肺部弥漫性小结节的HRCT诊断与鉴别诊断

一 、概述

对于评估弥漫性结节性疾病，HRCT的诊断价值很大程度上依赖于结节相对于次级肺小叶的分布，这种分布特征被认为对相应的组织活检和病理标本的分析是有价值的。

组织病理上次级肺小叶内结节分布为：

①支气管中心型

②血管中心型

③淋巴管型

④随机型；HRCT上根据小结节与次级肺小叶的关系分为：①小叶中央型②淋巴管周围型③随机型。

二、次级肺小叶的解剖及小结节分布示意图

1.肺小叶支气管；2.初级肺小叶支气管；3.腺泡；4.肺小叶动脉；5.肺小叶间隔内静脉；6.肺小叶静脉；7.肺小叶间隔。

三、小叶中央型小结节

主要分布在次级肺小叶中心，依据疾病过程可从数毫米至10mm以上，边界清楚或模糊不清。多为气道来源病变，血管自身发生的病变较少见。

HRCT特点：

（1） 位于离脏层胸膜5-10mm处，互不相邻，靠近但不接触脏层胸膜表面。

（2） “树芽征”：被粘液、脓液及漏出液等嵌塞的小叶中心支气管，导致该支气管扩张，合并支气管旁炎症。扩张、嵌塞的支气管形成Y或V形结构，看起来像春天正在发芽的树芽。

（3） 有“树芽征”：几乎100%为感染病变（细菌性肺炎、分支杆菌、吸入、过敏性支气管肺曲霉菌 等等）；无“树芽征”，多数依然考虑感染性病变，但是还包括非感染性病变以及血管性病变相鉴别。

小叶中央型小结节示意图，位于次级肺小叶中央的小结节；被粘液、脓液及漏出液等嵌塞的小叶中心支气形成“Y”形“树芽征”。

小叶中心型结节有无树芽征诊断参考

感染性小结节，片状分布的小叶中央型小结节合并“树芽征”。

浸润性肺结核，双肺片状分布小叶中央型小结节并“树芽征”。

弥漫性泛细支气管炎，初诊见双肺弥漫性小叶中央型小结节，边缘模糊，合并广泛“树芽征”。大环内酯类抗生素治疗后明显好转。

呼吸性细支气管炎，双肺中上肺野弥漫性分布浅淡小叶中央型小结节，边缘模糊。

矽肺，双肺上叶大块纤维化合并小叶中央型小结节，结节边缘光整，密度较高。

朗格汉斯细胞组织细胞增多症，双肺弥漫性小叶中央型结节，边缘模糊，部分结节内见形态各异空腔形成，结节与空腔并存是本病的特征。

支气管肺泡癌，双肺中上肺野为著小叶中央型小结节，部分结节内见小空泡（肿瘤附壁生长），合并实变。

四、淋巴管周围型小结节

淋巴管周围型结节：邻近胸廓和叶间胸膜表面的结节，通常呈斑片样分布。常见于累及淋巴组织的疾病：结节病、淋巴管癌病、淋巴组织增生病、淀粉样变性疾病。

淋巴管周围型结节示意图，主要沿次级肺小叶边缘以及胸膜面分布，呈“串珠样”改变。

结节病，双肺门增大，左肺下叶见“串珠样小结节”。

癌性淋巴管炎，小叶间隔增厚，呈“串珠样”改变。

五、随机型小结节

分布与次级小叶没有明显的关系，在小叶中心可见，同时又与小叶间间隔和脏层胸膜相连。通常为血源性病变。常见疾病：血源性转移瘤、血行播散型肺结核、血行播散性真菌感染。

随机型小结节示意图，小叶中央及小叶间隔、胸膜面均能见到小结节，分布与次级肺小叶无明显关系。

血行播散型肺结核，双肺弥漫性随机分布小结节，大小密度分布三均匀。

肾癌肺转移，双肺随机分布小结节。

血行播散型真菌感染，双肺随机分布小结节，部分结节内空洞形成，两周后病变明显进展。

六、小结

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