【麻海新知】呼气末二氧化碳对全麻诱导后重度低血压患者过敏反应的诊断价值

背景

    在全麻期间，围术期超敏反应可能很难诊断。诱导后低血压是最常见的体征，但没有特异性。最近有研究表明，低呼气末二氧化碳(ETCO2)可能是机械通气低血压患者过敏反应(Ring和MessmerⅢ~IV级即刻超敏反应)的标志。为了验证这一假设，作者比较了被诊断为过敏反应的患者和麻醉诱导后任何其他原因导致的严重低血压患者的ETCO2。 并将相关结果发表在2 022 年3月的Anesthesiology杂志。

方法  

      这是一项回顾性单中心病例对照研究，两组患者数据均来自麻醉数据库。过敏反应组是根据2010年至2018年期间记录的胰蛋白酶/组胺检测数据和过敏检查数据组成的。对照组(低血压)由所有在2017年麻醉诱导后经历过严重低血压(平均动脉压低于50 mmHg 5min或更长时间)的患者组成，原因不是过敏反应。  

   研究流程图见图1。

图1 研究流程图。

结果  

   过敏反应组49例(Ⅲ级38例，Ⅳ级11例)，低血压组555例。过敏反应组最低EtCO2值(中位数[四分位数范围]：17[12~23]mmHg)明显低于低血压组(32[29~34]mmHg；P<0.001)。ETCO2的受试者特征曲线下面积(95%CI)为0.95(0.91~0.99)。最佳分界值的敏感度和特异度(95%CI)分别为0.92(0.82~0.98)和0.94(0.92~0.99)。在多变量分析中，在校正了包括动脉压、心率和气道峰压在内的混杂因素和竞争预测因素后，最低ETCO2与过敏反应有关(ETCO2的优势比[95%CI]为0.51[0.38-0.68]；P<0.001)。

表1 术中过敏反应患者的临床和血流动力学体征以及严重程度的转归

图2 过敏反应患者(n=49)与诱导后低血压患者(MAP<50 mmHg，n=555)相比，最低平均动脉压(MAP，单位为mmHg)和最低呼气末二氧化碳(EtCO2，单位为mmHg)。用于IV级反应的MAP值在11例患者中有7例为0 mmHg。在其余4例患者中，最低值分别为21、26、31和36 mmHg。 

图3 受试者操作特征曲线代表最低呼气末二氧化碳(ETCO2)和最小平均动脉压(MAP)区分过敏反应(n=49)和诱导后低血压(n=555)的能力。受试者工作特征曲线下面积(95%CI)ETCO2为0.95(0.91~0.99)，MAP为0.71(0.61~0.81)(P<0.001)。

结论

   在麻醉诱导后出现严重低血压的情况下，除了围术期即刻过敏的经典体征外，低ETCO2还有助于过敏反应的诊断。

麻海新知述评  

   本研究目前的研究结果表明，在非急诊手术中出现诱导后低血压的成人患者，低ETCO2是过敏反应的敏感指标。此外，在校正了MAP、HR和Pmax后，低ETCO2与过敏反应有关。因此，结果表明，当机械通气患者出现诱导后低血压时，除了经典的过敏反应体征外，还应考虑ETCO2，以此作为区分过敏反应与其他最常见的低血压原因的手段，从而帮助启动适当的早期治疗。

Gouel-Chéroon等2017年首次假设低ETCO2可能是过敏反应的有用的、早期的、独立的标志物。事实上，研究人员表明，ETCO2区分了III至IV级和I至II级即时超敏反应，没有四分位数范围的重叠。本研究的研究将这些结果扩展到与麻醉诱导后其他原因引起的低血压患者进行比较。有趣的是，在两项研究中，过敏反应期间记录的ETCO2值同样低(III级：分别为19[17~24]和19[14~24]mmHg；IV级：分别为11[10~18]和9[7~12]mmHg)。然而，需要注意的是，本研究中确定的最佳临界值不应用于区分普通人群中的过敏反应和非过敏反应，因为它是在孤立病例对照组的特定背景下获得的。

在这项研究中，严重低血压被定义为MAP低于50 mmHg，持续至少5min。然而，关于过敏反应的文献通常基于SBP值，国际疑似围术期过敏反应小组最近对疑似过敏反应的共识评分将严重低血压定义为SBP小于60 mmHg。因为当使用示波器技术测量时，MAP值被认为比SBP更准确。目前为止，示波技术是目前在麻醉诱导期间测量动脉压最广泛使用的技术。这与以前的数据一致，这些数据表明，由容量扩张或血管升压剂引起的SBP或MAP(有创性测量)的变化与心输出量的同时变化相似。

本研究的结果显示，大多数麻醉诱导后的严重低血压发作（至少在择期手术的情况下）伴随着正常或中度降低的ETCO2(图3)。2)以及(可能)未受影响或适度降低的心输出量。事实上，在通气或细胞代谢没有急性改变的情况下，ETCO2的快速变化高度提示心输出量的平行变化。潮气量，而非分钟通气量，在有过敏反应的患者和没有过敏反应的患者中略高，但差异似乎太小，没有临床意义。已经反复证明，ETCO2的变化与机械通气患者在液体挑战和被动抬腿期间的心输出量变化相关。这种血流动力学特征-严重低血压，心输出量相对不受影响-最近被证明是典型的诱导后低血压，与本研究大多数患者疑似出现过敏反应的情况形成对比，即心输出量严重下降。对人体过敏反应的观察表明，低血压最初与全身血管阻力的降低有关。对于代偿性心动过速，心输出量维持或增加。然而，随着过敏反应的加重，分布不均和血容量不足会导致静脉回流和心输出量减少。在这种情况下，无论有无支气管痉挛，正压通气引起的胸腔内压升高，进一步损害心脏充盈。在过敏反应期间也可能出现心肌抑制，但这不是人类的主要机制。ETCO2减少已被认为是过敏期间血流灌注不足的临床特征。因此，在这种情况下，低ETCO2的主要价值可能是促使适当的过敏反应治疗。

心输出量的任何严重下降，无论是什么原因，预计都会导致ETCO2的大幅下降。本研究的研究设计阻止了本研究对潜在混杂因素得出明确的结论。本研究的结果显示，在2017年符合本研究纳入标准的23,478例麻醉患者中，有557例患者在诱导时出现低血压，ETCO2数据可解释(图3)。在回顾了所有ETCO2低于30 mmHg的病例(N=154/557(27.6%)后(特别分析)，本研究没有发现任何“特定”诊断的证据(除了2例过敏反应患者)。因此，这些发作很可能是与相对麻醉过量有关的“非特异性”诱导后低血压。因此，麻醉诱导后MAP和ETCO2突然大幅下降是非常不寻常的事件。尽管不能排除其他导致严重低血压的原因，包括其他危及生命的并发症，但本研究的数据显示，在严重诱导后低血压的情况下，低ETCO2极大地增加了过敏反应的可能性。

总之，围术期过敏反应的临床诊断可能是有挑战性的，因为症状是非特异性的。疑似过敏反应最常见的情况是麻醉诱导后几分钟内发生严重低血压。在目前的研究中，低ETCO2是过敏反应的一个敏感、特异、独立的标志物。因此，本研究的结果提示，在机械通气患者出现严重的诱导后低血压时，ETCO2应作为鉴别过敏反应和其他潜在低血压原因的手段之一。  

编译：赵芝佳  

述评：杨涛  

原文：  Clémence Erlich, Antoine Lamer, Mouhamed D Moussa, Julien Martin, Stéphanie Rogeau, Benoit Tavernier. End-tidal Carbon Dioxide for Diagnosing Anaphylaxis in Patients with Severe Postinduction Hypotension.  Anesthesiology. 2022 Mar   1;136(3):472-481. doi: 10.1097/ALN.0000000000004123.  

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