好文推荐｜双J管石垢形成及腰椎间盘突出症术后ESWL治疗

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今天和大家分享由郭应禄院士等主编的《医用冲击波的基础与临床》一书中的章节《双J管石垢形成致拔管困难的ESWL治疗》、《腰椎间盘突出症手术后带有钢板固定患者合并尿路结石的ESWL治疗》。

（一）双J管石垢形成致拔管困难的ESWL治疗

双J管（DJ管）石垢形成致拔管困难在临床上并不少见。上尿路结石手术后留置 DJ管是为了防止结石落入输尿管引起急性尿路梗阻，它具有良好的支撑和引流作用，可减轻肾积水，降低术后感染甚至尿源性脓毒血症等并发症的发生率。DJ管留置时间过长容易在管周发生石垢，并嵌顿输尿管导致拔管困难。如果强行拔管，则可能出现 DJ管断裂、输尿管损伤，严重时造成肉膜剥脱等并发症。本组报道了30例DJ管石垢形成并嵌顿导致拔管困难，笔者采用 ESWL 治疗后均顺利拔管，得到了立竿见影的效果。

治疗经过：肾结石、输尿管上段结石采用仰卧位；输尿管中下段结石采用俯卧位。

HB-VG 型低强度碎石机的治疗电压为4~8kV。治疗次数为 2000~3300次。ESWL术后即行拔管，全部一次顺利将DJ 管拔出，无严重并发症出现。拔出DJ管后，患者排尿畅，尿中可见细沙样结石排出。

注意事项：仔细辨认图像。除可以看到分布于管壁周围的细小结石颗粒外，还要找到管壁的毛糙处，逐段冲击 300~500次。对较大结石，尤其在 DJ管头处结石应重点冲击，将其彻底击碎，更加利于结石屑的顺利排出。

为减少临床上“遗忘拔管” 事件发生，留置DJ 管时间要少于3个月或更短，置管后嘱患者多喝水、口服枸橼酸钾合剂，以预防 DJ管周石垢形成，并有利于溶解管壁上结石屑，可以避免肾、输尿管手术后造成的拔管困难从而减少病患痛苦。

通过CT检查及其CT 值的量化（结石成分与CT值的关系）进行结石成分分析有助于为患者制订预防措施。结石成分也是预测和影响 ESWL 后结石清除率 (stone- free rate, SFR)

的重要因素。

一水草酸钙、磷酸氢钙和胱氨酸结石难以击碎，而尿酸、磷酸镁铵、碳酸磷灰石和二水草酸钙相对易被击碎。目前可以通过双源CT 帮助临床医生预测结石成分。结石CT值与结石成分的关系为 ESWL 术前更好地判断结石易碎程度并预判治疗次数及选择各种临床方案提供了良好的参考依据（郭晓健等，2014）（图 4-29)。

（二）腰椎间盘突出症手术后带有钢板固定患者合并尿路结石的ESWL治疗

腰椎手术后的患者因长期卧床或术后很少运动，比较容易形成尿路结石。通常腰椎间盘手术的腰椎钢板固定于L2~L5椎体处。输尿管走行区的尿路结石常与其重叠。由于冲击波对钢性物质具有破坏性，所以要求对输尿管中段结石的体外碎石在定位时要远离钢板 2 cm左右（图4-30)。在合并肾结石和输尿管上段结石时影响不大，特别是输尿管中段的结石常与钢板重叠，ESWL 术中一定要小心仔细观结石的位置和术中结石的下移情况。

笔者对上百例腰椎间盘突出症手术后带有钢板固定患者合并尿路结石进行治疗，均在远离钢板 2cm 处行 ESWL，并取得满意效果。

ESWL 术中注意事项：

①B超定位可以实时监测结石的移动情况，实时校准结石位置; X线定位时，每冲击 200 次应跟踪观察次。可以从结石的下方开始冲击，击碎程度越细越好，目的是防止结石在冲击的过程中，部分小块结石下移到与钢板位置重叠处。

②如果结石较大，经过一次治疗后，部分小结石可能会下移与钢板位置重叠，可以嘱患者每天饮水2500~3000 ml，多运动，观察2周左右，等待结石下移至输尿管下段，在远离钢板 2cm时，再次行 ESWL 治疗，方可取得满意的效果。

以上内容节选自第四章第四节

P110-111

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