徐铭军教授：产科麻醉 细节决定成败之穿刺篇

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前言：产科麻醉需要扎实的临床知识与灵活的临床技巧。腰硬联合阻滞技术广泛应用于剖宫产手术，如何在术中既保证高质量的麻醉效果，又能维持产妇血流动力学平稳是临床关注的热点。本期课程徐铭军教授主要讲述产科麻醉的一些注意事项、精准的穿刺定位、规范的无菌操作和注药、娴熟的穿刺技巧及药物的选择等几个方面，期待与全国麻醉同仁的共同进步！

  01   一、产科麻醉概述    

  02   二、精确的穿刺定位    

1.解剖定位

2.两髂嵴最高连线（jacoby线/Tuffier's线）就是L3-4吗？

孕妇T线

徐铭军教授团队

两侧髂嵴最高点连线为jacoby线/Tuffier线（T线），T线与脊柱的交点常用于确定腰硬联合麻醉的穿刺点。临床上有学者称髂嵴连线，髂前上棘连线都是错误的，髂后上棘连线来定位穿刺点临床运用不方便，亦不准确，因此临床极少用其定位。T线与腰椎并无准确定位关系。既往文献指出，T线可经过第三、四腰椎间隙、腰3-4棘突间隙、腰4椎体棘突、腰4-5椎体间隙等。一项纳入486名患者的研究数据显示，72.63%患者的髂嵴连线经过的腰椎水平定位于L4锥体下1/3及L4-5椎间隙。其中男性经过此区间的有76.47%，女性67.75%。进一步研究发现，女性两髂嵴最高点连线位于L4-5、L5棘突、L4棘突的占比分别为52.2%、25.8%、22%。如图所示，T线由于孕妇松动骨盆的倾斜而上移（即上侧髂嵴向头端移动），50%的孕妇向上一个间隙移位，5%偏上两个间隙。临床上常见的操作为侧卧位时，上侧髂嵴最高点垂直于脊柱的交点，正确的做法应为触摸上下髂嵴最高点与脊柱交点。徐铭军教授研究团队结果显示，我国女性T线位置大部分对应在L4棘突，其次在L4-5棘突间隙，且孕妇T线位置高于非孕妇。这提示或许麻醉医生实际定位的穿刺间隙可能高于理论穿刺间隙。此外，我国孕妇在L2-3棘突间隙测得皮肤到黄韧带距4.33±0.62cm，非孕妇为4.02±0.61cm，此距离可以帮助麻醉医生在穿刺过黄韧带时做出合适的临床预判。值得注意的是，麻醉医生的总体触诊准确率为70.93%，在产科组中准确率为70.38%，妇科组71.53%。其中3-5年麻醉年资的麻醉医生准确率最低。错误触诊的定位一般上下偏差一个间隙，20.11%偏高一个间隙，8.36%偏低一个间隙。

3.脊髓终止水平总在L1吗？

理论穿刺L3-4，实际58%穿刺于L2-3，38%穿刺于L3-4，，4%穿刺于L1-2。文献指出成人脊髓圆锥终止水平30%于L1上缘，60%于L1下缘，10%于L2下缘。国内研究表明，国人脊髓圆锥末端位置总体的平均位置在L1下1/3，男性平均在L1中1/3，女性平均在L1下缘，女性低于男性。一篇发表于BJA的经典研究回顾了1047名中国患者的脊柱磁共振图像，以确定患者的脊髓圆锥末端。数据表明，胸椎压缩性骨折患者的脊髓圆锥末端（conus medullaris terminus，CMT) 比正常人群更低，而腰椎压缩性骨折患者没有差异。且此种差异在女性患者中表现得更为明显。腰椎间盘疾病（如椎间盘突出）对CMT水平并无显著影响。此外，脊柱滑脱及脊柱侧弯患者也没有表现出异常CMT位置。这项研究提示我们， 在进行椎管内麻醉时，麻醉医生应注意CMT位置的潜在差异，尤其应该关注发生胸椎压缩性骨折的女性患者中，其CMT可能较低，甚至延伸至L2水平。因此，L2-3间隙进行穿刺或许是不适应此类患者的。妊娠妇女腰椎代偿性前凸更加明显，一定程度上增加了穿刺难度。加之屈曲体位比立位时，脊髓圆锥末端位置向尾侧移动。因此，女性患者在屈曲体位下进行腰麻穿刺时，脊髓损伤风险较高。徐铭军教授推荐腰麻于L2-3穿刺的麻醉效果或许更好。其一，L2-3脑脊液引流较L3-4顺畅；其二，我们知道仰卧位时腰椎最高点位于第3腰椎，L2-3间隙位于第3腰椎前，药物更易于向头端扩散。

  03   三、产科麻醉的细节问题    

1.局麻操作：采用细针至真皮内开始局麻；垂直进针，推荐边进针边注射（路径无血管），总共推注药液2-3ml。临床许多医生往往在脂肪层注药，由于脂肪层并无神经支配，无需局麻作用，同时注射后形成的皮丘较大，影响触摸定位间隙。不推荐“一针到底”及边退针边注射，因患者更易受到疼痛刺激，发生生理反射体动。

2.脑脊液回流不畅原因

(1)尽量保证穿刺针垂直正中

由上图可见，腰椎横截面硬膜外间隙与蛛网膜下隙解剖结构类似大圆套小圆的关系。若带有一定角度进针，随着穿刺加深，角度偏差会随之增加。此时虽穿刺针进入硬膜外间隙，但腰穿针也进入了硬膜外间隙。临床表现为腰穿针进针时有突破感但引流不出脑脊液，甚至易发生穿刺异感。

(2)腰穿针落空感后再娴熟、缓慢、轻巧进针1mm左右，因为腰穿针笔尖式侧开孔离针尖约有1.0~1.2 mm的距离，且侧开口有1mm的长度，需要把侧开口完全推送到蛛网膜下隙，方能确保预设的局部麻醉药全部注射到正确的部位，确保麻醉质量。

3.barbotage注射法

barbotage（Bbt）注射法是反复注射和回抽液体的医学操作技术，徐铭军教授团队进行了一项barbotage注射法和单次注射法应用于剖宫产蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉的比较的研究，具体的Bbt注射法为：于产妇蛛网膜下腔注入半量局部麻醉药1.1 ml后，回抽脑脊液至2.1 ml，再次推注1.1 ml混合液；第二次回抽脑脊液至1.6 ml后再推注1.1 ml混合液；第三次回抽至1.1 ml后，将液体全部推注完毕。该法共推注4次，每次均为1.1 ml，总注药时长为44 s，平均注药速度为0.1 ml/s。研究结果显示，在剖宫产CSEA中，Bbt注射法起效较快、药物扩散广、阻滞平面较单次注射法高。同时减少药物用量，体内稀释也降低了感染风险。

  04   四、课后重点问题讨论    

1.术后镇痛方式选择：与麻醉方式相适应，若为腰硬联合麻醉，采用硬膜外镇痛；全麻则用静脉镇痛，且硬膜外镇痛相对于静脉镇痛效果好。不推荐单次腰麻，仍需要进行椎管内置管。

2.合并脊髓灰质炎产妇能否使用腰硬联合麻醉：理论上硬膜外和腰硬联合都可以。

3.蛛网膜下腔用药如何稀释：严格无菌操作下，推荐脑脊液稀释药物，简便且不改变药物药理学性质。

4.肥胖产妇的穿刺定位：多按压（脂肪可以推挤开）；采取坐位；利用好腰穿针；从胸椎由上至下定位（脂肪堆积于腰腹部）

5.使用细针腰麻时，需要局麻吗：推荐打局麻

6.正中入路与侧入法选择：正中入路依次穿过韧带，成功率较高；若为特殊人群如运动员需要保护韧带及易出血的产妇则推荐采用侧入法。

7.药液比重：推荐等比重液。重比重液可能使局麻药聚集于某一部位，加重其神经毒性。

8.仰卧位低血压综合征处理：预防为先。一定要保证子宫左倾，可以提前垫起右臀部。药物首选去氧肾上腺素。

9.局麻醉药浓度：0.5%罗哌卡因。抽药过程中一定要使用药物过滤器。

10.椎间盘突出、脊髓空洞症、强直性脊柱炎可以使用椎管内麻醉吗：注意禁忌证，需要充分跟患者沟通后进行；可以尝试细针腰麻，减少穿刺困难。

11.适应症：应结合血小板数量质量、凝血检查、临床表现等综合判断。

12.硬脊膜穿破后头痛(postdural puncture headache, PDPH)处理办法：若发现穿破硬脊膜，应谨慎退针，确认在硬膜外间隙再给药；或换上一个间隙重新进针。若发生PDPH，可进行硬膜外填充，减少脑脊液丢失，即留下硬膜外导管，6ml/h液体泵注约3天。

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