【产麻新谭】腰硬联合技术与硬膜外双导管技术用于胎盘植入谱系病患的麻醉

浙江大学医学院附属妇产科医院

前言

胎盘植入谱用于描述不同的异常胎盘植入，包括植入性胎盘、粘连性胎盘和穿透性胎盘。由于胎盘无法正常与子宫壁分离而存在出血风险，胎盘植入谱系疾病是导致产妇发病的主要因素，其常见的产妇并发症包括弥散性血管内凝血、输血相关的并发症、终末器官损伤和入重症监护病房。胎盘植入谱系疾病危险因素包括既往剖宫产史、既往子宫手术史、前置胎盘、高龄产妇和体外受精。近年来随着剖宫产数量的增加，有胎盘植入谱系疾病的患者增加，尤其是有多次剖宫产史和年龄较大的患者。1980年代的胎盘植入谱系疾病发病率为0.8/1000，2000年发病率增加为3/1000。  

对胎盘植入谱系疾病的患者采用多学科方法可以改善临床结局。然而，对于胎盘植入谱系疾病患者的最佳麻醉管理缺乏共识，有文献报道其麻醉管理包括全身麻醉（GA），初始椎管内麻醉分娩后转为全身麻醉，以及椎管内麻醉。通过一种多学科算法发现分娩时椎管内麻醉方式的选择发生了演变，从最初使用腰段硬膜外麻醉，发展到使用腰段腰硬联合麻醉（CSE）技术，再到目前使用双导管技术（包括腰段腰硬联合麻醉和胸段硬膜外麻醉）。双导管技术常用于超肥胖产妇增加术中上平面的麻醉效果和优化术后镇痛。对于胎盘植入谱系疾病的患者术中采用垂直切口，可能向脐上延伸，为了缓解患者的不适，也常用双导管技术。   

研究目的

描述所收集的胎盘植入谱系疾病患者的麻醉方法和结局，并比较两种最常用的椎管内麻醉（腰段腰硬联合麻醉（CSE）和双导管技术）方法的结局（主要结局是转为全身麻醉）。   

方法

该项回顾性研究在得到杜克大学医院机构审查委员会的批准后，纳入2001年1月至2020年4月的最终病理报告中组织学证实有胎盘植入谱系疾病的患者。使用术语“植入性”、“粘连性”和“穿透性”以及相应的ICD-9和ICD-10代码搜索最终病理报告。排除存活前分娩（妊娠24周以下）和最终病理学上有微创增生分娩的患者。  

收集产妇基本信息：年龄、体重指数（BMI）、种族、民族、产科史、既往剖宫产史、孕周、是否存在前置胎盘、术前影像学和手术切口类型。收集术中管理、麻醉方法和产妇结局的信息。麻醉方法包括全身麻醉、椎管内麻醉或椎管内麻醉转为全身麻醉。还收集了转为全身麻醉的时间（分娩前或分娩后）和原因。椎管内麻醉包括单次腰麻、腰段硬膜外麻醉、腰段腰硬联合麻醉（CSE）和腰段腰硬联合麻醉加胸段硬膜外麻醉（双导管技术）。双导管技术为L3-4或L4-5间隙行传统腰硬联合麻醉并在T8-9或T9-T10水平放置一根硬膜外导管。椎管内给药通常包括0.75%布比卡因12 mg，0.15 mg吗啡和15ug芬太尼。对一些患者也进行鞘内注射可乐定30–75ug。为了维持手术中麻醉阻滞平面，腰导管和胸导管同时给药，腰段硬膜外导管给予2%的利多卡因（肾上腺素1:200000）或0.5%的布比卡因3毫升为增量，胸导管给予2%的利多卡因（肾上腺素1:200000）或0.5%的布比卡因2毫升为增量，在整个手术过程中保证麻醉阻滞上平面在T4水平。  

记录立即（剖宫产术后行子宫切除术）或延迟子宫切除术（剖宫产术后4-6周行子宫切除术）、预计失血量（EBL）、是否输血、入重症监护病房、术后30天内再次入院，以及住院时间(LOS)。  

由于计划内和计划外病例之间以及产前疑似和意料之外胎盘植入谱系疾病的患者之间的结局可能不同，患者被分为四组：1已知胎盘植入谱系疾病的计划病例（计划/已知PAS组），2计划病例，胎盘植入谱系疾病未知（计划/未知PAS组），3已知胎盘植入谱系疾病的计划外病例（计划外/已知PAS组），4计划外，胎盘植入谱系疾病未知（计划外/未知PAS组）。  

该研究描述研究期间胎盘植入谱系疾病病例的麻醉方法和结局；比较腰段腰硬联合麻醉(CSE)和双导管技术的结局，包括：转为全身麻醉（主要结果）、转为全身麻醉的原因和时间、术中镇静，术中和术后阿片类药物使用量（以吗啡毫克当量（MME）、输血产品、预计失血量和住院时间）。   

结果

收集了121名2001年1月1日至2020年4月14日期间经组织学证实的胎盘植入谱系疾病患者。其中，8名患者因胎龄（n=1）和最终病理学的微创增生（n=7）被排除。共有113名患者符合纳入标准，并分为四组：计划/已知PAS组60例（53.1%）、计划/未知PAS组12例（10.6%）、计划外/已知PAS组22例（19.5%）和计划外/未知PAS组19例（16.8%）。  

表1显示了四组产妇的基本信息、产科病史和PAS的特征（计划与计划外状态以及已知与未知状态），各组产妇年龄和产科病史具有可比性，与其他组相比，计划/未知PAS组孕龄最高。垂直切口在已知病例中较常见，预防性栓塞在计划/已知组中较常见。关于四组使用的麻醉方法和结局见表2。  

表1 按病例类型分组的产妇基本信息  

BMI=体重指数，MRI=磁共振成像   

表2 按已知或未知和计划或计划外划分的PAS病例的麻醉方法和结局  

PAS=胎盘植入谱，GA=全身麻醉，CSE=腰段腰硬联合麻醉，pRBC=浓缩红细胞，pre=产前，post=产后，ICU=重症监护病房  

*双导管技术用于1例计划/未知病例，患者超级肥胖   

麻醉管理  

在计划/已知PAS组（n=60）中，大多数病例（n=58，97%）是从椎管内麻醉开始的，由于麻醉医生的习惯导致全身麻醉的有2例（3.3%）。各种椎管内麻醉方法例数包括：腰段硬膜外麻醉5例（8.3%）、腰段CSE麻醉23例（38.3%）和双导管技术30例（50%）。在研究期间，所使用的椎管内麻醉方法发生了变化。双导管技术首次用于2011年，2015年得到一致认可。到2017年，计划/已知PAS病例主要采用双导管技术（n=5/6，83.3%）。2019年至2020年4月（n=14）所有计划已知PAS病例均采用双导管技术。  

计划/已知PAS组中17%的病例由椎管内麻醉转为全身麻醉，包括腰段硬膜外麻醉3/5例（60%）（2例是因为患者不适，1例是因为导管回抽有血），腰段腰硬联合麻醉5/23例（21.7%）（3例是由于患者不适，1例是因为穿刺部位出血，1例是由于麻醉医生的习惯），双导管技术2/30例（6.7%）（1例是因为分娩后患者的不适，1例是由于麻醉医生的习惯）。  

计划外/已知PAS组的麻醉方法包括全身麻醉（13/22，59.1%）、腰段CSE麻醉（5/22，22.7%）和双导管技术（4/22，18.2%）。在这组患者中，1例因患者分娩后不适在分娩后转为全身麻醉。  

计划外/未知PAS组5/19例（26.3%）采用全身麻醉，而计划/未知PAS组未采用全身麻醉。计划和计划外未知PAS病例中，分别有5/12例（41.7%）和4/19例（21.1%）采用单次腰麻，全身麻醉转化率很高（分别为4/5，80%和4/4，100%）。1例计划/未知PAS病例（1/12，8.33%）BMI高达72 kg/m2采用的双导管技术。计划和计划外未知PAS病例中，分别有6/12例（50%）和3/19例（15.8%）采用腰段CSE麻醉，分别有3/6例（50%）和2/3例（66.7%）转为全身麻醉。计划外/未知病例有7/19例（36.8%）采用腰段硬膜外麻醉，其中4/7例（57.1%）转为全身麻醉，其中3例因为产后出血，1例因为患者不适。  

CSE麻醉与双导管技术的结局比较  

采用CSE麻醉37例，采用双导管技术35例。患者基本信息和术中情况如表3所示。除种族外，两组患者的人口统计学没有显著差异。与腰段CSE麻醉组相比，双导管技术组手术时间更长，垂直切口更常见，预防性栓塞的使用更多。  

表3腰椎CSE麻醉和双导管技术组的基本信息和术中情况

CSE：腰硬联合麻醉，BMI：体重指数，PAS：胎盘植入谱。

CSE组与双导管技术组相比，全身麻醉的转化率更高（29.7%对5.7%，P=0.036）。CSE组有8/37例（21.6%）因患者不适转换为全身麻醉（4例在分娩前和4例在分娩后进行），而双导管组有1例因患者不适在分娩后转换为全身麻醉（1/35，2.9%）。转换的其他原因包括分娩后麻醉医生的习惯（CSE：2/37，5.4%；双导管：1/35，2.9%）和分娩后出血（CSE：1/37，2.7%）。在11例由CSE麻醉转为全身麻醉的患者中，9例硬膜外注射利多卡因（利多卡因剂量范围为60 mg至500 mg，平均[IQR]剂量为270[200，360]mg），1例硬膜外注射0.5%布比卡因10 mg ，1例在分娩前因硬膜外阻滞不充分而转为全身麻醉。2例由双导管技术转换为全身麻醉的患者硬膜外分别给予利多卡因400 mg和60 mg，见表4。   

表4 腰椎CSE麻醉和双导管技术组的结局

MME=吗啡毫克当量，pRBC=浓缩红细胞，FFP=新鲜冷冻血浆，ICU=重症监护病房

CSE麻醉组和双导管技术组术中镇静的例数和镇静药剂量以及术中或术后阿片类药物的用量方面没有显著差异。与CSE麻醉相比，双导管技术用于术后硬膜外镇痛的病例较多（97.1%对51.4%，P=0.002），预计失血量和输血需求较少。   

讨论  

该研究回顾了胎盘植入谱系疾病患者的麻醉管理，发现主要的麻醉方法是椎管内麻醉。近年来，使用的椎管内麻醉类型不断发展，由于腰麻会引起血流动力学变化，腰段硬膜外麻醉成为首先，又由于增加子宫切除术时需要延长麻醉时间，腰段腰硬联合麻醉成为首选，现在又被双导管技术取代（双导管技术从2017年开始成为所有计划/已知PAS病例的标准麻醉方法)。该研究表明，与腰段腰硬联合麻醉相比，双导管技术的全身麻醉转化率较低。  

该研究所使用的双导管技术包括传统的腰段腰硬联合麻醉，外加一根下胸段硬膜外导管。计划/已知的胎盘植入谱系疾病病例常选择垂直中线切口，很可能延伸到脐部以上，胸段硬膜外导管比单独腰部硬膜外导管更好控制上平面的阻滞效果。此外，胸段硬膜外导管可用于术后24至48小时的疼痛管理。  

双导管技术使手术期间全身麻醉的转换率降低，尤其是由于患者不适引起的麻醉方式的转换。腰段腰硬联合麻醉与双导管技术的全身麻醉转化率存在显著差异，在双导管技术组进行的两次转换中，只有一次（2.9%）是因为患者不适，而腰椎腰硬联合麻醉组有8/37例（21.6%）。这表明双导管技术可以更好地控制上平面的阻滞效果，减少患者因手术操作而产生的不适感，并可能减少术中阿片类药物的使用。胸段硬膜外导管的另一个好处是进行术后疼痛管理，患者可以尽早活动，减少术后阿片类药物的使用。然而，该研究无法评估两组之间术中和术后阿片类药物用量的差异。进行第二次椎管内麻醉可能会增加与椎管内麻醉相关的风险，如神经并发症、硬膜意外穿破和神经血肿，尤其是对于有大出血可能和凝血障碍相关的手术。对于必须接受第二次椎管内麻醉，并进行长时间手术有可能大出血时，应考虑患者的舒适度和选择，尽量减少镇静。  

随着手术技术的进步和多学科方法使用的增加，胎盘植入谱系疾病临床结局得到改善，胎盘植入谱系疾病患者可以安全地进行椎管内麻醉。由于胎盘植入谱系疾病病例可能出现大出血和血流动力学不稳定，全身麻醉可能是计划外病例的最佳方法。该研究中计划外/未知胎盘植入谱系疾病组中，26.3%（5/19）的病例在出血的情况下转换为全身麻醉。然而，在计划/已知胎盘植入谱系疾病病例中，避免全身麻醉可以降低全身麻醉带来的风险，包括插管失败、肺部不张和术中知晓。产后转为全身麻醉可能会因诱导药物、椎管内麻醉下交感神经阻滞以及潜在的出血风险而导致产妇出现严重低血压。使用椎管内麻醉的好处包括在分娩时保持清醒，可以使用鞘内注射吗啡，优化术后镇痛。还能避免胎儿接触全身麻醉药。一项荟萃分析认为，与椎管内麻醉相比，在剖宫产中使用全身麻醉Apgar评分、脐带血血气值或新生儿呼吸抑制没有显著差异。考虑原因可能是，胎盘植入谱系疾病病例的分娩时间比无胎盘植入谱系疾病的剖宫产分娩时间长，因为通常在分娩后子宫切除术前进行预防性血管内子宫动脉栓塞。然而最近的一项研究表明，与胎盘植入谱系疾病患者的椎管内麻醉相比，全身麻醉患者的新生儿呼吸窘迫风险高3.5倍，术后阿片类药物使用量显著增加。   

结论

综上所述，椎管内麻醉是胎盘植入谱系疾病患者最常用的麻醉方式。双导管技术现在是胎盘植入谱系疾病患者的标准麻醉方法，与腰段腰硬联合麻醉相比，双导管技术的全身麻醉转化率较低。未来的研究应该评估胎盘植入谱系疾病患者对使用椎管内麻醉的满意度。  

翻译：张钰 邸绘婷  

审校：陈新忠

参考文献

Herbert Katherine A,Gatta Luke A,Fuller Matthew et al. Anesthetic management of placenta accreta spectrum at an academic center and a comparison of the combined spinal epidural with the double catheter technique: A retrospective study.[J] .J Clin Anesth, 2022, 77: 110573.

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