胸外科手术区域阻滞（四）

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七、超声引导胸横肌平面阻滞（transversus thoracic muscle plane block，TTPB）

图27 胸横肌的解剖[1]

TTPB用于前正中线切口、劈胸骨手术的切口镇痛。TTPB是指将局麻药注入胸大肌和肋间内肌之间、或肋间内肌和胸横肌之间，阻滞T2-T6肋间神经前支的区域阻滞方法，它可以为乳腺前内侧、前胸正中区域肋间神经前皮支支配范围提供良好的镇痛[2]。胸横肌位于胸骨体和肋软骨后面，4个肌束起自剑突和胸骨体下部，扇形向上外侧斜行，止于第2-6肋软骨与肋骨结合部内侧面，胸廓内动静脉走形在胸横肌的浅面（图27）。

【体位】患者平卧位。

【探头选择】选用高频线阵探头。

【超声定位】超声探头放置于胸骨旁第3、4肋之间，或根据手术切口选择中点位置，可做矢状面扫查或横断面扫查。横断面扫查超声下由浅到深可见胸大肌、肋间内肌和胸横肌，矢状面扫查常不可见胸横肌，彩色多普勒可鉴别位于胸横机浅面的胸廓内动脉，将局部麻醉药注入胸大肌和肋间内肌之间的间隙、或注入肋间内肌和胸横机之间的间隙均可，超声下可见局部麻醉药朝横向和纵向两个方向扩散，每侧注射局麻药10-20ml（图28、图29、图30、图31）。

图28 胸横肌平面阻滞横断面扫查体位

图29 胸横肌平面阻滞横断面超声图像和血管多普勒图像

（*红色箭头表示穿刺针进针方向）

图30 胸横肌平面阻滞矢状面扫查体位

图31 胸横肌平面阻滞矢状面超声图像和血管多普勒图像

（*红色箭头表示穿刺针进针方向）

【药品使用】布比卡因、利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因均可用于胸横肌平面阻滞。单点胸横肌平面阻滞所需的局部麻醉药容量为3-5ml。

【并发症】此处组织菲薄，进针过深可能穿破胸膜出现气胸甚至纵膈组织损伤，目标注射部位距离胸廓内动脉较近，应注意避开血管以免损伤。

八、复合脊神经阻滞的胸外科围术期镇痛中的应用

胸外科手术术后疼痛主要包括皮肤切口锐痛及内脏钝痛。临床上，患者往往可以明确定位皮肤/切口痛的部位，而对于内脏痛，患者主观感受范围较广、定位不明确。切口痛来源于切口组织损伤、肋间神经受压、肋骨损伤等，涉及切口相应肋间脊神经的前支和后支，内脏痛来源于胸膜刺激、肺和纵膈组织损伤，涉及发自第2胸椎到第5胸椎神经节的肺丛内脏感觉神经，而内脏感觉神经常与交感神经伴行[6,7]。如需获得较好的术后镇痛效果，需同时阻滞切口所在肋间隙的脊神经支以解除皮肤切口痛、阻滞手术操作相关部位的内脏神经丛以解除内脏痛。

传统的单点TPVB对于相应肋间的切口痛可达到理想的镇痛效果。但对于单点TPVB在脊柱纵轴的扩散节段，从局部麻醉药局限在单一节段到可上下扩散1~3个节段均有报道，不同研究[8,9]呈现出的结果不同，由此可以看出其扩散范围难以精确控制；非高位TPVB（低于胸4水平）的局部麻醉药不能保证扩散至第3胸椎椎旁间隙内，其阻滞肺丛、缓解内脏痛的效果难以确定。

    新型的胸段脊神经阻滞方法各有优缺点。ESPB可以直接阻滞脊神经背侧支，但对脊神经腹侧支的阻滞效果尚有争议[10，11]。SAPB和PECS可以直接阻滞脊神经腹侧支，但其阻滞范围常局限在前胸壁[12]。RLB可能是TPVB替代方法[13]，对脊神经支和交感神经均可产生阻滞效果，但因其局部麻醉药是间接扩散所以起效较慢。而TTPB因阻滞的是肋间神经的末梢部位，仅对胸骨正中切口具有切口镇痛的作用。

结合各类阻滞的特点取长补短，对于不同胸外科手术的切口分布和内脏阻滞损伤情况个体化设计区域阻滞方案，是胸外科围术期镇痛的新思路。对于切口疼痛，可以根据切口的部位进行有针对性地阻滞，如前正中切口使用TTPB/PECS，侧胸切口可使用RLB/TPVB复合SAPB（前外侧）/ESPB（后外侧）；对于内脏疼痛，可以使用低浓度、小容量的局部麻醉药进行高位（例如胸3水平）RLB/TPVB。局部麻醉药多点小剂量复合使用相比单点大剂量使用不仅精确控制了镇痛范围，也减少了药物神经损伤的可能性。

根据围术期镇痛多模式、个体化的原则，麻醉医生可以综合区域阻滞、阿片类药物和术后静脉镇痛药物各方面的优势，为每一位患者量身定做镇痛方案，力求减少围术期疼痛、促进患者快速康复。

参考文献

[1] Netter's Anatomy Flash Cards, 5th Edition by John T. Hansen, PhD

[2] Ueshima, H. and A. Kitamura,Blocking of Multiple Anterior Branches of Intercostal Nerves (Th2-6) Using aTransversus Thoracic Muscle Plane Block. Reg Anesth Pain Med, 2015. 40(4): p.388.

[3] Yeung, J.H., et al.,Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoingthoracotomy. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 2: p. CD009121.

[4] Karmakar MK,Li X et al. Volumetric Three-Dimensional Ultrasound Imaging of the AnatomyRelevant for Thoracic Paravertebral Block. Anesthesia & Analgesia: 2012Nov;115(5):1246-50.

[5]《超声引导下神经阻滞技术》.王爱忠，范坤，赵达强，江伟.

[6] El-Tahan MR.Role of thoracic epidural analgesia for thoracic surgery and its perioperativeeffects. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2017, 31(4): 1417-1426.

[7]《系统解剖学. 2版》. 柏树令.

[8] Agnoletti V,Piraccini E, Corso R, et al. Methylene blue diffusion after multilevel thoracicparavertebral blocks. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2011, 25(2): e5-e6

[9] Bouman EAC,Sieben JM, Balthasar AJR, et al. Boundaries of the thoracic paravertebralspace: potential risks and benefits of the thoracic paravertebral block from ananatomical perspective. Surg Radiol Anat, 2017, 39(10): 1117-1125.

[10] Balaban O,Tulgar S, Ahiskalioğlu A, et al. Blockage of thoracoabdominal nerves throughperichondrial approach (TAPA) for surgical anesthesia after failed erectorspinae plane block in mini-laparatomy. J Clin Anesth, 2019, 55: 74-75.

[11] Ueshima H,Otake H. Limitations of the Erector Spinae Plane (ESP) block for radicalmastectomy. J Clin Anesth, 2018, 51: 97.

[12] Kunigo T,Murouchi T, Yamamoto S, et al. Spread of injectate in ultrasound-guidedSerratus plane block: a cadaveric study. JA Clin Rep, 2018, 4(1): 10.

[13] VoscopoulosC, Palaniappan D, Zeballos J, et al. The ultrasound-guided retrolaminar block.J Can D'anesthesie, 2013, 60(9): 888-895.

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