目前最常用的是Latarjet手术或加用Remplissage技术[3-5]，然而此种手术方式需要进行喙突截骨转位，破坏了喙肩弓结构，会影响肩关节功能。镜下Eden-Hybinette手术采用自体髂骨移植，操作简便，未破坏肩关节结构，同样能达到满意效果。目前Eden-Hybinette手术中移植物的固定主要采用金属螺钉和Button 悬吊固定[6]，尚未见采用Pushlock免结锚钉（Arthrex公司，美国）软式固定方法的报道。现回顾分析2016 年1月—2019 年1月在解放军总医院第三医学中心骨科收治的复发性肩关节前向不稳伴严重骨缺损患者临床资料，观察关节镜下自体髂骨移植Pushlock免结锚钉软式固定手术治疗的临床效果。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

纳入标准：① 有复发性肩关节前向不稳病史（肩关节脱位≥3 次），非手术治疗无效；② 术前肩关节CT三维重建测量前方关节盂骨性缺损面积>25%；③ 参与本研究前未进行任何肩关节镜手术。排除标准：① 肩胛盂先天畸形，肩关节创伤性关节炎；② 肩关节自发脱位患者；③ 既往有肩关节手术史；④ 合并癫痫或其他精神类疾病患者。2016 年1月—2019年1 月共80 例患者符合选择标准纳入研究。

本组患者均为男性；手术时年龄18～45 岁，平均25 岁。左肩42 例，右肩38 例。病程3个月～5年，平均2 年。肩关节脱位3～50次，平均8次。术前肩关节恐惧试验均为阳性，患侧肩关节有明显疼痛；麻醉状态下肱骨头抽屉试验均为阳性。术前均行肩关节X线片、MRI、CT扫描及三维重建，前方关节盂骨性缺损面积25%～45%，平均27.3%。

1.2    手术方法

患者于全麻下取侧卧位，标记肩关节各解剖结构及同侧髂前上棘。患肢保持外展45°、前屈20°，并用牵引架牵引，牵引质量为4～5 kg。首先建立肩关节后方入路，位于肩峰后外侧角向下2 cm、向内侧1 cm。关节镜于后方入路进入，按顺序进行肩关节探查，本组患者均可见盂唇撕裂，关节囊盂唇韧带复合体分离，23 例患者甚至出现ALPSA损伤，前方盂唇消失，呈现断崖式改变，行关节腔内滑膜清理及前方关节囊松解。建立前方入路及前上方入路，采用动力刨削刀和低温等离子射频进行软骨损伤修复和增生滑膜清理。使用肩关节软组织剥离器和锉刀于肩盂前方向肩胛颈方向剥离粘连的关节囊盂唇韧带复合体，去除关节盂表面纤维组织及软骨面，露出新鲜骨面。取同侧髂前上棘大小为（2.0～2.5）cm×1.0 cm×1.0 cm的骨块，适当修整。通过前方入路工作套管，将定位器置于肩盂边缘上方5点位置，用2.9 mm钻头预置Pushlock免结锚钉钉孔，同样在3 点位置预置另1枚Pushlock免结锚钉钉孔。于4 点位置，距肩盂上缘1 cm处植入1枚3.0 mm双线锚钉。将前上方工作套管更换为自制金属套管，将骨块通过金属套管植入，骨块松质骨面贴向肩盂缺损处，双线锚钉尾线分别通过2枚Pushlock免结锚钉将骨块固定。最后将双线锚钉尾线用缝合钩缝合移植物前方的关节囊，使其紧缩于骨块前上方，见肱骨头位置居中，无需额外行Remplissage术。见图1、2。

图 1     关节镜下操作     a. 前上方入路观察关节盂缺损情况；b. 在前方关节盂（左肩）上方3 点、5点位置分别用2.9 mm钻头预置Pushlock免结锚钉钉孔，下方4 点位置植入1枚3.0 mm双线锚钉；c. 植入髂骨块；d. 分别将双线锚钉尾线穿入2枚Pushlock免结锚钉中，植入Pushlock免结锚钉，将骨块压紧；e. 尾线缝合紧缩关节囊，将骨块压在关节囊下方；f. 再次从前上方入路观察肱骨头完全复位

图 2     采用Pushlock免结锚钉软式固定髂骨块

1.3    术后处理和疗效评价指标

手术当天即使用冰敷。所有患者术后患肢采用前臂吊带固定4周，期间可行肘关节及手腕部功能锻炼，可借助前臂吊带进行轻柔的Codman摆动练习和无痛等长收缩练习；第5周开始去除前臂吊带进行仰卧位悬吊和被动活动练习，尽量避免上肢外展和外旋活动；第12 周后可进行肩关节全范围活动。术后6个月内禁止进行上肢剧烈运动。

术后定期随访，采用术前及末次随访时肩关节活动度（前屈上举和外展90° 外旋）、肩关节Constant-Murley评分和肩关节Rowe评分进行肩关节功能评估。

1.4    统计学方法

采用SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

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结　果

术后患者均获随访，随访时间1～3年，平均2年。随访期间均未发生肩关节再次脱位。术后移植物均发生部分吸收，1周及3 个月CT示移植物吸收比例<30%。术后1年CT三维重建示所有移植物已愈合至关节盂，前方关节盂骨性缺损面积均≤5%（0～5%，平均3.2%）。末次随访时，患者肩关节前屈上举活动度、外展90° 外旋活动度、 Constant-Murley 评分及Rowe评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；患侧外展90° 外旋活动度较健侧受限（6.7±5.1）°。见表1、图3。1例发生股外侧皮神经损伤，3个月后患者皮肤感觉自行恢复。

图 3     患者，男，23岁，右侧复发性肩关节前向不稳伴严重骨缺损肩关节盂CT三维重建     a. 术前；b. 术后1年示移植骨块与关节盂已愈合

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讨　论

肩关节是人体内最不稳定及最常脱位的关节之一，约占全部关节脱位的50%。复发性肩关节前向不稳在临床十分常见，保守治疗效果欠佳。有报道复发性肩关节前向不稳保守治疗优良率仅为9%，保守治疗5 年内再脱位率达78%[7-10]。因此，复发性肩关节前向不稳应以手术治疗为主。关节镜下单纯Bankart修复取得了良好疗效，但随访发现术后肩关节再脱位概率很大。大量研究发现该类患者前方盂唇撕裂严重，部分患者前方盂唇伴骨缺损、前方关节囊松弛明显，伴有ALPSA损伤、肱骨头Hill-Sachs 损伤，而这些都是关节镜下盂唇修补后关节再脱位的危险因素[11- 12]。因而单纯Bankart修复很难获得足够的肩关节稳定性，容易手术失效而导致再次脱位。随着对肩关节不稳定治疗经验的增多，复发性前向不稳导致的骨性损伤越来越受到研究者重视[13-16]。

对于关节盂缺损的骨性手术，目前比较流行的是Latarjet手术、镜下自体髂骨移植手术，文献报道后者复发率为1%～6%，与Latarjet手术复发率（8%）类似[17-19]。相比于Latarjet手术，自体髂骨关节盂植骨术为解剖修复，不仅可以起到良好的机械阻挡作用，而且不破坏喙肩弓的结构；手术风险低，只需3 个常规手术入路，无需额外增加入路；取自体髂骨无排斥反应，可明显减少对肩胛下肌的损伤，且术后骨块愈合较好。而Latarjet手术为非解剖复位，至少需要5个手术入路，术后联合腱对于骨块有一定牵拉作用，影响骨块愈合，且对自体正常解剖结构造成破坏，远期对肩关节正常活动是否存在影响目前尚不明确。Latarjet手术主要并发症有固定失败，骨块位置不良、移位、吸收，以及继发骨关节炎、腋神经损伤等[20-24]。我们采用2.9 mm Pushlock免结锚钉软式固定髂骨块，这种不可吸收聚醚醚酮材料锚钉固定牢固，方便在术中调整组织张力，确保组织精确固定，且无MRI伪影；在插入过程中具有有力的挤压强度，能够使骨块与关节盂紧密结合；移植物内无内固定材料，可以避免金属螺钉固定移植物带来的许多并发症，如螺钉移位、失效以及骨大量吸收等。

关于骨吸收，我们发现本组患者均出现了骨吸收现象，符合Wolff定律，即骨骼能承受骨组织的机械应变，并具有适应这些功能的能力；移植骨块最大吸收比例不超过30%，且塑形至关节盂正常形态结构。在骨愈合方面，本组患者截骨片均愈合，无骨不连发生，与Taverna等[25]报道髂骨移植骨块愈合率为92.3% 的结果一致。Latarjet手术后同样也会出现骨吸收和移植骨块不愈合情况，Di Giacomo等[26]报道Latarjet手术严重骨吸收发生率为59.5%，而Griesser等[27]分析了45项研究中的1 904个肩关节手术，移植骨块不愈合率为9.4%。因此在骨吸收和移植骨块愈合方面，髂骨移植与Latarjet手术无明显差异。关节镜下髂骨移植的并发症可能为神经损伤，在关节盂5 点位置紧缩关节囊可能损伤腋神经，取髂骨处可能损伤股外侧皮神经，还可能出现取髂骨部位血肿及持续疼痛。本组仅1例患者发生股外侧皮神经损伤，3个月后患者皮肤感觉自行恢复，无再脱位发生。

关于关节镜下自体髂骨移植，我们的体会是：① 应选取大小合适的骨块，通过自制金属套管将骨块植入关节腔内，否则容易卡在软组织内。② 植骨完成后关节间隙会变得非常狭小，使后续关节囊紧缩困难，需要在更加狭小的空间进行操作。另外，术后康复锻炼同样重要，需在肩关节完全恢复正常活动范围时才能重新从事体力活动，整个康复周期约6个月。

综上述，关节镜下Pushlock免结锚钉软式固定自体髂骨移植治疗复发性肩关节前向不稳伴严重骨缺损可获得良好疗效，相比于Latarjet手术，此方法操作更简便、安全，学习曲线更短。

参考文献：略

本文封面图片来源于网络，侵删

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

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