良性前列腺增生/下尿路症状管理：43项重点

评估

初步评估

指引声明1

1. 在对可能归因于BPH的令人烦恼的LUTS患者的初步评估中，临床医生应获取病史，进行体格检查，使用国际前列腺症状评分（IPSS）并进行尿液分析。（临床原理）

讨论

患有令人烦恼的 LUTS 患者可就诊于初级保健提供者或泌尿科医生。应采集完整的病史以评估患者的症状、可解释症状存在的先前手术、性史、药物使用以及整体健康和健康状况。IPSS是一种经过验证的自我管理问卷，可以为临床医生提供有关患者正在经历的症状负担的信息。此外，虽然尿液分析不能诊断BPH，但它可以帮助临床医生通过检测尿液中的细菌，血液，白细胞，葡萄糖或蛋白质来排除与BPH无关的LUTS的其他原因。在解释尿液分析结果时，临床医生应关注是否存在糖尿、蛋白尿、血尿和感染。

可用于确认诊断或评估 BPH 的存在和严重程度的可选研究包括 PVR、尿流速测定法和压力流量研究。PVR 可用于确定膀胱排空的基线能力，检测可能不适合药物治疗的严重尿潴留，和/或提示逼尿肌功能障碍。对于临床上显着的残余尿量，没有普遍接受的定义，并且随着时间的推移跟踪趋势是使用该工具的最佳方法。

尿流速测定法是一种简单且无风险的，基于办公室的程序，可以成为评估LUTS的重要辅助手段。<10 mL/s 的流速显示，BOO 的特异性为 70%，阳性预测值为 70%，敏感性为 47%。24如果患者的病情不足以提示梗阻（例如，尿流峰值[Q麦克斯>10 mL/秒），应考虑压力流量研究，因为在没有梗阻的情况下，治疗失败率会更高。如果计划介入治疗时没有明确证据表明存在梗阻，则需要告知患者手术失败率可能更高。

在初步评估后，临床医生和患者应采用共同的决策方法来确定治疗的必要性和类型。如果患者需要治疗，该决定将指导进一步评估的必要性。

指引声明2

2. 应就干预方案向患者提供咨询，其中可包括行为/生活方式的改变、药物治疗和/或转诊以讨论手术方案。（专家意见）

讨论

生活方式和行为干预是所有患者的合理一线治疗。直接的干预措施包括限制以下物质的摄入：睡前或旅行前的液体;温和的利尿剂，如咖啡因和酒精;和膀胱刺激物，如高度调味或刺激性的食物。其他干预措施包括避免便秘、增加体力活动、减肥、尿急时的凯格尔运动、定时排尿方案和双重排尿技术。25盆底肌肉训练，包括生物反馈，可能对有尿急和储存症状的患者有帮助。26

对于那些需要额外治疗的令人烦恼的 LUTS 患者，讨论药物治疗是合适的。在不试用药物的情况下进行程序干预的潜在益处和危害也可以作为知情决策过程的一部分进行讨论。由于初级保健提供者可能不愿意讨论程序性干预，因此在没有药物试验的情况下转诊给专科医生是合理的。

后续评估

指引声明3

3.患者应在开始治疗后4-12周由其提供者进行评估（前提是不良事件不需要早期咨询），以评估对治疗的反应。重估应包括IPSS。进一步的评估可能包括排尿后残留物 （PVR） 和尿流速测定法。（临床原理）

讨论

对于令人烦恼的 LUTS/BPH 开始药物治疗后的随访建议仍未确定。文献中尚未系统地研究时间间隔、要进行的测试以及IPSS、QoL评分、流速记录或残余尿量等参数变化的后果。

对于较短的发病药物，如α受体阻滞剂，β-3激动剂，PDE5和抗胆碱能药物，第一次随访最早可为四周。对于作用时间较长的药物，如 5-ARIs，如果不良事件不需要更早就诊，则首次随访可能在 3 至 6 个月内。

在随访期间，应询问患者所用药物的典型不良事件的发生情况，应重新给予IPSS和QoL评分，并建议尿流速测定和残余尿液测定。

文献中没有监测PVR变化以帮助指导治疗的阈值。然而，随着时间的推移，残留尿液量的增加和排尿效率的恶化可能表明需要更频繁的随访，并促使进行额外的检查，例如压力流量检查、膀胱镜检查和前列腺容量评估，和/或改变治疗。

文献中没有监测Q变化的阈值麦克斯帮助指导治疗。平均而言，可以预期在1至5 mL / s之间有所改善，而其他患者可能没有变化，甚至没有轻微的恶化。患者可能没有注意到这种细微的变化，并且它们通常与IPSS或QoL评分的变化无关。

文献中没有监测IPSS/QoL变化的阈值，以帮助指导治疗。然而，方向性改变可以作为跳板，对患者对症状改善的期望、对治疗的感知反应和治疗目标进行有意义的讨论。

经过一段时间的治疗，几项研究询问患者全球主观评估（GSA）问题，以评估对治疗的主观反应。然后将响应与同一随访时IPSS评分的变化相关联并进行分析。27,28

您对治疗后排尿症状的改善有多满意？

非常满意/快乐/高兴

有点满意/高兴/高兴

既不满意/高兴/高兴，也不不满意/不高兴/不高兴

有些不满意/不高兴/不高兴

非常不满意/不高兴/不高兴

虽然个体患者之间在治疗期望、对整体IPSS的看法和治疗满意度方面可能存在实质性差异，但可推广的观察结果如下：

IPSS的方向与GSA响应之间存在直接关联（例如，一个改进通常与另一个改进相匹配）。

IPSS中较大的幅度变化对应于QoL中较小的幅度变化（例如，平均而言，需要较大的IPSS点改进才能实现相对较小的QoL改进）。

基准IPSS分数预示着实现IPSS和GSA阈值改进所需的IPSS变化：基线IPSS分数越高，实现GSA改进所需的下降就越多。基准IPSS与IPSS所需下降之间的这种关系是线性的，并且对于GSA问题引发的每个改进阈值都是唯一的。

Barry等人首次通过在VA合作研究#405中将治疗开始后13周的反应与GSA相关来显示这种关系，该研究将1，218名男性随机分配到4种不同的疗法（安慰剂，特拉唑嗪，非那雄胺，特拉唑嗪和非那雄胺组合）超过12个月。27表2显示，平均而言，"轻微"改善需要减少-3分，"中等"或"显着"改善需要减少-5.1分和-8.8分。然而，根据患者在基线时是中度还是重度症状，达到阈值改善所需的减少量有很大差异（表2）

Roehrborn等人使用以中性反应为中心的7分Likert量表进行了类似的分析，并根据CombAT研究中的基线症状评分对接受他索罗辛治疗的患者与度他雄胺与坦索罗辛和度他雄胺治疗的患者进行了分层。结果与Barry等人的结果基本相似，如表3和图1所示。28

图 1.PPSM对问题11的回答的相关性，"总体而言，您对研究药物及其对泌尿问题的影响有多满意？"和IPSS：

建议在随访的每个时间点进行IPSS的管理，因为它可以就期望和满意度进行对话，并可能导致治疗的变化。在后续评估和进一步的直接对话中可以考虑利用GSA。

尿流速测定和残余尿液测量可为逼尿肌恶化或尿动力出口梗阻恶化提供警告，从而引发适当的进一步检查。

在随访中，提供者可能会询问患者对治疗反应的看法，并提供类似的Likert量表（从非常满意到非常不满意），并将该反应与IPSS评分的实际变化进行比较。这可能会导致以下情况之一：

不应期望《国际公共部门会计准则》与全球评估之间取得完美的一致。如果存在一致性，则提供者和患者继续治疗或共同重新评估并改变为替代策略是令人放心的。如果缺乏一致性，这提供了重新审视患者优先事项和期望的机会，并在有指征时共同修改治疗策略。

如果患者既不满意也不显示 IPSS 降低，则不应继续治疗。

准则声明4

4. 患有令人烦恼的 LUTS/BPH 患者，如果选择初始药物治疗，并且没有症状改善和/或出现无法忍受的副作用，应接受进一步的评估，并考虑改变药物治疗或手术干预。（专家意见）

讨论

对于患有令人烦恼的 LUTS 的男性，使用 α 受体阻滞剂或 PDE5 进行 4 周以上的药物治疗，以及使用 6-12 个月以上的 5-ARI 进行药物治疗的初步试验是合理的。对于药物管理没有改善，或症状改善但无法忍受的药物相关副作用的男性，建议转诊至可以提供额外病情检查和治疗选择的专科医生。

当初始药物治疗未导致症状改善时，应通过进行研究（例如尿动力学）来考虑药物失败的原因和 LUTS 的病因，以确认 BOO 与 DO。了解 DO 与 BOO 的贡献有助于患者咨询和选择其他药物选择。在主要由BPH引起的LUTS男性中，失败的原因可能与药物疗效有关;因此，可以考虑手术或手术选择。在患有复杂LUTS（可能不仅与BPH有关）且具有储存和排尿症状的男性中，失败可能是由于所选药物仅有效治疗了部分LUTS;因此，应考虑其他药物类别以及程序选择。

术前检查

指引声明5

5. 临床医生在对 LUTS/BPH 进行干预之前，应考虑通过经直肠或腹部超声、膀胱镜检查或横断面成像（即磁共振成像 [MRI]/计算机断层扫描 [CT]）评估前列腺的大小和形状。（临床原理）

讨论

自本指南的前几次发布以来，男性LUTS / BPH的鉴别诊断和分化治疗方法已变得更加复杂，前列腺大小和形态在决策过程中起着重要作用。例如，膀胱内突出（例如，膀胱内叶、球瓣中叶）已被公认为可预测观察等待和大多数药物治疗的不良结局。29一些可用的MIST适用于特定大小（即30-80cc）之间的前列腺，一些非常大的前列腺应使用激光经尿道，开放，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜摘除术治疗。没有精囊的前列腺重量（以克为单位）可用作前列腺体积的替代方法。30

由于DRE在估计前列腺大小方面不可靠，并且血清PSA只是一个粗略的指标，因此建议前列腺成像似乎是合理的，特别是在手术干预之前，因为前列腺大小可能会指导临床医生考虑哪种干预措施。31前列腺大小和形态的评估可以通过经直肠或腹部超声检查、膀胱镜检查或使用 CT 或 MRI 进行横断面成像来实现。许多患者可能在PSA抬高和/或前列腺活检的病情检查中进行了此类影像学检查，或非泌尿系统疾病，包括盆腔解剖结构评估;因此，在计划的手术干预之前获得的最近过去获得的任何此类成像都可用于大小和形状评估，以验证对所考虑的治疗替代方案的适用性。首选12个月内获得的影像学检查;然而，鉴于前列腺生长率平均每年为1.6%，如果这是所有可用的，较旧的成像可能会给出当前大小的合理准确的估计。32影像学检查应提供足够分辨率的横截面和矢状面成像，以计算前列腺体积并评估是否存在膀胱内叶。33通过经直肠或经腹超声，或通过计算机断层扫描或其他横截面成像进行前列腺大小测量，应使用椭球体的体积公式：椭圆体公式（[高度×长度×宽度]×π/6）或椭圆体公式（[高度×长度×宽度]×0.523）。对于超声测量，高度是在轴向还是中盲状图像中测量并不重要。34

指引声明6

6. 临床医生应在 LUTS/BPH 干预前进行 PVR 评估。（临床原理）

讨论

虽然证据基础有限，但多个组织及其指南将PVR测量作为LUTS基本评估的一部分。PVR 升高可能提示用药失败，需要手术干预，或可能需要进一步的病情检查。虽然没有数据表明升高的PVR变得"危险"的阈值，但"大型"PVR（>300 mL）至少值得监测。有 PVR 升高症状（即溢出性尿失禁、膀胱结石、UTI、上尿路恶化）的患者可能需要继续手术或进一步进行尿动力学检查。为了完全确定 PVR 升高的病因，需要进行正式的尿动力学测试和压力流量研究。虽然 PVR 是临床上有用的测试，可能会推动管理选择，但 PVR 似乎不是 AUR 的强预测指标。35

指引声明7

7. 临床医生在 LUTS/BPH 干预前应考虑尿流速测定。（临床原理）

讨论

为了充分解释，普遍接受的最小阈值排尿量为150cc，应指示患者不要使用Valsalva排尿。除了流速之外，曲线的形状和排尿的持续时间也提供了有用的信息，作为LUTS的筛选工具。这些结果可以帮助表征排尿功能障碍，并有助于就手术结果和期望向患者提供咨询。如果最终进行手术干预，比较术前和术后流速对于提供客观的结局测量和确定治疗对改善梗阻的影响非常有用。

指引声明8

8. 如果存在诊断不确定性，临床医生在对 LUTS/BPH 进行干预之前应考虑压力流量检查。（专家意见）

讨论

压力流量研究是确定BOO存在的最完整的方法。36非侵入性工具提供有用的信息，但只有压力流研究才能记录逼尿肌收缩力或缺乏逼尿肌收缩力。大多数患有 BOO 的男性会在尿流不足时排尿（Q麦克斯在峰值排尿压力下< 10 cc/s），如果低尿流伴随着高排尿压力，则压力流量研究将确认 BOO。36结合排尿压力和最大尿流速的列线图也可用于更好地评估患者出现 BOO 的概率。36BOO患者可能有 PVR 升高;然而，残余体积与梗阻程度之间的相关性较弱。37

大多数患者无需压力流量研究即可通过手术进行管理和治疗，最近一项随机试验支持了 LUTS 的常规护理与尿动力学检测，该试验发现手术进展率相似（38% vs 36%，总 n = 820）。38但是，某些情况要求进行更复杂的评估。压力流量检查有助于鉴别与逼尿肌活动不足、逼尿肌括约肌协同失调或前列腺肥大导致梗阻相关的尿潴留。尿动力学检查还可以对与 DO 或膀胱低顺应性相关的 LUTS 进行分类。治疗患有这些基础疾病的患者的BOO可能不会带来有意义的改善，39使患者接受不必要的手术，并在完成治疗后增加尿失禁的风险和加重的排尿症状。

对于导管依赖性尿潴留患者，如果可能具有逼尿肌功能低下，建议进行压力流量检查。然而，临床医生应注意，有些患者（例如膀胱憩室患者）的检查不准确地表明缺乏逼尿肌收缩力。

 准则声明 9

9. 临床医生在考虑对 LUTS/BPH 进行手术和微创治疗时，应告知患者治疗失败的可能性以及是否需要额外或二次治疗。（临床原理）

讨论

小组确定了治疗失败和再治疗的几个核心概念。小组建议在解释比较不同治疗方式的试验或具有不同随访时间长度的单一方式试验的结果时考虑这些问题。

首先，治疗失败和再治疗受手术的完整性和解决阻塞性前列腺腺瘤的成功率的影响，而报告的再治疗率则受到随访持续时间和完整性的影响。对于本指南的方法学分析，小组主要侧重于随访持续时间，更客观和易于捕获的指标，以及将治疗后随访的持续时间定义为短期（<6个月），中期（6至12个月）或长期（>12个月）。这些时间间隔是小组在文献检索之前根据当时的现有文献选择的。

其次，客观风险（例如，尿潴留、流速降低、残留尿液增加、感染）和主观衰竭（例如，IPSS 和/或 QoL 恶化）的风险随着随访时间的延长而增加。

第三，再治疗可以采取药物治疗，微创干预或外科手术的形式。

第四，再治疗的阈值和类型将因提供者、患者、失败类别（即客观、主观或两者兼而有之）和初始治疗方式而有很大差异。

最后，与微创和较新的手术疗法（包括但不限于WVTT和PUL）相比，较旧的临床试验并不一致地报告药物治疗的再治疗是一种结果。准确记录药物治疗的开始和持续时间的困难排除了常规评估。这种模式可能导致相对于微创和手术再治疗的医疗再治疗报告不足，因为有明确可定义的再治疗时间点。

事实上，不同试验对再治疗或治疗失败的定义差异很大，并非所有提到的类别都是BPH研究的标准。FDA尚未发布再治疗的标准化定义，或要求在临床试验中报告再治疗。因此，个别试验设计采用不同的定义。这种缺乏一致性可能导致对数据的误解或在评估不同试验和治疗之间的再治疗结局时存在偏见。40BPH临床研究领域将受益于循证和普遍采用的再治疗分类系统的开发，该系统将在确定最佳临床方法之前为泌尿科医生和患者提供关键和透明的再治疗风险证据。

尽管存在上述可变性和局限性，小组还是试图提供一些证据，证明本《准则》所列大多数方式的再处理率。小组认识到，这是一个发展/感兴趣的领域，应列入今后的修正案。

TUIP 和 TURP

Taylor和Jaffe对过去和当代的数据进行了审查，包括美国和欧洲的指南，并总结了TURP和TUIP之后的二次干预措施。41他们的综述包括Lourenco等人的一项研究，该研究报告了来自10个中等到低质量的RCT的795名随机参与者的数据。TUIP后需要重复手术比TURP后更常见，为18.4%对7.2%。42Taylor和Jaffe回顾了29项随机对照试验，结果显示8年后，近15%的TURP患者需要二次手术。

自上次发表以来，在埃及进行的一项较新的随机对照试验（n=86，报告了80名完成者的数据），对小前列腺（≤30g）的男性进行了4年的随访，比较了TUIP和TURP。43受试者的平均年龄为65岁，基线IPSS和前列腺大小分别为19和28g。两组之间对再手术的长期需求相似。

不幸的是，回归或重新使用药物很难报告，并且因研究而异。

图维普

可用于回顾长期再治疗的研究有限。6项随机对照试验（n=601）比较了TUVP和双极性TURP的有效性，均随访≤1年。44-49平均年龄为66岁（范围60至69岁），基线IPSS为21岁（范围18至24岁），平均前列腺体积为56mL（范围32至64）。TUVP显示出类似的再手术需求（RR：1.5;95%CI：0.6，3.9）。鉴于这些研究的随访时间较短，并且两组均未报告药物再治疗，因此无法就长期疗效和/或再治疗率得出结论。

PVP

自成立以来，绿光激光器经历了几次升级。与TURP相比，使用较旧的80W平台接受治疗的男性的LUTS / BPH再治疗率更高（RR：2.0;95%CI：1.01，3.8）。在现代外科手术中，大多数外科医生（如果不是全部）现在使用更高功率的平台。在歌利亚的研究中，50,51一项国际多中心随机对照试验比较了更高功率的180W PVP和TURP，24个月的数据显示，两种模式之间的重新操作总体需求相似（RR：1.4;95%CI：0.6，3.0）。Kaplan Meier对GL-XPS在24个月时再手术的估计值为9.0%，TURP为7.6%，这在统计学上没有差异（p = 0.7，对数排名测试）。时间段的细分包括前12个月的19次再治疗手术（GL-XPS患者10次，TURP患者9次）;第二年又发现了5例病例 - GL-XPS患者4例，TURP患者1例。再次手术的原因是前列腺组织再生/切除不充分，膀胱颈挛缩和尿道狭窄。

虽然GOLIATH试验排除了前列腺体积>80g的患者，50较新的RCT将前列腺大小为80-150g（平均105g）的男性随机分配到PVP与TURP与HOLEP。PVP在三年随访时的再处理率为26.7%，与52-54与TURP（27.4%）相比。然而，TURP和PVP的再治疗率在统计学上都高于接受HoLEP的男性（5%，p=0.03）。

最后，有几项研究利用了80W和120W激光器，最长随访时间为3至5年。在这些研究中，重做手术率在 3 年时为 6.8% 至 11%，在随访 5 年时为 8.9%。尿道或膀胱颈挛缩的再手术率在 7.4% 和 8% 中报告，在 3 年随访的研究中，52,53在另一个系列的病例中，有 1.2% 的病例有 5 年的随访。54α受体阻滞剂药物治疗见于5/84患者（5.9%），抗胆碱能药物治疗见于1/84（1.2%），平均随访时间为57个月（+/- 6.8个月，82%的队列仍在报告）。

PUL

根据L.I.F.T.研究，140名参与者中有19名在5岁时因症状复发而再次手术，其中6名接受额外的PUL植入物，13名接受TURP或激光手术。5510名参与者需要移除镶嵌的植入物，而预防性地移除了3个暴露于膀胱的非镶嵌植入物。此外，15名参与者在五岁时服用α受体阻滞剂或5-ARI。

前瞻性、多中心、随机、非盲法 BPH6 研究提供了与 TURP 相比 PUL 的 2 年结果对比数据。42共评估了80例LUTS/BPH患者因症状复发而再次手术，在2年研究期间各组间无显著差异（RR：2.4;95%CI：0.5，11.1）。56BPH6研究的PUL组6名患者（13.6%）和TURP组的2名患者（5.7%）在2年的随访期间接受了LUTS的再治疗。这些治疗包括额外的PUL，侵入器内肉毒杆菌毒素，前列腺或TURP的激光治疗。BPH6研究任一组均未报告药物再治疗。

TUMT

Albala试验（n = 190）将40分钟的TUMT与SHAM进行了比较。两组在基线时的平均IPSS均为22。与SHAM相比，TUMT从基线到3个月的IPSS平均变化更大（分别为-10和-5.8分）。57据报道，17%和9%的TUMT受试者需要对短暂性尿潴留和肉眼血尿进行再导管治疗，而SHAM组则没有。

Brehmer试验（n = 44）将30或60分钟的TUMT与SHAM程序进行了比较。44在12个月的研究期间，SHAM组的7名参与者（50%）的治疗失败并需要再治疗，而TUMT组为5名（17%）。请注意，与 SHAM 相比，TUMT 再治疗的证据质量较低。SHAM参与者接受TURP或TUMT治疗，TUMT参与者接受α受体阻滞剂或TURP治疗。58本研究任何一组的药物再治疗均未见报告。

四项试验（n=499）将TUMT与TURP或对照进行比较。59-66平均基线IPSS为21（范围20至21），平均前列腺体积为56mL（范围50至69mL）。随访期从6个月到5年不等。与TURP（2.3%）相比，TUMT的再操作率（9.9%）明显更高。本研究任何一组的药物再治疗均未见报告。

WVTT

McVary等人的一项双盲试验将WVTT（135名受试者）与SHAM/对照组（61名受试者）进行了比较。在三个月的原发性双盲期，热疗组中只有一名参与者因LUTS而需要再次手术。67-70在随访4年时，报告的再治疗率已增加到9.6%（6名受试者接受了手术干预，而7名受试者接受了药物治疗）。这一报告的比率是根据最初的135名受试者计算的，但是，自然减员仅产生90名可供评估的受试者。因此，再干预率可能更高。71

Laser Enucleation激光去核

在比较HoLEP和TURP的5项研究中报告了症状复发或需要再次手术。其中一项研究未报告任何事件。72与其余4项研究的合并分析无差异（RR：0.42;95%CI：0.07，2.48）。]73,74其他不良事件，包括尿道狭窄和膀胱颈挛缩，在HoLEP和TURP组中是相似的。同样，很少有患者在 ThuLEP 和 TURP 之后需要再次手术。来自3项研究的汇总分析发现，这两组相似（RR：1.3;95%CI：0.2，11.3）。75-77Zhang二极管激光研究报道了二极管激光组的1名参与者（1%）和TURP组中的2名参与者（3%）的尿道狭窄。78没有膀胱颈挛缩病例的报道。一项试验报告称，由于 BOO 症状复发，需要在 3 年时进行再治疗，其中再治疗包括使用 α 受体阻滞剂等药物或手术。54该研究报告称，与HoLEP组相比，TURP组的再处理率显着更高，为27.4%对5%（P= 0.03）。其他不良事件，包括尿道狭窄和膀胱颈挛缩，在报告该研究的研究中，HoLEP和TURP组相似。在 11 项 ThuLEP 研究的汇总数据中，很少有患者需要再次手术。来自3项研究的汇总分析发现，铥激光和TURP组具有相似的再操作率（RR：1.3;95%CI：0.2，11.3）。在4项研究中报告的压力性尿失禁在铥和TURP组中相似（RR：0.46;95%CI：0.14，1.56）。其他术后并发症（例如尿道狭窄、急迫性尿失禁、尿潴留、UTI）在各组之间相似。

RWT

Gilling研究的一年结局数据显示，TURP组的一名参与者（2%）和RWT组的3名参与者（3%）需要对BPH进行手术再治疗（RR：1.68;95%CI：0.17，15.83）。79在36个月时，TURP组的一名参与者（1.5%）和RWT组的5名参与者（4.3%）需要对BPH进行手术再治疗（RR：2.80;95%CI：0.33，23.47）。所有再手术均在初次手术后的前20个月内完成。80作者报告了RWT后9%的参与者和TURP后14%的参与者在36个月的随访（定义为需要重新开始α受体阻滞剂或5-ARI）时发生医疗失败。52

药物治疗

阿尔法受体阻滞剂

指引声明10

10. 对于令人烦恼的中度至重度 LUTS/BPH 患者，临床医生应提供以下 α 受体阻滞剂之一作为治疗选择：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、西洛多辛、坦索罗辛或特拉唑嗪。（适度建议;证据水平：A级）

讨论

Multiple phase III RCTs, Phase IV studies, systematic reviews, and meta-analyses have demonstrated the efficacy of alpha blockers for the treatment of LUTS and BPH since the first drugs in the class (terazosin and doxazosin) were introduced in the 1980 and 1990s, respectively, for this indication. There is nearly universal agreement that they are all relatively equally effective in terms of IPSS improvement, with an expected range of improvement of 5-8 points, compared to an expected effect of placebo from 2-4 points.81,82 One of the most recent exhaustive network meta-analyses verifies this observation (Table 4).81

Studies have attempted to discern efficacy differences between different alpha blockers and to identify subgroups of patients who may respond better to one alpha blocker or another. These data, by and large, have demonstrated equal efficacy across all alpha blockers, with no particular subset of patients more or less suited for such treatment.83 Due to the similar efficacy and efficiency, it is not recommended to switch between different alpha blockers if patients fail to have sufficient improvement with the first drug, using an appropriate dosage, as it will unlikely succeed in improving the response. Rather, providers are encouraged during follow-up to reassess and discuss alternative treatment strategies or to further investigate the phenotype of the patient (e.g., rule out overly large prostate or presence of intravesical/middle lobe).81 However, changing from one alpha blocker to another on the basis of a side effect is worthwhile.

Table 4. Effectiveness of Drug Therapies in Improving IPSS

指引声明11

11. 当开具α受体阻滞剂治疗LUTS/BPH时，α受体阻滞剂的选择应基于患者的年龄和合并症，以及不同的不良事件特征（例如，射精功能障碍[EjD]，血压变化）。（适度建议;证据水平：A级）

讨论

Given the similar efficacy of the approved alpha-1-adregergic antagonists, the choice of specific agent should consider the differing adverse events profiles of each.

The quinalozin derivatives, terazosin and doxazosin, are non-specific alpha-1 receptor blockers that are both approved for the treatment of hypertension, as well as BPH. Tamsulosin, alfuzosin, and silodosin have lower potential to cause orthostatic hypotension and syncope than either terazosin or doxazosin.84-86 Tamsulosin may further have slightly less effect on blood pressure than alfuzosin.82 These differential effects on blood pressure by different alpha-1-antagonists may be due to their differential blocking of alpha-1 adrenoceptor subtype selectivity.87 The only two alpha blockers with selectivity for the alpha 1a versus the alpha 1b receptor are tamsulosin (10:1) and silodosin (161:1).

The hypotensive effects of terazosin and doxazosin can be potentiated by concomitant use of a PDE5, such as sildenafil or vardenafil. Tamsulosin at a dose of 0.4 mg/day, however, does not appear to significantly potentiate the hypotensive effects of sildenafil.88 Regardless, patients utilizing both these medications should be counselled appropriately regarding the risk for drops in blood pressure and symptoms associated with this.

It has long been understood that alpha-adrenergic receptor blockade may induce EjD. This also appears to be a reflection of the selectivity, and those drugs more selective for the alpha 1a versus the alpha 1b receptor are more prone to induce EjD (i.e., tamsulosin, silodosin).

In a recent comprehensive meta-analysis, Gacci et al.89 reported that EjD events were significantly more common with alpha blockers than with placebo (7.7% versus 1.1%; OR: 5.88; P<0.0001). Stratifying according to the drug used, EjD was significantly more prevalent with tamsulosin (OR: 8.57; P 0.006) or silodosin (OR: 32.5; P <0.0001) than placebo, while doxazosin (OR: 0.80; P =0.14) and terazosin (OR: 1.78; P = 0.71) were associated with a low risk of EjD, similar to placebo. Data for about 1,400 patients from 4 RCTs compared silodosin and tamsulosin. Overall, tamsulosin was associated with a significantly lower risk of EjD than silodosin (OR: 0.09; P > 0.00001). These findings are in line with the alpha 1a selectivity over the alpha 1b receptor of tamsulosin (10:1) and silodosin (161:1).

For many years, EjD was referred to as retrograde ejaculation (RE), which is commonly found after TURP and surgeries affecting the anatomy of the bladder neck and prostate. However, Hellstrom demonstrated that the EjD associated with selective alpha 1a blockers is correctly called “anejaculation” and found that tamsulosin resulted in significantly decreased ejaculate volume (-2.4 +/- 0.17 mL) compared to alfuzosin (+0.3 +/- 0.18 mL; p < 0.0001 versus tamsulosin) or placebo (+0.4 +/- 0.18 mL; p < 0.0001 versus tamsulosin; p = nonsignificant versus alfuzosin).90 Despite the difference in ejaculate volume, no significant differences were observed in post-ejaculate urine sperm concentrations between tamsulosin, alfuzosin, and placebo groups (1.6 ± 0.87, 1.3 ± 0.87 and 0.9 ± 0.88 million/mL, respectively). These data demonstrate that the phenomenon is anejaculation due to paralysis of the smooth muscles in the wall of the prostatic ducts and ejaculatory ducts rather than RE.

Anejaculation is noted by patients and may lead to dissatisfaction and treatment discontinuation. In the phase III silodosin studies, it was noted that the number of men reporting EjD as an adverse event decreased from 46% to 11% for men in their 50s versus 70s, respectively, and the number of men discontinuing treatment due to the adverse events decreased from 4.7% to 0 %.91,92

Based on these examples, it is reasonable to select alpha blockers with equal efficacy based on expected adverse events. Younger sexually active men are more likely to discontinue due to EjD; therefore, it would be prudent to select alpha blockers with a low incidence of EjD.

When treating patients on several antihypertensives, or with orthostatic hypotension, it is best to select an alpha blocker that exhibits minimal impact on blood pressure (e.g., the highly selective alpha 1a blocker silodosin).

α受体阻滞剂和术中软骨膜综合征（IFIS）

指引声明12

12. 在开始α受体阻滞剂治疗时，应告知计划进行白内障手术的患者相关风险，并建议与眼科医生讨论这些风险。（专家意见）

讨论

IFIS于2005年由Chang和Campbell首次描述为进行性术中瞳孔缩小的三联征，尽管术前扩张，松弛虹膜翻滚，并且在白内障的脂肪细胞分解过程中虹膜向切口部位脱垂。93一些病例的手术并发症包括后囊破裂伴玻璃体丢失和术后眼压峰值，但视力结局似乎保留。原始报告将这种情况与术前使用坦索罗辛联系起来;虹膜扩张器平滑肌抑制已被建议为一种潜在的机制。93,94一项荟萃分析显示，坦索罗辛的 IFIS 风险最高（是阿夫索嗪的 40 倍），但所有 α 受体阻滞剂都会在一定程度上增加 IFIS 的风险。95一项研究显示，在术前白内障手术期间，每 255 名接受坦索罗辛治疗的男性中，就可出现一项严重并发症（例如，视网膜脱离、晶状体或晶状体碎片丢失、眼内炎）。96白内障手术前 4 至 7 天停用坦索罗辛是常规做法，但不能完全消除 IFIS 风险。97

开始α受体阻滞剂治疗的泌尿科医生应询问白内障的存在或未来白内障手术的计划。泌尿科医生应告知计划进行白内障手术的确诊患者 IFIS 风险，并将 α 受体阻滞剂治疗的开始时间推迟到手术后。对IFIS的认识提高导致并发症发生率逐年下降。98在共享决策模型中，理想的情况包括患者，泌尿科医生和眼科医生都充分了解IFIS和白内障手术的风险。最终，进行白内障手术的眼科医生负责获取详细的用药史，并启动IFIS相关并发症的预防和缓解策略。除 α 受体阻滞剂外，其他几种非泌尿系统药物（包括苯二氮卓类药物、多奈哌齐和度洛西汀）也与 IFIS 相关。7即使在经过验证的高风险IFIS患者中，眼科医生也可以通过各种缓解策略将并发症发生率降低到基线。99-101

5-α 还原酶抑制剂 （5-ARI）

指引声明13

13. 为了改善症状，对于前列腺增大的 LUTS/BPH 患者，应将 5-ARI 单药治疗作为治疗选择，根据影像学检查 （DRE） > 30cc 的前列腺体积、前列腺特异性抗原 （PSA） > 1.5ng/dL 或直肠指检 （DRE） 可触及的前列腺肥大来判断。（适度建议;证据水平：B级）

讨论

虽然有几种药物和手术方法可以减少雄激素类固醇对前列腺生长的影响（例如，药物或手术去势），但唯一具有可接受的RR益处的激素疗法是5-ARIs。睾酮和DHT都与雄激素受体结合，尽管DHT具有更大的亲和力，因此被认为是更有效的雄激素类固醇激素。这种转化是由酶5AR实现的，其中有两种同工酶，称为I型和II型。

前列腺细胞核内的T / DHT-雄激素受体复合物启动转录和翻译，从而促进细胞生长。BPH由于生长和凋亡（细胞死亡）之间的不平衡而发展，有利于生长，随后导致细胞质量增加。102,103

5-ARIs通过抑制5AR起作用，导致前列腺中可用的DHT降低。反过来，这导致前列腺中整体雄激素生长刺激减少，细胞凋亡和萎缩增加，最终导致器官收缩，在六个月时测量范围为15-25%。萎缩在前列腺的腺上皮成分中最为明显，这是血清PSA产生和释放的来源。正是由于这个原因，器官收缩与血清PSA降低约50%相关（同时血清游离PSA降低50%，这意味着游离/总PSA的比例保持不变）。104,105因此，当提供者监测服用5-ARIs的男性时，PSA的测量血清值应加倍，以准确衡量疾病进展和前列腺癌筛查。

由于5-ARIs和联合治疗的适应证取决于前列腺体积和PSA阈值，因此治疗医生应与患者讨论PSA与前列腺大小/体积之间的关系。总体而言，腺体越大，5ARI治疗的前列腺体积减少越大。106,130虽然5ARI治疗显着改善的公认历史阈值为40 cc106，几项非常大的研究将入组定义为>30 cc并取得了显着结果，因此降低了阈值量。使用TRUS进行成像（或审查现有的横断面成像）以更客观地评估前列腺大小对于整体管理是合理的，其在考虑手术时的作用将在本指南的评估部分进一步讨论。DRE 上明显增大的前列腺也可能使男性有资格接受 5-ARI 治疗，但提供者应意识到 DRE 确定大小时经常不准确。31虽然血清 PSA 有助于评估治疗方案（主要作为前列腺大小的替代药物），但提供者并不需要仅为了确定 5-ARI 反应而获得 PSA，但是，在开始 5ARI 治疗时，建议使用最低阈值 PSA .1.5ng/dL。PSA筛查应在年龄适宜的男性中进行，作为前列腺癌筛查的共同医疗决策的一部分。该类化合物被批准用于治疗BPH，非那雄胺（每日5mg剂量）和度他雄胺（每日剂量为0.5mg片剂）在两个重要的药理学特征上有所不同。107-109非那雄胺仅抑制5-AR II型同工酶，而度他雄胺抑制I型和II型。这种活性差异导致非那雄胺使血清DHT水平降低约70%，而度他雄胺降低约95%。108然而，在前列腺中，特别是在BPH组织中，II型5-AR比I型更常见。102因此，相对于安慰剂，前列腺组织中DHT的减少不太明显，并且已经测量到大约80%（非那雄胺）110和约94%（度他雄胺）。111非那雄胺的血清半衰期为6至8小时，而度他雄胺的血清半衰期为5周。这种药代动力学差异可能对治疗依从性以及副作用的持续存在产生影响。112

由于这类药物的作用缓慢，其他药物类别（主要是α受体阻滞剂）可能会为有排尿症状的男性带来更直接的缓解。如果男性单独接受 5-ARI 治疗，应告知患者症状改善较慢。

非那雄胺

对随机安慰剂对照试验的大量可靠分析显示，标准化症状评分（例如 IPSS）的改善优于安慰剂。从数值上看，观察到3至4分的改善，并保持了6至10年的随访。113,114当患者按前列腺体积或血清PSA分层时，改善的程度相似。然而，在腺体较大且血清PSA值较高的男性中，症状性疾病进展的自然病程更为加速。相应地，随着时间的推移，非那雄胺和安慰剂组之间的结果在腺体较大的男性中变得更加突出。115-118

度他雄胺

度他雄胺是美国食品和药物管理局（FDA）批准用于LUTS和BPH男性的第二个5-ARI。119最初的3期随机研究证明了度他雄胺的疗效，并与2年的CombAT试验数据一起进行了回顾。120-122Roehrborn及其同事（2002）将4，325名患有BPH和中度至重度症状的男性随机分配到度他雄胺0.5毫克每日或安慰剂，并随访24个月。123这些数据来自三个相同的三期临床试验，包括美国和其他19个国家的400个研究中心。两个治疗组的AUA-SI均显著改善（p<0.001），与安慰剂（-2.3）相比，度他雄胺（-4.5）的改善显着更大（p<0.001）。

在过去的十年中，REDUCE的其他数据已经可用，以及两个新的RCT.REDUCE的主要终点是观察安慰剂或5-ARI男性的活检证明前列腺癌。虽然最初的研究纳入标准是PSA 2.5-10ng / dL，前列腺体积≤80g和IPSS <25，但事后分析着眼于IPSS<8和前列腺体积40-80g的男性，对前列腺肥大男性的临床进展特别感兴趣，但轻度LUTS症状归因于BOO。与安慰剂相比，使用度他雄胺的男性临床进展（定义为 IPSS 升高≥4、AUR、UTI 或 BPH 相关手术）较少见（21% vs 36%;p<0.001）。在评估与安慰剂相比，使用度他雄胺的男性绝对风险降低时，AUR（风险降低6%）和BPH相关手术（3.8%）均存在明显差异。124

只有一项研究直接比较了随机分配到非那雄胺或度他雄胺的男性的结局。在12个月内随机分配到任一药物的男性中，在前列腺体积，AUA-SI和Q方面没有发现差异麦克斯.125非那雄胺和度他雄胺之间疗效的间接比较有限，因为只有基线前列腺体积>30 cc的TRUS和血清PSA水平>1.5ng / mL的患者才有资格参加度他雄胺临床试验，因此与选择性较少的药物组相比，丰富了5-ARI治疗潜在反应者的人群。

5-阿里与前列腺癌

小组一致认为，关于5-ARIs的使用和前列腺癌预防、风险降低、高级别疾病的风险以及不注意在5-ARI治疗下PSA预期减少50%的危险，分享以下意见非常重要。

PCPT试验将18，000名PSA<3的男性随机分配到非那雄胺与安慰剂;如果PSA>4或DRE异常，则进行活检，并在所有参与者中进行每个方案活检结束研究。前列腺癌的患病率显着降低，导致相对风险降低25%，18.4%的非那雄胺组和24.4%的对照组被诊断患有癌症。非那雄胺组的高级别癌症更常见（6.4%对5.1%）。126

REDUCE试验招募了8，000名PSA 2.5-10的男性，入组后6个月内活检阴性，并计划在2年级和4年级进行按方案活检。前列腺癌经期患病率的相对风险降低为23%，对照组为25.1%，而度他雄胺组为19.9%。高级别癌症（格里森评分总和8）在度他雄胺组中更常见（0.36%对0.03%）。131

CombAT是一项为期4年的随机双盲平行组研究，纳入了4，844名≥50岁的男性，临床诊断为中度至重度BPH，IPSS ≥12，前列腺体积≥30 mL，血清PSA 1.5-10ng / mL。参与者接受了年度PSA测量和DRE，并且仅出于原因进行了前列腺活检。从这个意义上说，CombAT试验是唯一一项在常规实践中对BPH患者进行随访的研究，而无需按方案进行活检，而是仅根据PSA和/或DRE结果进行临床指征活检。与坦索罗辛单药治疗相比，度他雄胺（单独或与他索罗辛联合使用）与前列腺癌诊断的相对风险率显着增加44%（95%CI：16%，57%;p = 0.002），活检的可能性降低40%。低级别和高级别格里森评分癌症也有类似的减少。接受度他雄胺组的活检率趋向于更高的诊断率（联合使用：29%，度他雄胺：28%，坦索罗辛：24%）。（图2）127

图 2.在CombAT研究中诊断出的前列腺癌格里森评分

前列腺癌病例数和格里森评分分布按治疗组和时间段。条形上方的数字表示按治疗组检测到的癌症总数;柱内的数字按格里森分数报告发生次数。

最后，萨卡尔等人。128发表了一项基于人群的队列研究，将退伍军人事务部信息学和计算基础设施与国家死亡指数联系起来，以获取从2001年1月1日至2015年12月31日诊断出的美国癌症联合委员会I-IV期前列腺癌患者的80，875名男性的患者记录。主要结局是前列腺癌特异性死亡率（PCSM）。次要结局包括从首次PSA升高（定义为PSA≥4 ng / mL）到诊断性前列腺活检的时间，诊断时的癌症等级和分期以及全因死亡率（ACM）。5-ARI使用者的PSA水平通过加倍值进行调整，与以前的临床试验一致。5-ARI 使用者在活检时调整的 PSA 中位数显著高于 5-ARI 非使用者（13.5 ng/mL vs 6.4 ng/mL;P <.001）。接受5-ARIs治疗的患者更有可能患有格里森8级或更高等级（25.2%对17.0%;P <.001），临床阶段 T3 或更高（4.7% vs 2.9%;P <.001），节点阳性（3.0% vs 1.7%;P <.001）和转移性（6.7% vs 2.9%;P<.001）疾病比5-ARI非使用者。在多变量回归中，服用5-ARIs的患者具有更高的前列腺癌特异性（亚分布风险比[SHR]：1.39; 95%CI：1.27，1.52;P <.001）和全因（HR：1.10;95%CI：1.05，1.15;P <.001） 死亡率。本研究表明，5-ARIs的诊断前使用与前列腺癌患者诊断延迟和癌症特异性结局恶化有关，并强调继续需要提高对5-ARI诱导的PSA抑制和适当纠正的认识（即，在5-ARIs x 2下PSA值的倍增）。

指引声明14

14. 建议单独使用 5-ARIs 或与 α 受体阻滞剂联合使用作为治疗选择，以防止 LUTS/BPH 进展和/或降低尿潴留的风险和未来前列腺相关手术的需要。（强烈建议;证据水平：A级）

讨论

Proscar长期疗效和安全性研究（PLESS）试验是一项大型临床研究，旨在研究非那雄胺对BPH管理的影响。129在美国进行的这项多中心，双盲，安慰剂对照研究中，超过3，000名患有中度至重度LUTS和DRE前列腺肥大的男性被随机分配到非那雄胺组，5mg /天或安慰剂组。在为期4年的研究期间，安慰剂组的1，516名男性中有10%和非那雄胺组的1，524名男性中的5%接受了BPH手术（使用非那雄胺的风险降低了55%）。安慰剂组中约7%的男性和非那雄胺组中约3%的男性发生AUR（使用非那雄胺的风险降低57%）。平均IPSS显着降低（p<0.001），非那雄胺组减少3.3倍，安慰剂组减少1.3倍。非那雄胺治疗改善了尿流速，并显着（p<0.001）减少了前列腺体积。

LUTS/BPH可以具有渐进的自然史，在腺体较大和/或PSA值较高的男性中更为深刻。具有这些进展危险因素的男性接受保守治疗（观察等待组或安慰剂组），由于疾病进展更快，前列腺持续生长，预后越来越差。PLESS研究表明，长期药物治疗可能会影响AUR和手术所表现的BPH的自然史。因此，5-ARI可用于适当增大的前列腺作为BPH的预防，因为它可能会改变其自然史。前列腺较大且尿流速较低的男性似乎从非那雄胺治疗中受益最多。在随机分配到5-ARI而不是单独使用α受体阻滞剂或安慰剂组的男性中，AUR和BPH相关手术的风险较低。130

指引声明15

15. 在开始5-ARI之前，临床医生应告知患者性副作用的风险，某些不常见的身体副作用以及前列腺癌的低风险。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

自2010年指南以来，只有三个新的长期RTC研究了5-ARIs的副作用，而各种观察性和回顾性研究也研究了这一时间段的主题。124,131-134

性功能障碍

作为前列腺症状药物治疗（ MTOPS ）试验的一部分，研究人员利用问卷数据前瞻性地测量了性功能，包括勃起和射精功能以及。135,185该研究的所有部门都注意到整体性功能的下降，包括服用安慰剂的男性。对于接受非那雄胺和联合治疗的男性，射精功能的缩小幅度较小但有统计学意义，高于安慰剂组的下降。分配到联合治疗的男性在EF和性问题评估中也经历了显着恶化。与安慰剂相比，分配到多沙唑嗪的男性在任何射精域的变化中没有显着差异。

先前对利用不良事件报告结局（非问卷数据）的随机安慰剂对照试验的分析表明，在治疗的前 6 至 12 个月，非那雄胺患者经历 ED ，障碍和射精问题的比率约为安慰剂对照患者的两倍。此后，这些比率通常是相似的，这表明与年龄相关的性功能和射精功能的恶化是原因（而不是直接的药物效应），或者安慰剂组的年龄相关变化平衡了药物效应。在PLESS研究中，在研究的第一年，非那雄胺（15%）比安慰剂（7%）更频繁地报告性不良事件（p<0.001）;然而，在第2至4年的新性不良事件的发生率（两组均为7%）中，未发现组间差异。136由于性不良事件导致的研究停止发生在4%的非那雄胺患者和2%的安慰剂患者中。在确实经历过令人烦恼的ED作为5-ARI治疗效果的男性中，停药可能使他们恢复到ED的基线率。137

性相关不良事件已在各种针对度他雄胺组的随机研究中进行了检查。124,131-134REDUCE试验的ED率为9%，而安慰剂组为5.7%（ARD：3.2%;95%CI：2.1，4.4）。131在2年时，CONDUCT试验报告说，与坦索罗辛单药治疗相比，度他雄胺联合他索罗辛治疗的ED发病率更高，为8%vs 0%（ARD：8%;95%CI：5，10.7）。

与安慰剂相比，使用度他雄胺的男性精液量减少以及性欲降低或缺失也更高。124与单独使用0.2mg他罗辛相比，使用度他雄胺和0.2mg坦索罗辛组合的男性射精失败率更高（2.6%对0.3%;ARD：2.3%;95%置信区间：0.4， 4.2）。133

男性乳房发育症

跨国4年减少试验131发现男性乳房发育症的发病率增加（1.9% vs 1.0%;阿德：0.8;95%CI：0.3，1.3），在1，617名男性子集的事后分析中，组间差异较大（2.4%对0.7%;阿德：1.7;95%置信区间：0.5， 2.9）。124在对2，751名参与者进行的为期2年的观察性扩展阶段，没有报告新的男性乳房发育症病例。132相反，在亚洲进行的一项为期2年的研究并未显示使用度他雄胺的男性乳房发育风险增加。133一项观察性研究报道，与未接触 LUTS/BPH 药物相比，单独使用非那雄胺或度他雄胺或 α 受体阻滞剂的男性乳房发育症的发生率更高。138一项针对 14 项研究的荟萃分析发现，与安慰剂相比，5-ARI 男性乳房发育和乳房压痛的风险增加。139

痴呆

在观察性研究中，两项研究报告了与5-ARI使用相关的潜在风险。140,141一项研究比较了使用非那雄胺或度他雄胺与不使用任何一种药物的男性。141在不到27个月的分析中，非那雄胺和度他雄胺组的痴呆程度高于安慰剂组;然而，27个月后的发病率相似。141在第二项研究中，将5-ARI的使用与坦索罗辛的使用进行了20个月的比较，坦索罗辛组的痴呆率较高，并注意到剂量依赖性风险。124

抑郁症

两项观察性研究报告了抑郁症的风险。与非暴露组相比，5-ARI男性的抑郁率略高，3年后持续存在。142Hagberg等人利用队列和病例对照分析，将非那雄胺或度他雄胺单独使用或与α受体阻滞剂一起使用与α受体阻滞剂进行比较。143这些结果与之前的研究相矛盾，因为它们在很大程度上证明了独立于药物治疗方案的治疗抑郁症的相似率。还检查了其他心理影响，例如自杀倾向增加和心理不良事件。144

糖尿病的发展

两项观察性研究检查了5-ARI男性患糖尿病的风险;然而，这些试验产生了相互矛盾的结果。145,146

非那雄胺后综合征 （PFS）

PFS 是一组有争议且定义不明确的慢性 5-ARI 诱发的性、躯体和心理症状，在停用 5-ARI 后可能持续存在。147-150对PFS的担忧促使FDA修改了5-ARI的标签，并警告其风险。然而，证明这一变化的数据的稳健性尚不清楚，这些数据是基于患者报告的轶事结局而不是前瞻性试验。度他雄胺在5-ARI受体上的活性比非那雄胺多，在很大程度上没有牵连。此外，与非那雄胺的剂量反应关联似乎不存在，因为1mg剂量与PFS的关系比更有效的5mg剂量更紧密。151,152在2012年首次发布预可行性研究报告（2012年之前没有信号）之后，报告量显著增加，这表明报告受到刺激。21

一般而言，目前关于预可行性研究的数据主要来自病例报告，而不是前瞻性试验。小组的评估是，其中许多数据容易受到偏见的影响。例如，许多基于PFS的男性性功能障碍研究缺乏对性功能的基线（即治疗前）评估，足够的对照人群，对药物效果的感知的考虑，153纠正研究者偏倚（即，在评估症状之前，研究者对PFS的认识），并使用经过验证的性健康问卷。此外，对性功能的回顾性评估可能容易产生回忆偏差。154,155

总体而言，5-ARI戒烟后持续性功能障碍的存在目前尚未得到可靠科学研究的证实。首先，没有适当设计的研究（例如，使用适当的对照并解决上述与性功能研究有关的问题）报告停药与性功能障碍的持续存在之间存在显着关联。其次，如果布拉德福德-希尔标准，156用于评估因果关系，应用，它们不支持因果关系的推论。根据文献中报道的精心设计的对照流行病学研究，既没有强烈也没有一致的关联。结果的特异性（新的性功能障碍的持续存在或发作）几乎不存在，因为性功能障碍以背景率发生在所有男性中，而不仅仅是在使用5-ARI的男性中。135,157至于生物梯度作为布拉德福德 - 希尔标准的一个标准，很难理解当5毫克剂量的相同药物的可能性大大降低时，1毫克非那雄胺如何引起持久性。151,152此外，作用更广泛的度他雄胺（I型和II型受体的活性）比更特异性的非那雄胺（仅在II型受体上的活性）的牵连较小。最后，拟议的持久性机制尚未得到科学证实，在许多情况下似乎难以置信，因为DHT水平在停止使用非那雄胺后四周内恢复正常。这意味着通过涉及抑制血清DHT水平的机制没有持久的效果。

流行病学研究正在出现，这些研究遵循基本的科学原则，无法支持PFS的存在。158,159RCT和精心设计的对照流行病学研究的结果包含的数据不支持非那雄胺与停药后持续性功能障碍之间存在关联。与持久性的轶事报告相比，这些对照研究使用了更严格的方法。

指引声明16

16. 临床医生可考虑将 5-ARI 作为治疗选择，以减少经尿道前列腺切除术 （TURP） 或其他 BPH 手术干预后的术中出血和围手术期或术后输血需求。（专家意见）

讨论

四项随机、安慰剂对照、执行良好的研究，160-163两项非对照研究，164,165和一项随机研究，其失血量测量方法定义不明确166在手术前探索了5-ARIs减少与TURP相关的失血的能力。其中一项随机和两项非随机研究显示失血或输血需求减少。其他研究发现，治疗组和安慰剂在手术期间失血、出血过多或严重出血或血栓潴留方面没有显著差异。167虽然手术前的短时间内可以使用手术副作用，但在决定继续进行术前5-ARI治疗之前，处方者和患者应考虑药物副作用。

磷酸二酯酶-5 抑制剂 （PDE5）

指引声明17

17. 对于 LUTS/BPH 患者，无论共病勃起功能障碍 （ED） 如何，应讨论每日 5mg 他达拉非作为治疗选择。（适度建议;证据水平：B级）

讨论

2002年，Sairam首次提出PDE5s可以改善参加ED男科门诊的男性的泌尿系统症状评分。1682006年，Mulhall在患有共病ED和轻度至中度LUTS的男性人群中证实了这一试点证据。169这些研究是小型非对照队列。第二年，在一项针对LUTS/BPH（伴或不伴ED）男性的随机对照试验中，McVary确立了PDE5s作为LUTS的有效且耐受性良好的治疗方法的新兴作用。170

大多数研究都涉及PDE5s对使用他达拉非的LUTS / BPH的影响。因此，小组不得不在总摘要中强调，与其他PDE5相比，这种药剂对LUTS/BPH的影响是有据可查的。这种PDE5效应的作用机制仅被部分理解。此外，鉴于 LUTS/BPH 和 ED 的常见合并病症，应告知患者他达拉非可改善 LUTS/BPH 患者（伴或不伴有 LUTS/BPH）合并合并发病性 ED 的男性的 EF。

证据综述确定了来自10项试验的10项关键报告，这些试验将他达拉非5mg与安慰剂进行比较（n = 5，129）。170-179一项研究从5毫克开始，并在6周后将剂量递增至20毫克。170所有研究的随访期相对较短，为12周，并由行业资助。七项试验在多个国家进行，一项在日本，一项在韩国，一项在美国。8项试验被评为低ROB171-177和 2 作为中等。170,179所有试验均纳入IPSS为13或更高的男性。平均年龄为63岁（61-66岁），基线IPSS为16分（16-22岁），表明症状严重程度为中度。七项试验报告基线时平均BPH影响指数得分为5.3。170-175,178四项试验报告说，80%的受试者在基线时有ED（范围为59%-71%）。172,174,175,179在一项试验中，66%的受试者报告了ED。170和100%的参与者在另一个。179

在一项中等ROB和281名受试者的试验中，他们在4周的安慰剂磨合期后随机分配到他达拉非或安慰剂，随机分配到他达拉非的受试者开始剂量为每日5mg，并在6周后升级至每日20mg的剂量。170在3个月时，他达拉非组20mg剂量的受试者对治疗的反应更大，定义为与安慰剂相比，IPSS基线≥3分的变化，61%对43%（[RR：1.43; 95%CI：1.13，1.80];[ARD：18%; 95%CI：7， 30];治疗所需的数量 [NNT]=6）。在6周的5mg剂量上，5mg剂量的他达拉非的参与者的比例也显着大于安慰剂的参与者49%对36%。

相反，在10项试验中，与安慰剂相比，他达拉非与安慰剂相比，IPSS从基线的变化几乎没有差异，与安慰剂相比，他达拉非对-3.6分（[MD：-1.7分;95%CI：-2.14，-1.35];高质量证据）（图3）和IPSS-QoL（[MD：-0.3分;95%CI：-0.35，-0.17];高质量证据）相比。170-179这两项措施均未达到3分的最小可检测差额。与他达拉非组相比，BPH影响指数的平均变化更大，超过了0.4分的最小可检测差异（MD：-0.6分;95%CI：-0.81，-0.37）。170-175,178四项试验报告，两组间夜尿症发生率几乎没有差异（MD：每晚-0.13次;95%CI：-0.26，0.01）。170-174应该注意的是，夜尿症是IPSS中最不可能通过任何药物治疗改善的一个组成部分。

图 3.在 10 项随机对照试验中，IPSS 与基线相比的平均变化：

他达拉非=1，877;安慰剂=1，877I2=0%

图中显示了由3，754名参与者组成的10个RCT与IPSS基线的平均值变化。如前所述，他达拉非组的平均变化为-5.4点，而对照组的平均变化为-3.6点，平均差值为1.74。这表明，与安慰剂相比，他达拉非在IPSS的平均变化方面几乎没有差异。然而，在未显示的数据中，281名受试者（1个RCT）中IPSS量表定义为≥3点的治疗应答者的百分比下降，显示出相对影响为RR 1.43（1.13至1.80），这表明与安慰剂相比，他达拉非可能大大增加对IPSS的反应。

他达拉非组8%的参与者和安慰剂组9%的参与者报告了总体戒断（[RR：0.94;95%CI：0.77，1.16];[ARD：-0.5%; 95%CI：-2.2， 1.3]）。与安慰剂相比，他达拉非因不良事件导致的戒断几乎没有差异，为3%对2%（[RR：1.64;95%CI：1.02，2.62];[1%; 95%置信区间：0.3， 2.1];中等质量的证据）。171-179与安慰剂相比，他达拉非增加了不良事件（26% vs 22%;[RR 1.22; 95%CI：1.09， 1.37];[ARD：5%; 95%CI：2， 8];伤害所需的数量 [NNH]=20;高质量的证据）。171-179头痛、鼻咽炎和背痛是最常报告的不良事件，治疗组之间的发病率相当。

低剂量每日他达拉非与坦索罗辛的比较

小组审查的研究指出，低剂量每日他达拉非对LUTS的影响似乎与坦索罗辛相似。虽然药物之间的不良事件和治疗戒断情况可能有质的差异，但这两类之间几乎没有差异。

在一项比较他达拉非每日5毫克和坦索罗辛每日0.4毫克的单项试验中，未报告IPSS改善3分的受试者比例。173在3个月时，该试验发现各组之间IPSS的平均变化几乎没有差异（-6.3分对-5.7分;[MD：-0.60 点; 95%CI：-1.99， 0.79];高质量的证据）和IPSS-QoL（[MD：-0.20分;95%CI：-0.48， 0.08];高质量的证据）。173BPH影响指数（BII）或夜尿症频率的平均变化在各组之间没有差异（两组每晚减少0.5倍;[MD：每晚 0 次;95%CI：-0.28，0.28]）。与他磺洛菌素相比，他达拉非的国际勃起功能指数（IIEF）有更大的改善，6分对2分（[MD：4.3分;95%CI：2.09，6.51];中等质量的证据）。173

他达拉非对尿动力学措施的影响

虽然已经描述了他达非尔对LUTS / BPH症状的影响，但使用这种药物似乎并不能改善尿动力学特征。180在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，比较了 LUTS/BPH 男性 12 周内他达拉非 20 mg 与安慰剂的比较，研究人员评估了最大尿流速下逼尿肌压力的变化。研究期间尿动力学指标保持不变，他达拉非和安慰剂在评估的任何尿动力学参数（包括Q）的变化方面没有统计学意义差异麦克斯、最大逼尿肌压力、BOO 指数或气囊容量（所有测量值均为 p ≥0.13）。虽然没有看到改善，但重要的是要注意他达拉非也没有对膀胱功能产生负面影响。尿动力学特征缺乏改善显然是自相矛盾的，并且对临床医生来说是一个潜在的警告，即他达拉非在膀胱功能受损，尿潴留或TWOC期间的男性中没有确定的作用。

用西地那非治疗LUTS/BPH

虽然他达拉非是FDA批准用于治疗LUTS的唯一PDE5，但有限的数据表明西地那非也可能有用。一项在美国对369名受试者进行的高质量随机试验显示，在12周时，西地那非50-100毫克将IPSS提高了6.3分，而安慰剂为1.9分。181具有重度和中度LUTS的西地那非组的IPSS变化也更大。此外，与安慰剂相比，西地那非导致IIEF-EF显着改善，10分对3分。使用西地那非的常见不良事件包括头痛（11% vs 3% 安慰剂）和潮红。不良事件引起的戒断率略高（5%西地那非至3%安慰剂）。因此，当他达拉非不可用且 α 受体阻滞剂不耐受时，可考虑使用西地那非。与 AUA ED 临床指南中的陈述类似，西地那非可改善 LUTS/BPH 伴或不伴合并发病性 ED 的男性的 EF。182

关闭

联合疗法

指引声明18

18. 5-ARI 联合 α 受体阻滞剂应仅作为治疗选择提供给与明显前列腺肥大相关的 LUTS 患者，根据影像学检查时前列腺体积> 30cc、PSA > 1.5ng/dL 或 DRE 时可触及的前列腺肥大来判断。（强烈建议;证据水平：A级）

讨论

在20世纪90年代，进行了两项为期12个月的研究，测试了联合药物治疗可能优于单药治疗的假设。183,184VA合作使用安慰剂与特拉唑嗪10mg与非那雄胺5mg对联合使用，欧洲PREDICT试验使用多沙唑嗪代替特拉唑嗪。两项研究均得出结论，联合治疗并不优于α受体阻滞剂单药治疗。他们受到批评，因为相对较短的持续时间仅为一年，并且无论前列腺大小和血清PSA如何，患者都入组，导致研究人群达到，等于或低于平均大小的前列腺和血清PSA值。一项 meta 分析显示，非那雄胺仅在前列腺肥大和/或血清 PSA 值较高的男性中优于安慰剂。105,117

美国国立卫生研究院/美国国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIH/NIDDK）也在1990年代进行了一项联合治疗研究，其中主要结局参数是复合进展终点：20,185MTOPS研究招募了3，000多名前列腺大小等于或低于平均水平的男性（类似于VA COOP），并将他们随机分配到安慰剂与多沙唑嗪4mg或8mg每日vs非那雄胺5mg与多沙唑嗪和非那雄胺的组合。

男性接受治疗并随访长达5.5年。与安慰剂相比，多沙唑嗪（风险降低 39%;p<0.001）和非那雄胺（风险降低 34%;p=0.002）显著降低了总体临床进展的风险，定义为 AUA-SI、AUR、尿失禁、肾功能不全或复发性 UTI 中基线以上至少 4 分的风险显著降低。与联合治疗相关的风险降低（与安慰剂相比为66%;p<0.001）明显大于单独使用多沙唑嗪（p<0.001）或非那雄胺（p<0.001）。联合治疗（p<0.001）和非那雄胺（p<0.001）显著降低了AUR的风险和侵入性治疗的需求，但多沙唑嗪没有。多沙唑嗪（p<0.001）、非那雄胺（p=0.001）和联合治疗（p<0.001）均显著改善症状评分，联合治疗优于多沙唑嗪（p=0.006）和非那雄胺（p<0.001）。虽然不是主要结局，但与两种单一疗法相比，联合治疗组的症状和流速改善更为优越。

进行的第二项主要联合治疗研究是CombAT试验，其中4，844名男性被随机分配接受他索罗辛0.4mg与度他雄胺0.5mg与联合治疗，两者在四年内（未使用安慰剂对照组）。122与先前的研究相比，但为了与仅招募使用度他雄胺的LUTS / BPH试验中前列腺肥大的患者的研究方案保持一致，男性必须通过TRUS>前列腺体积>30 mL，血清PSA为>1.5ng / mL。与第3个月的度他雄胺和第9个月的坦索罗辛相比，联合治疗的症状改善明显更大，第3个月和第12个月的BPH相关健康状况分别得到显着改善。与 Q 基线相比有显著更大的改善麦克斯还注意到联合治疗与度他雄胺和坦索罗辛单一疗法的比较。与单一疗法相比，联合治疗与药物相关的不良事件显着增加。

CombAT试验的四年数据于2014年公布。28有趣的是，对于基线前列腺体积为60mL和PSA≥4ng / mL ≥的男性，度他雄胺和联合治疗显示出类似的改善。然而，如果前列腺体积和PSA低于这些阈值（但仍然高于前列腺体积的研究纳入标准>30mL和PSA>1.5ng/mL），则联合治疗更优越。Q麦克斯与安慰剂相比，联合治疗有所改善，但度他雄胺单药治疗无效。Q麦克斯随着联合治疗受试者前列腺体积和PSA水平的增加，改善更为明显。

在一项仅针对亚洲男性并使用0.2mg坦索罗辛剂量的研究中，与坦索罗辛单药治疗相比，具有通常与疾病进展相关的特征的男性从联合治疗中获得更好的症状益处。在为期24个月的研究中，Q有所改善麦克斯和前列腺体积减少在联合治疗组中更为突出。AUR和BPH相关手术的风险也有所下降。

在一项研究开始使用度他雄胺和坦索罗辛组合或不服用药物的研究中，Roehrborn等人。134发现，与男性疾病进展时后来开始使用坦索罗辛相比，初始联合用药干预改善了 QoL 结局。

提供者可能会开始联合治疗，目的是稍后停用α受体阻滞剂（有时称为"戒断疗法"）。这种治疗的基本原理是男性最初获得α受体阻滞剂的益处，一旦5-ARI的疗效在以后完全发展，α受体阻滞剂就可以被移除。虽然这是一个合理的策略，但该概念尚未得到严格研究，并且没有足够的数据来衡量这种方法的效用或在停止α受体阻滞剂之前应继续联合治疗的持续时间。

如前所述，作为部分联合治疗，提供者不需要仅获得PSA来确定5-ARI疗效，尽管了解预先存在的价值可能有助于指导治疗方案。

关闭

指引声明19

19. 抗胆碱能药物，单独使用或与 α 受体阻滞剂联合使用，可作为中度至重度主要贮存 LUTS 患者的治疗选择。（有条件的建议;证据级别：C级）

讨论

抗胆碱能药物已被批准并用于男性和女性的 OAB 症状，详见 AUA/SUFU 非神经源性 OAB 指南。186虽然确切的原因可能各不相同，但存储 LUTS 和 OAB 都有相同的症状。虽然单独使用抗胆碱能药物已用于男性和女性的 OAB 症状，但由于膀胱残留物或保留恶化的潜在风险，临床医生不愿意在 LUTS/BPH 患者中单独使用它们。然而，研究表明，在适当选择的患者中，尿潴留的风险较低。

一项大型 （n=222） 低 ROB、为期 12 周的试验比较了中度重度 LUTS （IPSS≥13） 男性中索利那新 6 和 9 mg 与安慰剂的比较，显示 IPSS（-6.3 安慰剂、-6.0 索利那新 6 mg、-6.3 索非那新 9 mg）无显著差异。尿潴留仅发生在索非那新9mg的43名受试者中的1名中，其他组没有。187所有组因不良事件引起的戒断率都非常低。

另一项大型（n=425）美国为期12周的试验将托特罗定4mg与安慰剂在中度至重度LUTS（IPSS≥12）的男性中进行了比较，结果托特罗定的IPSS变化为-6.7，而安慰剂为-6.2。事后分析显示，在前列腺<29 mL的男性中，托特罗定的IPSS变化为-7.8，而安慰剂的IPSS变化为-6.1（p= 0.06）。两组之间由于不良事件或尿潴留发作而引起的戒断次数没有差异。188-191

在经尿动力学证实的梗阻和过度活动的患者中进行了安全性试验，将托特罗定 2 mg 与安慰剂进行比较。结果显示PVR轻度增加（25 mL vs 0 mL）和膀胱收缩指数轻度下降，仅一名安慰剂组患者尿潴留。这些发现被认为在临床上是微不足道的，作者得出结论，托特罗定可以安全地用于BOO的男性。192

虽然抗胆碱能药物已安全用于储存 LUTS 的男性，但应获得 PVR，并应遵循使用抗胆碱能药物的常规预防措施（例如胃排空/胃动力问题、窄角青光眼）。此外，最近有出版物表明，在55岁以上的患者中，使用抗胆碱能药物与痴呆风险增加之间存在关联。193,194副作用，特别是在70岁以上的患者中，可能是显着的，应仔细权衡治疗的益处和风险，并与患者和家属讨论。

至于α受体阻滞剂和抗胆碱能药物的联合治疗，已经有许多试验将组合与安慰剂或单独使用α受体阻滞剂进行比较。在荷兰进行的一项低 ROB 试验 （n=271） 将索非那新 3 mg 和坦索罗辛 0.4 mg 与安慰剂进行了比较，结果显示，与安慰剂相比，联合组在 12 周时 IPSS 有临床显著改善。尿潴留发生在合并组的1%中;便秘和口干在这一组中也更常见。187

其他三项试验（n=1，674）将索非那新6或9mg和坦索罗辛0.4mg与安慰剂进行比较。所有试验均为低 ROB 随机对照 12 周试验。坦索罗辛/索利那新联合组的平均IPSS改善分别为-7.34和-6.58，而安慰剂为-5.73。基于高确定性，IPSS的总体改善并不显着，而联合组的不良事件较高（中等确定性）;两组之间的急性保留或戒断没有变化。187,188,195

一项持续 12 周的双盲随机对照试验显示，与安慰剂相比，托特罗定 4 mg 和坦索罗辛 0.4 mg 在频率、尿急、急迫性尿失禁和夜尿方面有统计学意义改善，且患者报告获益。安慰剂的IPSS变化为-8.02，而安慰剂为-6.19（p= 0.003）。196

共有10项试验比较了坦索罗辛/索非那新与单用坦索罗辛。索非那新剂量范围为5至9mg，坦索罗辛的剂量为0.2至0.4mg。IPSS的均值差异有利于合并组，但仅为0.39-0.43（-7.00与-6.63相比）。因此，基于高度确定性，IPSS的差异并不显著，虽然不良事件略有增加，但保留率相似（中等确定性）。

比较托特罗定 4 mg 和 α 受体阻滞剂与单独使用 α 受体阻滞剂的试验显示，联合组在 3 点 IPSS 降低>应答者百分比方面有显著改善。然而，平均IPSS变化几乎没有差异（-5.9与-5.6）。合并组因不良事件引起的戒断略高（低确定性）。197-199

一项大型试验比较了在 12 周内添加非索罗定 4 或 8 mg 和 α 受体阻滞剂与安慰剂和 α 受体阻滞剂。这是一项针对中度 LUTS（基线 IPSS 19）和 PVR<200 mL 患者的中度 ROB 国际试验。加用非索罗定和安慰剂的IPSS变化均为-4.4（中等确定性），而非索罗定组的不良事件相关戒断较高（中等确定性）。200

一项较早的 12 周双盲随机对照试验将奥昔布宁 10 mg 和坦索罗辛 0.4 mg 与坦索罗辛和安慰剂进行了比较。基线IPSS为20，与安慰剂（65%）相比，联合用药组对IPSS中定义为IPSS降低≥3分的治疗的反应更大（75%）。IPSS的平均变化为-6.9 vs -5.2，不良事件或由于不良事件引起的戒断没有差异（中等确定性）。

总体而言，在存储以 LUTS/BPH 为主的特定患者中使用抗胆碱能药物联合 α 受体阻滞剂是直观的。然而，与单独使用 α 受体阻滞剂相比，联合使用 α 受体阻滞剂和抗胆碱能药物的男性的 IPSS 改善是可变的。由于不良事件增加，最初从单独使用α受体阻滞剂开始，并在特定病例中加入抗胆碱能药物可能是有意义的。

指引声明20

20. β-3 受体激动剂联合 α 受体阻滞剂可作为中度至重度储存型 LUTS 患者的治疗选择。（有条件的建议;证据级别：C级）

讨论

米拉贝隆与安慰剂

与声明19中描述的抗胆碱能药物不同，迄今为止，β-3受体激动剂的单药治疗尚未显示导致继发于BPH的LUTS的显着差异。尼蒂等人。201将米拉贝隆50mg和100mg与安慰剂（n = 200）进行比较，随访时间为12周。平均年龄为63岁，基线BMI为29 kg/m2.该试验纳入了基线IPSS超过8分，平均为20分的男性，表明LUTS严重。大多数参与者是白人（88%）。

在12周的短期随访中，米拉贝隆50和100mg导致IPSS或不良事件几乎没有差异。米拉贝隆在两种剂量下都是安全的，与安慰剂相比，没有增加高血压的风险。米拉贝隆50mg，100mg和安慰剂组的IPSS评分分别降低了6.2，4.8和5分。与安慰剂相比，米拉贝隆50毫克或米拉贝隆100毫克导致IPSS的平均变化几乎没有差异（低质量的证据）。未报告IPSS、IPSS-QoL和夜尿症的治疗反应。

没有报告与性功能相关的不良事件。米拉贝隆100mg和安慰剂（2%）之间尿潴留的发生率没有差异。米拉贝隆组总体退出参与率为7%，安慰剂组为3%（RR：2.41;95%CI：0.54，10.67）。各组之间不良事件引起的研究损耗没有差异，分别为3%对3%（RR：0.96;95%CI：0.18，5.12;证据质量低）。米拉贝隆50mg高血压发生率为4%，米拉贝隆100mg为3%，安慰剂组为3%。

米拉贝隆/西洛多辛联合比较器与活性比较器

松川等202比较米拉贝隆50mg和西洛多辛8mg的组合与非索罗定4mg和西洛多辛8mg的组合（n = 120）。这项开放标签研究是在具有持续性OAB症状的日本男性中进行的，并进行了12周的随访。该试验纳入了基线IPSS超过8的男性。平均年龄为72岁，IPSS为17分，表明LUTS为中度。基线时的合并症包括糖尿病（24%），高血压（57%）和高脂血症（47%）。202

在12周时，与非索罗定和西洛多辛联合使用相比，米拉贝隆和西洛多辛联合使用在IPSS（MD：0.30;95%CI：-1.27，1.87;中等质量证据）和IPSS-QoL（MD：0.40;95%CI：-0.40，0.81;中等质量证据）方面几乎没有差异。未报告IPSS和夜尿症的治疗反应。202口干和便秘的副作用有利于米拉贝隆而不是非索罗定。其他副作用似乎类似。

任何组均未报告与性功能或尿潴留病例有关的不良事件。联合使用米拉贝隆和西洛多辛的总戒断率为13%，非索罗定和西洛多辛联合使用为17%（RR：0.80;95%CI：0.34，1.89）。米拉贝隆联合组3%和2%的参与者出现口干和便秘，而非索罗定联合组为12%和5%。联合米拉贝隆组中3%的参与者也报告了头晕，而联合非索罗定组为2%。

使用β-3受体激动剂的联合治疗似乎相当安全且耐受，并且可以改善与抗胆碱能药物相似的症状。因此，在不推荐抗胆碱能治疗的老年患者中，可以使用 β-3 受体激动剂。然而，需要进一步的研究来确定联合治疗是否增强症状反应，或者反应是否仅由α受体阻滞剂驱动。

指引声明21

21. 临床医生不应提供低剂量每日5mg他达拉非联合α受体阻滞剂治疗LUTS/BPH，因为它在改善症状方面不如单独使用任何一种药物。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

低剂量每日他达拉非与α受体阻滞剂的组合

临床医生经常被问到，将低剂量每日他达拉非联合使用α受体阻滞剂是否有价值。在对相关试验的回顾中，小组不得不指出，与单用低剂量每日他达拉非相比，低剂量每日他达拉非与α受体阻滞剂联合使用在改善症状方面没有优势。

在对现有数据的评价中，作为系统评价的一部分，小组确定了一项试验，该试验将他达拉非5mg和各种α受体阻滞剂的组合与安慰剂和α受体阻滞剂的组合进行了比较（n=318）。203参与者在随机化之前接受α受体阻滞剂治疗。坦索罗辛是最常用的α受体阻滞剂（53%）。这项低ROB试验的随访时间为12周，在美国进行，并获得了行业资助。平均年龄为67岁，基线IPSS为14分，表明症状严重程度为中度。

同样，搜索发现了另一项招募LUTS和ED男性的试验，该试验将他达拉非5mg和坦索罗辛0.4mg与5mg他达拉非的组合进行了比较（n = 340）。204这项低ROB试验的随访时间为12周，在韩国进行。平均年龄为63岁，基线IPSS为21分，表明严重LUTS。平均 IIEF-EF 评分为 14.4，提示轻度至中度 ED。

在第一项试验中，他达拉非和α受体阻滞剂联合使用在12周时与单独使用α受体阻滞剂相比，IPSS几乎没有差异（-2.3分对-1.5分;MD：-0.79 分;95%置信区间：-2.00， 0.42;中等质量的证据）。203在第二项试验中，与他达拉非5mg和他索罗辛0.4mg的组合相比，单独使用他达拉非在IPSS方面几乎没有差异（-9.5分对-8.1分;MD：-1.3 分;95%中置信区间：-2.54， -0.10;高质量的证据）和IPSS-QoL（MD：-0.1分;95%CI：-0.39，0.11;高质量的证据）。14IIEF的变化几乎没有差异（9.2分对9.5分;MD：-0.3 分;95%置信区间：-1.47， 0.83;中等质量的证据）。

在第一项试验中，未报告与性功能相关的结局。203他达拉非5mg和α受体阻滞剂联合组的总戒断量为11.4%，α受体阻滞剂组为12.5%（[RR：0.9;95%CI：0.50，1.66];[ARD：-1.1%; 95%CI：-8.2， 6]）。与单独使用α受体阻滞剂相比，他达拉非和α受体阻滞剂联合使用导致报告的不良事件增加（[RR：1.26; 95%CI：0.95， 1.68];[ARD：9%; 95%CI：-2， 19];证据质量低）。在第二项试验中，联合治疗的总戒断率为18.3%，他达拉非单药治疗的总戒断率为10.5%（[RR：1.7;95%CI：1.01，2.99];[ARD：7.8%; 95%CI：0.4， 15]）。与单独使用他达拉非相比，联合治疗增加了不良事件（[RR：1.4：95%CI：0.89， 2.33];[ARD：6% 95%CI：-2， 14];证据质量低）。

低剂量每日他达拉非与非那雄胺的组合

临床医生偶尔会被问及低剂量每日他达拉非雄胺的使用情况。该检索确定了一项试验，该试验将他达拉非5mg和非那雄胺5mg的组合与非那雄胺和安慰剂的组合进行了比较（n = 696）。这项低ROB试验的随访时间为6个月。该试验在北美，南美和欧洲进行。平均年龄为64岁，基线平均IPSS为17分。据报道，65%的参与者患有ED。

在6个月时，他达拉非和非那雄胺联合用药对治疗的反应几乎没有差异，定义为与非那雄胺相比，IPSS基线≥3分的变化，71%对70%（[RR：1.02;95%CI：0.92，1.12;[ARD：1%;95%CI：-6，8;中等质量的证据）。24他达拉非和非雄胺联合组对基于IPSS的治疗（定义为≥25%改善）的反应增加（[RR：1.06;95%CI：0.94，1.20];[ARD：4%; 95%CI：-4， 11];中等质量的证据）。与非那雄胺相比，他达拉非和非那雄胺的组合导致IPSS的平均变化几乎没有差异，-5.5分与-4.5分（MD：1.0分;95%CI：1.83，0.17;高质量证据）和IPSS-QoL（MD：0.2分;95%CI：0.48，0.08;高质量证据）。这两项措施均未达到最小的可检测差异。基于IPSS的两组之间在夜尿症发生率方面也没有差异（MD：每晚0次;95%CI：-0.28，0.28）。与性活跃男性单独使用非那雄胺相比，他达拉非和非那雄胺联合用药可改善IIEF-EF评分（RR：4.7;95%CI：3.04，6.38）。

与单独使用非那雄胺相比，他达拉非和非雄胺联合组的总体戒断量较少，为11.6%对18.3%（RR：0.63;95%CI：0.44，0.91）。由于不良事件导致的停药，两组之间几乎没有差异，分别为1.2%和2.9%（RR：0.41;95%CI：0.13，1.28;低质量证据）。与单独使用非那雄胺相比，他达拉非和非那雄胺联合使用导致不良事件增加（31% vs 27%;RR：0.41;95%置信区间：0.13， 1.28;证据质量低）。小组的共识是，短期内，低剂量每日他达拉非与非那雄胺联合使用的影响在症状改善方面比单独使用非那雄胺几乎没有或根本没有优势。

其他 PDE5 和 α 受体阻滞剂组合

虽然没有像他达拉非那样被广泛研究，但西地那非和伐地那非都与α受体阻滞剂联合使用，并报告了结果。在一项评估IPSS和IIEF评分的研究中，西地那非25mg加他索罗辛0.4mg导致IPSS发生显着变化。在6个月时，联合组的IPSS平均变化为-7.7，而仅坦索罗辛组为-4.3。IIEF在联合组中提高了9分，而坦索罗辛组提高了2分，这是一个非常显着的差异。因此，对于对坦索罗辛反应不足的 LUTS/BPH 患者，可考虑每日加用西地那非 25 mg，特别是如果他们希望同时治疗 ED。

关于伐地那非与一种坦索罗辛，一项小型试验（n = 60）在意大利进行的组合205将伐地那非10mg加坦索罗辛0.4mg与坦索罗辛单独0.4mg进行比较。在基线时，IPSS为20，在12周时仅有2点变化（联合组为-5.8，仅坦索罗辛组为-3.7（MD -2.1）。该研究表明，与单独使用坦索罗辛相比，伐地那非的加用是最小的，并且在症状改善方面可能没有优势。

合并组的不良事件较多，但总体戒断没有变化。

AUR 

指引声明22

22. 医生应在排尿试验前开具口服α受体阻滞剂，以治疗与BPH相关的AUR患者。（适度建议;证据水平：B级）。

指引声明23

23. 新近接受α受体阻滞剂AUR治疗的患者在尝试试验前应完成至少三天的药物治疗，而无需使用导管（TWOC）。（专家意见）

指引声明24

24. 临床医生应告知 BPH 成功通过 TWOC 治疗 AUR 的患者，他们仍有增加复发性尿潴留的风险。（适度建议;证据水平：C级）。

讨论

14项随机临床试验调查了男性AUR的药物治疗。206-220这些研究在 AUR （500-1，500 mL）、纳入标准、治疗时间和随访（1 天至 24 个月）的定义上存在差异。在基线时，研究的平均年龄为68岁（范围为59-75岁）。基线时平均IPSS为16（范围10-26），在六项试验中报告。206-220上述指南是通过评估干预后1个月（除非另有说明）成功TWOC，12个月时尿潴留，12个月时IPSS和12个月时QoL来确定的。

男性处方阿夫唑嗪（5mg，每日两次，每日10mg）或坦索罗辛（每日0.4mg）显示AUR体征和症状有所改善，由TWOC测量。在阿夫唑嗪研究中，随访时间从2天到2年不等，或手术时间不等。汇总结果显示，与安慰剂相比，阿夫唑嗪可显著增加成功的 TWOC，分别为 60% vs 39%（OR：2.28;95%CI：1.55，3.36）。坦索罗辛研究具有相似的随访限制（5天至6个月），但同样显示疗效。这种药物的汇总结果显示，与安慰剂相比，成功的TWOC为47%对29%（OR：2.40;95%CI：1.29，4.45）。多沙唑嗪和西洛多辛也已得到研究，但支持推荐作为单药治疗或与其他 α 受体阻滞剂联合使用的数据较少。

鉴于缺乏标准化随访，确定α受体阻滞剂治疗AUR的长期疗效具有挑战性。所有试验均报告，在治疗后数天至数月内，大量患者随后出现尿潴留和 LUTS，随后需要进行导管插入术或外科手术出口手术。

除 α 受体阻滞剂外，5-ARIs 已被证明可防止 LUTS/BPH 导致的 AUR 进展。MTOPS显示，多沙唑嗪和非那雄胺（p<0.001）和非那雄胺单药治疗（p<0.001）联合治疗的风险和侵入性治疗的必要性显着降低，但单独使用多沙唑嗪则不然。关于度他雄胺，在评估与安慰剂相比，AUR的绝对风险降低时，度他雄胺组的AUR（风险降低6%）和BPH相关手术（3.8%）均存在显着差异。221有关 5-ARI 和结果的更多信息，请参见报表 13、15 和 18。

从业者还应考虑推迟对活动性 UTI 患者的排尿试验，直到感染消退。

手术治疗

指引声明25

25. 对于继发于 BPH 的肾功能不全、继发于 BPH 的难治性尿潴留、复发性尿路感染 （UTI）、BPH 引起的复发性膀胱结石或肉眼性血尿和/或 LUTS/BPH 难治或不愿使用其他疗法的患者，建议进行手术治疗。（临床原理）

讨论

绝大多数希望接受治疗的 LUTS/BPH 患者将选择某种形式的药物治疗，无论是单一药物还是具有不同作用机制的药物组合作为第一种方法。自从BPH的药物治疗出现以来，这导致这种情况的手术治疗稳步减少。事实上，在1999年至2005年期间，TURP每年下降5%。222当这项研究更新时，从2005年到2008年，又下降了19.8%。223因此，现在接受BPH手术的患者通常年龄较大。224并有更多躯体合并症。225此外，作为手术指征的"药物治疗失败"从1988年的0%上升到2008年的87%。226

尽管对于与BPH相关的LUTS患者，药物治疗更为普遍，但仍有临床情况表明手术是LUTS / BPH的初始干预措施，并且应该推荐，前提是其他医学合并症并不排除这种方法。通常，这些疾病包括继发于 BPH 的慢性肾功能不全（定义为 GFR < 60 持续至少 3 个月）、继发于 BPH 的难治性尿潴留、复发性 UTI、复发性膀胱结石或 BPH 引起的肉眼血尿，和/或 LUTS/BPH 难治或希望避免其他治疗。

BPH 的长期 BOO 可进展为膀胱排空不完全、双侧输尿管肾盂积水，并最终导致急性和/或慢性肾功能不全。虽然可以考虑使用α-肾上腺素能拮抗剂进行一过性尿道导管插入术并伴进行药物治疗，但后者不太可能充分改善梗阻过程，以充分防止上尿路进一步恶化。对于难治性尿潴留的男性，认为继发于 BPH，而不是与其他病因（例如尿道狭窄、神经源性膀胱）相关的潴留，手术应是治疗的主要手段。非由其他原因（例如细菌性前列腺炎、肾结石）引起的复发性 UTI 和膀胱结石复发通常被认为是由膀胱排空不完全和 PVR 持续升高引起的。当与充分的逼尿肌收缩力相结合时，手术消除梗阻应允许几乎完全排空膀胱，从而降低未来感染的风险。

囊结石放松术可与用于切除阻塞性前列腺组织的外科手术同时进行，并且根据结石的大小和数量，可影响手术方法的选择（例如，经尿道、开放性或腹腔镜）。已经证明，使用5-ARI（即非那雄胺，度他雄胺）可以有效治疗继发于BPH的肉眼血尿（参见陈述42进行进一步讨论）。227然而，如果肉眼血尿持续存在，手术切除/消融致病腺瘤组织应为下一步，除非因其他原因排除。最后，对于与 BPH 相关的医学难治性 LUTS 患者或选择不进行其他微创治疗的患者，应提供手术治疗。

重要的是要注意，PVR升高不应用作膀胱出口手术的唯一指征。AUA 非神经源性慢性尿潴留白皮书建议，对于出现非神经源性慢性尿潴留的患者，应评估上述安全问题（肾功能不全、慢性 UTI），然后评估影响尿 QoL 的症状（梗阻性尿路症状、尿频）。安全性和 QoL 问题可以通过膀胱引流（例如间歇性导管插入术）在患者接受 BOO 评估时进行治疗。对于意外发现 PVR 升高的患者，如果没有任何与保留相关的安全问题或未报告任何令人烦恼的泌尿系统症状，可以进行纵向安全性和 QoL 评估。228

 指引声明26

26. 临床医生不应仅因存在无症状膀胱憩室而进行手术;然而，应考虑评估是否存在膀胱出口梗阻 （BOO）。（临床原理）

讨论

手术干预的指征包括复发性 UTI、复发性膀胱结石、进行性膀胱功能障碍（即，由于依从性差导致低压膀胱储存功能丧失）以及继发于进行性膀胱功能障碍的肾功能不全。在膀胱憩室手术前，临床医生应进行BOO评估，并根据临床指征进行治疗。

经尿道前列腺切除术 （TURP）

指引声明27

27. 对于 LUTS/BPH 患者，应提供 TURP 作为治疗选择。（适度建议;证据水平：B级）

讨论

TURP仍然是比较所有其他后续治疗BPH的手术方法的历史标准，并作为本指南中所有其他技术的参考组。TURP 有助于减轻与 BPH 相关的泌尿系统症状，包括频繁/急需排尿、开始排尿困难、排尿时间延长、夜尿、非连续排尿、膀胱排空不完全的感觉和 UTI。成功的TURP可以迅速缓解症状，大多数男性在手术后几天内尿流明显增强。TURP仍然是治疗有症状的BPH最常用的教学和使用程序，也是几乎所有泌尿科医生都有经验和能力的程序。

指引声明28

28. 临床医生可以使用单极或双极性方法进行TURP治疗，这取决于他们对这些技术的专业知识。（专家意见）

讨论

近年来，关于使用单极能对标准TURP进行某些修改的大量文献已经发表，其中最引人注目的是使用双极能量传输。

与单极TURP相反，双极能量不会穿过身体到达皮肤垫，因为能量被限制在主动（切除环路）和位于切视镜尖端的无源极点之间。虽然单极TURP需要使用山梨糖醇，甘露醇或甘氨酸的异渗透压溶液，但双极性TURP在0.9%NaCl溶液中进行。这可以降低（如果不是消除）在长时间切除期间急性稀释性低钠血症的风险，这可能导致所谓的TUR综合征。

关于单极性TURP与双极性TURP的比较疗效、有效性和安全性，2009年至2015年间发表的五篇系统综述和荟萃分析将双极性TURP与垄断TURP进行了比较。229-233没有一位作者在IPSS改善和12个月时的峰值尿流速方面发现显着差异，这是感兴趣的主要疗效参数。但是，在安全参数方面存在差异。在四项合并分析中评估导管拔除时间或导管插入时间。所有四个人都赞成双极性TURP;然而，效应估计的差异和异质性程度也存在很大差异。住院时间和稀释性低钠血症都有利于双相TURP;然而，在评估这些结局的每项荟萃分析中，异质性接近98%。来自Mamoulakis（2009），Burke（2010），Tang（2014）和Omar（2014）的汇总数据都支持TUR综合征在接受双相TURP的组中发生频率较低。230-233

降低凝块保留的风险通常有利于双极性 TURP。出血和血红蛋白下降似乎有利于双相 TURP，但在两项 meta 分析中都具有相对较高的异质性。术后需要输血似乎有利于双相 TURP，尽管六分之二的荟萃分析显示没有统计学意义。

荟萃分析和系统评价的结果得出以下结论：

由于疗效没有差异，因此将本指南文件中的手术干预与单极性或双极性TURP系列在疗效测量方面的比较是合理的。

由于单极和双极性TURP之间的主要区别在于TUR综合征，这是TURP独有的，没有其他治疗方法，因此除了TUR综合征之外，还可以在手术干预与单极和双相TURP之间进行比较。

降低低钠血症和TUR综合征的风险允许更长的切除时间;因此，与单极性TURP相比，双极性TURP可用于较大的腺体。

由于并非所有医院都有可用的双极性TURP设备，因此使用哪种类型的TURP能量由外科医生自行决定和经验水平决定。

对于本文档的其余部分，读者应假设手术干预和TURP之间的所有功效比较对TURP比较器组使用的能量类型没有区别。

简单的前列腺切除术

指引声明29

29. 开放、腹腔镜或机器人辅助前列腺切除术应由临床医生考虑作为治疗选择，这取决于他们对这些技术的专业知识，仅适用于前列腺大到非常大的患者。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

20 世纪 90 年代进行的具有里程碑意义的研究表明，使用山梨醇、甘露醇、甘氨酸或此类溶液的组合或混合物的单极 TURP 后，并发症（例如，出血、输血、低钠血症、TURP 综合征、死亡）的风险随着前列腺大小的增加和切除持续时间的增加而增加。234这些研究导致推荐的切除时间限制为60或90分钟，并且对无法在该时间范围内充分切除的前列腺采用了替代疗法。

如指南声明28中所述，使用0.9%NaCl溶液的双极性TURP技术通过几乎消除低钠血症并显着降低TURP综合征，出血和输血的风险，大大提高了TURP的安全性。因此，双极性TURP允许在更长的时间内切除较大的腺体，而不会增加令人恐惧的TURP并发症的风险。229外科医生的经验和技能决定了使用这项技术可以解决前列腺的大小，对于许多人来说，这包括高达100cc甚至更大的腺体。

在引入双极性TURP之前，使用经泡或耻骨后（Millin）方法通过开放性简单前列腺切除术（OSP）对大和/或非常大的腺瘤进行去核。三项随机对照试验（n = 433）将OSP技术与TURP进行了比较。235,236,252三项试验使用了开放标准经诊方法。两项试验报告了12个月时支持OSP的最大尿流量的显着差异，而一项试验发现两组之间没有差异。各组之间的输血需求相似（RR：1.2;95%CI：0.4，3.4）。与TURP相比，OSP组在2项试验中报告的再手术需求较低（RR：0.1;95%CI：0.01，0.8）。没有报告IPSS均值变化的长期结果。

在将腹腔镜技术广泛引入泌尿外科手术期间，开发了腹腔镜简单前列腺切除术/摘除术（LSP）的方法，并且已经报道了比较LSP与TURP的有利结局237和 LSP 与 OSP。238-243

与泌尿科中大多数其他纯腹腔镜手术技术一样，LSP现在或多或少已被机器人辅助腹腔镜简单前列腺切除术（RASP）所取代。最近一项系统评价和荟萃分析对微创单纯前列腺切除术与 OSP 进行比较的试验244发现RASP在症状和流速改善方面具有相似的疗效，但导尿时间，住院时间，输血率较低，并发症发生率总体较低。独立。245-247独立于特定技术，腹腔镜和机器人简单前列腺切除术是适用于大到非常大的腺体的有效和安全的程序。248

最后，单端口I机器人的引入促使一些人也将该技术用于简单的前列腺切除术。一项研究表明，通过这种方法，疗效得以维持，同时术后麻醉剂的使用减少。249

经尿道前列腺切口 （TUIP）指引声明30

30. 对于前列腺≤30cc的患者，应提供TUIP作为LUTS / BPH手术治疗的选择。（适度建议;证据水平：B级）

讨论

几十年来，TUIP一直用于治疗小前列腺，通常定义为≤30g。在AUA和其他指南的过去更新中，分析了许多前瞻性队列试验，并在IPSS和Q方面报告了足够的结果。麦克斯变化。一项 meta 分析对 TUIP 与 TURP 进行了比较，发现 TUIP 与 TURP 相比的主要优势是 RE 发生率较低（18.2% vs 65.4%）和输血需求（0.4% vs 8.6%）。250

在本指南的检索期内，确定了在埃及进行的1项RCT（n = 86，报告了80名完成者的数据），并进行了4年的随访，比较了小前列腺（≤30g）男性中的TUIP和TURP。251受试者的平均年龄为65岁，基线IPSS和前列腺大小分别为19和28g。在这些男性中，TUIP组和TURP组（WMD：0.5;9%CI：-0.2，1.2）与IPSS基线的长期平均变化相似，再手术和输血的需要也是如此。在性副作用方面，8%的TUIP参与者报告了ED，而TURP参与者为20%，尽管这种差异并不显着（RR：0.4;95%CI：0.1，1.3）。相比之下，RE的报告存在显着差异，共有30名参与者经历RE（TUIP组9名，TURP组21名）。

前列腺经尿道汽化 （TUVP）

指引声明31

31. 双极性 TUVP 可作为治疗 LUTS/BPH 患者的一种选择。（有条件的建议;证据水平：B级）

讨论

前列腺的TUVP是标准TURP的技术电外科修改。TUVP可以利用各种能量输送表面，包括球形滚动电极（滚珠），沟槽滚子电极（蒸汽），环形电极或半球形/椭圆形蘑菇电极（按钮）等。TUVP通常使用盐水，并由双极能源供电。与传统的切除环相比，各种TUVP设计都希望改善组织可视化，失血，切除速度和患者发病率。

14项随机对照试验评估了1，828名受试者，将双极性TUVP与TURP进行了比较。252,253-271参与者的平均年龄为67岁（范围为56至70岁）。平均基线IPSS为23（范围18至27），平均前列腺体积为51 mL（范围36至65 mL）。随访时间从3个月到10.1年不等。总体而言，根据使用IPSS的不同定义，两组对治疗的长期反应结局相似;7年内IPSS的平均变化;需要重新手术;和尿失禁。然而，与TURP相比，TUVP的输血需求较低（<1%对4%;RR：0.20;95%置信区间：0.08， 0.52）。

六项随机对照试验（n=601）比较了TUVP和双极性TURP的有效性。272-277平均年龄为66岁（范围60至69岁），基线IPSS为21岁（范围18至24岁），平均前列腺体积为56mL（范围32至64）。数据不足以比较IPSS的变化。然而，TUVP对再手术（RR：1.5;95%CI：0.6，3.9）和尿失禁（RR：0.9;95%CI：0.4，2.1）以及输血需求（RR：0.6;95%CI：0.3，1.4）表现出相似的需求。

全球有几个中心进行前列腺经尿道蒸汽摘除术（TUEVP）。与任何去核手术一样，安全，充分应用这种方法所需的技能与汽化或汽切除技术非常不同。缺乏符合本指南标准和比较组的文献;因此，目前将这种方法纳入TUVP的建议还为时过早。

前列腺的光选择性汽化 （PVP）

指引声明32

32. PVP应作为使用120W或180W平台的选项提供，用于治疗LUTS / BPH。（适度建议;证据水平：B级）

讨论

PVP是一种经尿道形式的治疗，它以非接触模式利用600微米的侧向发射激光光纤。激光波长为532nm，优先被血红蛋白吸收，主要导致组织消融/汽化，并伴有一层薄薄的底层凝血，可提供止血。该手术通常使用盐水冲洗进行，消除了非离子灌洗可能发生的TUR综合征的可能性。该手术的目标是依次向外蒸发前列腺腺瘤，直到手术胶囊暴露并在前列腺实质内产生缺陷，患者可能通过该缺陷排尿。

自上次发布本指南以来，PVP上已经发布了大量数据。作为本综述的一部分，确定了PVP与TURP的随机对照试验，并检查了80W，278,287120W，288-295和180w平台。50,51然而，鉴于80W平台的可用性不足以及更高功率激光器所遇到的优越结果，执行PVP的临床医生应使用120W或180W选项。

小组指出，PVP对于体积较大的前列腺可能效果较差，应相应地调整患者的期望。虽然GOLIATH试验排除了前列腺体积>80g的患者，280最近的一项随机对照试验将前列腺大小为80-150g（平均105g）的男性随机分配到PVP与TURP与HOLEP，并发现IPSS的疗效相似;然而，PVP在三年的随访时的再处理率为27%。54,299,300此外，与TURP相比，PVP对输血的需求较低。因此，PVP可能优先于接受抗凝治疗的医学复杂患者。这在医学上复杂的患者部分有进一步详细说明。

虽然其他激光技术可用于前列腺的激光消融/汽化，但小组的结论是，这些技术要么仍在研究中，要么被认为不够或安全，无法推荐其常规使用。这包括Nd：YAG，它优先被血红蛋白吸收，渗透深度约为1厘米。这种激光器在20世纪90年代使用，但由于副作用和高再手术率而失宠。它最近有所复苏，但缺乏数据来支持其常规使用。市场上也有其他激光器，如各种二极管波长。二极管激光器被血红蛋白和水吸收。像Nd：YAG一样，渗透的深度比PVP更深。临床医生应该意识到，使用激光进行前列腺手术会导致大量能量输送到冲洗液中，从而提高冲洗液的温度。高功率和/或连续激光器的温度升高风险更高。建议外科医生使用连续冲洗，偶尔测试外排的温度，并考虑是否应避免使用液体加热器。过热的冲洗剂可对随后暴露于液体的任何组织造成热损伤，并且在内镜前列腺手术后已经报告了对膀胱的热损伤。

前列腺尿道提升术 （PUL）

指引声明33

33. 对于提供前列腺体积为 30-80cc 且经证实没有梗阻性中叶的 LUTS/BPH 患者，应考虑将 PUL 作为治疗选择。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

PUL通过放置经前列腺缝合植入物来改变前列腺解剖结构，而不会烧蚀组织。植入物将前列腺尿道的管腔拉向胶囊并扩大前列腺尿道腔。植入物的尿道侧在12个月内上皮化。对PUL后获得的组织病理学分析显示对植入物的良性反应。植入后PSA没有显着变化。

L.I.F.T.研究将PUL与SHAM进行了比较55在206名患者中。它排除了前列腺<30g，>80g或阻塞性中叶的患者。主要结局是泌尿系统症状评分。与基线IPSS（MD：-5.2;95%CI：-7.45，-2.95）和IPSS-QoL的改善（MD：1.2;95%CI：1.7，-0.7）的平均变化有利于PUL。Q 的均值变化麦克斯与SHAM（2.0mL / s）相比，接受PUL（4.3mL / s）的患者在3个月时更高，P=.005。在随机分配到PUL的参与者中，五年随访数据显示平均IPSS和QoL评分略有下降;然而，两者与基线相比仍有显著改善。

BPH6研究是一项非劣效RCT，涉及80名患者，比较PUL和TURP。它评估了症状改善，性健康和其他结局。与TURP相比，PUL组中在12个月随访时对治疗有反应的个体比例较低，通过IPSS降低目标≥30%（73%对91%;P=.05）。56在随访24个月时，PUL和TURP之间的平均差异为6.1点（95%CI：2.2，10.0），有利于TURP;然而，在所有随访间隔内，各组之间IPSS-QoL的变化相似。Q麦克斯在所有随访间隔内分配到PUL的受试者中显着降低。

临床医生应验证前列腺形态和体积，如先前在评估和术前检查部分所述。专家组将本指南声明限制为包括前列腺缺乏阻塞性中叶的患者，符合L.I.F.T.研究标准。该小组确定了一项观察性队列研究（n=45名患者），该研究观察到PUL后阻塞性中叶患者的泌尿和性健康结局从基线开始改善。这项研究被排除在正式的疗效分析之外，因为它是一项使用历史对照而不是RCT的非随机队列研究。301

自上次修订以来，已经进行了回顾性图表审查，评估了少数前列腺大小在81-100mL之间的患者。小组认识到，许多器械在低于或高于《说明书》规定的尺寸范围的前列腺方面不一定缺乏疗效，但没有足够的证据提出超出所确定尺寸的正式建议。

 指引声明34

34. PUL可作为治疗选择提供给希望保留勃起和射精功能的合格患者。（有条件的建议;证据级别：C级）

讨论

与许多其他手术干预相比，PUL具有更高的保留性功能的可能性。302Woo等人证明，基线时正常或中度ED的男性的性功能不受影响，而重度ED患者的性功能报告有适度改善。在研究过程中，没有证据表明从头EjD或ED。射精困扰在1年时改善了40%（p<0.001），而射精强度和射精量分别提高了23%和22%（p<0.001）。这项规模较大的研究验证了先前在初步测试中发表的发现。303

在BPH6研究中，PUL组没有参与者经历与性功能相关的不良事件。相比之下，ED和RE分别发生在TURP组参与者的9%和20%。。虽然使用男性性健康量表（SHIM）的EF测量在所有时间点在各组之间都是相似的，但基于男性性健康问卷的EjD（MSHQ-EjD）评分的射精功能在PUL组中更好，TURP参与者从第一个月开始下降。MSHQ-EjD困扰分数在整个24个月的随访中相似。L.I.F.T.研究显示，通过SHIM，IIEF-5，MSHQ-EjD功能和MSHQ-EjD bother测量的PUL组和SHAM组之间的性功能差异不显着。在担心新发 ED 和/或 EjD 的男性中，PUL 可能不会带来额外的风险。

经尿道微波治疗

指引声明35

35. TUMT可作为LUTS/BPH患者的治疗选择。（有条件的建议;证据级别：C级）

讨论

TUMT是最早的基于门诊的MIST之一，自25年前首次描述以来，已经修改了几次迭代。TUMT是一种通过将能量传递到组织中并产生热量来实现前列腺组织的凝固坏死的过程。将带有冷却组件的专用导管经尿道放入前列腺窝，以及测量温度的直肠导管，微波将前列腺组织加热至最低45°C。随着前列腺在随后的几周内缩小，通道打开。

有关疗效、症状改善、不良事件和尿流速的证据不一致。四项试验（n=499）将TUMT与TURP或对照进行比较。304-311平均基线IPSS为21（范围20至21），平均前列腺体积为56mL（范围50至69mL）。随访期从6个月到5年不等。TUMT组和TURP组对治疗的反应（定义为IPSS≤7或基线改善>50%）到12个月相似。与TURP（2.3%）相比，TUMT的再操作率（9.9%）明显更高。与TURP（3.9%）相比，TUMT通过长期随访的尿失禁（0.7%）显着降低。与TURP（11.5%）相比，TUMT（6.3%）的ED相似。

所有批准的TUMT装置的共同点是排除那些阻塞性正中叶与前列腺其余部分不成比例并显着突出到膀胱中的男性，有时称为"球阀"正中叶。312对于其他解剖学和临床排除，泌尿科医生应查阅相应的用户手册。

虽然技经评估组的结论是，提供TUMO仍然是合理的，但技经评估组还注意到，本指南中包括的较新的微创技术可能会在今后几年内取代TUMT。

水蒸气热疗

指引声明36

36. 对于LUTS/BPH提供前列腺体积30-80cc的患者，应考虑将WVTT作为治疗选择。（适度建议;证据级别：C级）

讨论

WVTT利用对流射频以蒸汽的形式产生储存的热能，这些热能通过专用装置经尿道输送到过渡区。蒸汽穿过过渡区，变性组织，从而烧蚀腺瘤以形成开口。双盲随机对照试验67-69（n=197）比较了WVTT（也称为通过射频产生的水温热疗法经尿道破坏前列腺组织）与SHAM。研究参与者的平均年龄为63岁。患者的平均基线 IPSS 为 22，平均前列腺体积为 45 cm3.该研究排除了前列腺体积<30g，>80g的男性，并且不排除中叶或中位条阻塞的男性。

基于IPSS改善≥30%或≥8分，对3个月治疗的反应在WVTT组（74%）中显着高于SHAM组（31%）（RR：2.4;95%CI：1.6，3.5）。与MDD为>3分的SHAM组相比，WVTT组3个月时IPSS和IPSS-QoL的平均变化更大（MD：-6.9;95%CI：-9.1，-4.8）。

三年结果显示，IPSS IPSS-QoL和Q的持续改进麦克斯，分数仍比基线显著提高;70Q麦克斯改善>3至24个月时为50%，36个月时为39%。13在最初的136名参与者的意向治疗人群中，在36个月时，IPSS与基线的平均变化为-11.0分，平均得分为10.4分，比基线提高了50%。平均IPSS-QoL在3年时比基线提高了49%。

指引声明37

37. WVTT可作为治疗选择提供给希望保留勃起和射精功能的合格患者。（有条件的建议;证据级别：C级）

讨论

与许多其他手术干预相比，WVTT具有更高的保留性功能的可能性。在比较WVTT和SHAM的随机对照试验中，最初随机分配到WVTT的136名患者预计将随访五年。68在第3个月和第12个月之间，WVTT组几乎没有发生伤害。2%的参与者报告射精量减少。67-70在36个月时，没有报告从头ED，但1%的参与者报告了排尿困难。67-70在48个月时，IIEF-EF评分与基线相比有显着变化（P=.03），但在其他随访间隔没有显着变化。71

由MSHQ-EjD评估的与射精相关的功能评分在治疗后36个月和48个月（P= .005和P = .003）显着改善，但在12个月和24个月时没有显着改善。70由MSHQ-EjD评估的与射精相关的烦恼评分在治疗后12个月，24个月和36个月显着改善，但在治疗后48个月没有显着改善。71

 经尿道针头消融术（TUNA）

指引声明38

38. 不建议将TUNA于治疗 LUTS/BPH。（专家意见）

讨论

2010年，AUA BPH临床指南小组评论说，自2003年指南制定以来，几乎没有发布有关有效性和安全性的新信息。1,313当时，小组的结论是，由于缺乏高质量的研究，金枪鱼问题仍存在一定程度的不确定性。

在制定现行指南的过程中，小组再次检索符合更新的纳入标准的研究，但没有发现任何研究。鉴于在文献综述时间框架内缺乏同行评议的出版物，而且TUNA的临床相关性大大降低，小组不建议使用TUNA。

激光手术

指引声明39

39. 根据临床医生对这些技术的专业知识，应考虑将钬激光去核 （HoLEP） 或铥激光去核前列腺 （ThuLEP） 作为治疗 LUTS/BPH 的前列腺大小无关的选择。（适度建议;证据水平：B级）

讨论

由于水的发色团和钬的最小组织深度穿透（钬为0.4mm，铥为0.2 mm），这两种激光器实现了组织的快速汽化和凝固，而没有深部组织渗透的缺点。它们在组织中具有比单极性或双极性TURP更好的凝血特性，并且结合其浅层穿透，铥和钬都适合内镜下去核。314

与TURP相比，HoLEP和ThuleEP在治疗有症状的BPH方面具有相似的结果，通过IPSS和IPSS-QoL结果测量。根据6项研究报告的长期随访，将HoLEP与TURP进行比较，范围从12个月到92个月不等，各组之间IPSS的平均变化（约-19）有利于HoLEP，但它们没有达到3分的MDD（WMD：-1.3;95%CI：-2.3，-0.3）。在中间随访中，大规模杀伤性武器为-1.3（95%CI：-2.2，-0.3）。短期内IPSS的均值差异不同（有利于HoLEP），但差异没有达到3分的MDD。在报告QoL的研究中，各组之间的均值差异在所有随访点都相似。根据3项长期试验的结果，HoLEP（-3.6）和TURP（-3.4）之间QoL的平均差为-0.2（95%CI：-0.7，0.4）。54,73,74,315-320

Q麦克斯最后一次跟进后HoLEP与TURP相比大致相似。在报告Q的13项研究中麦克斯，9发现HoLEP和TURP组相似。73,74,317-325然而，三项研究发现Q明显较高。麦克斯在 HoLEP 组中。315,316,326

四项研究报告了 HoLEP 治疗后的 IIEF 评分。54,74,315,320一项研究报告称，IIEF-5 评分在 3 个月、12 个月和 24 个月时相似，315另一位报告称，HoLEP和TURP组在6个月时得分相似，320最后一个在4个月，12个月，24个月和36个月时显示相似的分数。54另一个报告的IIEF功能和总体满意度得分相似，为92个月。74关于该试验的早期文章报道，HoLEP和TURP组在24个月时经历了相似的新发ED（分别为9%和8%）和RE（75%和61%）水平。16三项研究报告了RE，一项研究也报告了ED;在随访至24个月时，各组之间未发现差异。

三项HoLEP试验招募了前列腺肥大（>60 g）的男性，符合纳入标准。54,315,316试验中的平均基线前列腺体积为99厘米3，平均基线 IPSS 为 26。在长期随访（24个月）中，切除组和去核组之间的IPSS相似（WMD：-1.87;95%CI：-3.9，0.2）。IPSS-QoL在两项试验中均有报告。19,20在24个月时，一项试验中双臂的中位QoL为2，20在另一项试验中，IPSS-QoL的平均值分别为0.9和1.4。54与总体分析相当，HoLEP和TURP组的输血需求（围手术期和术后）和尿失禁相似。

大多数已确定的研究之间的显著异质性限制了 ThuLEP 与 TURP 合并分析中结局的信心。然而，纳入了11项研究，纳入了3项试验。54,315,316,327-330报告IPSS下降的长期结果（平均变化约为-15），范围从18个月到60个月（大规模杀伤性武器：0.4分;95%CI：-0.9，1.6）。每组IPSS均值降低（-15.1）或QoL结局（均值变化约为-2.0）无差异。在长期随访时，平均差为-0.3（95%CI：-0.4，0.9）。Q麦克斯在 ThuLEP 和 TURP 在 3 个月时相似之后，76,77,331-33312个月，320,335,33618个月，33048个月，335和5年随访。329一项研究报告了前列腺体积，与TURP（平均：18.3g）相比，ThuLEP组术后前列腺体积显着降低（平均11.7g）;34一项研究报告称，ThuLEP 组的平均切除量为 51 克，TURP 组的平均切除量为 49 克，31另一项研究报告称，ThuLEP组的中位切除量为7g，而TURP组为20g。33

两项研究报告称，铥激光组和TURP组的IIEF评分在18个月时相似。28和12个月。25RE在五项研究中报告，所有研究都报告了铥激光组和TURP组的相似结局。20-23,34一项研究报告称，与 ThuLEP （17%） 相比，TURP 后 ED 的发病率更高 （44%）。32

在回顾围手术期或术后输血需求时，与TURP相比，HoLEP（RR：0.18;95%CI：0.08，0.40）和ThuleEP（RR：0.4;95%CI：0.2，0.8）的可能性显着降低。

除了 HoLEP 和 ThuLEP 之外，其他激光模态也用于去核 - 即二极管和绿光。泌尿外科中使用的二极管激光器具有可变波长，并且有几种已被用于去核，但只有少数外科医生进行了很少的研究。二极管激光器被水和血红蛋白吸收。自首次描述以来，Greenlight越来越受欢迎，并且已经发表了更多的研究。除了激光能量，电外科手术，甚至"冷"能量免费外，经尿道手术工具还用于去核。已发表的研究表明，这些方式在熟悉内窥镜摘除技术的外科医生手中是有希望的。到目前为止，这些研究还太少，无法提出指南建议。然而，内镜下去核，特别是激光能量，显然已成为一种被接受的方式。因此，将来可能会在指南中进一步应用和支持。

机器人水射流处理 （RWT）

指引声明40

40. 机器人水射流治疗（RWT）可作为LUTS / BPH患者提供前列腺体积30-80cc的治疗选择。（有条件的建议;证据级别：C级）

讨论

RWT 手术利用机器人手机、控制台和适形规划单元 （CPU）。该技术不属于MIST类别，因为患者必须接受全身麻醉。前列腺切除术是使用来自经尿道放置的机器人手机的水射流进行的。治疗前经直肠超声用于绘制出要切除的前列腺的特定区域，特别关注佛蒙特州区域的限制性切除。它还用于在手术过程中实时监测组织切除。切除术完成后，通过标准膀胱镜/切口镜进行电烧灼/热能，使用填塞球囊导管或从3向导管球囊牵引以获得止血。

小组从评估RWT的低ROB RCT（n = 181）中发表的几份出版物非常有价值。80,337-340其他最近评估RWT的出版物因其队列（非比较）研究设计而被排除在分析之外。341该试验使用标准纳入/排除标准，将受试者的前列腺大小限制在30-80g之间。80,337-340RWT 和 TURP 在 12 个月、24 个月和 36 个月的治疗反应（定义为 IPSS 至少改善 5 分）相似（与 TURP 相比，RWT 的长期治疗反应的证据质量被评为中等）。RWT和TURP在12个月、24个月和36个月期间基于IPSS的LUTS平均改善相似（与TURP相比，IPSS从基线到RWT的平均变化的证据质量被评为中等）。RWT 和 TURP 在 12 个月、24 个月和 36 个月期间基于 IPSS-QoL 的 QoL 平均改善率相似（与 TURP 相比，基于 RWT 的 IPSS-QoL，QoL 的长期平均改善的证据质量被评为中等）。80,337-340随访12个月时，Q麦克斯与TURP相比，RWT组的升高相似，分别为10.3和10.6 mL / s（P= .86）。337-339在24个月时，Q麦克斯RWT和TURP分别为11.2 mL/s和8.6 mL/s（P=.19），在36个月时，它们保持相似（分别为11.6 mL/s和8.2 mL/s（P=.09）。80,340

在3个月时，与TURP相比，RWT导致分类为Clavien-Dindo等级≥2的危害更少，26%对42%，P=.015。337,338同样在3个月时，与TURP（44%）（P=.007）相比，RWT（31%）的前列腺体积减少明显减少。337,338此外，与RWT（6%）相比，TURP（23%）的RE率更高（P=.002）。337,338在三年时，与TURP组（29%）相比，RWT组（11%）的术后射精频率较低，P<.05。分类为Clavien-Dindo 1-4级的其他危害在两组中以相似的发生率发生，包括膀胱痉挛，出血，排尿困难，疼痛和尿道损伤。没有死亡报告。作者报告了在36个月的随访中发生医疗失败，定义为需要重新开始α受体阻滞剂或5-ARI，在RWT后有9%的参与者，TURP后有14%的参与者。80

前列腺动脉栓塞术

指引声明41

41. 目前数据不支持用于LUTS/BPH常规治疗的PAE，并且益处优于风险仍不清楚;因此，不建议在临床试验之外进行PAE。（专家意见）

讨论

确定了三项随机对照试验（n=247），比较了PAE和TURP。342-344一项试验报告结局长达2年，343一个长达12个月，342另一个通过12周。344试验之间存在很大的异质性;因此，必须谨慎解释合并结果。不同试验对主观症状反应的定义和结局有很大差异。一项试验报告，PAE组和TURP组的应答者比例相似（定义为达到IPSS评分≤8分和/或QoL ≤3分）（RR：0.9;95%CI：0.7，1.1;与TURP相比，PAE的IPSS评分变化的证据质量低）。342据报道，87%的PAE参与者在12个月内取得了成功，而TURP组为100%。总体而言，中期随访（>3至≤12个月）的结果在各组之间相似（大规模杀伤性武器：4.8分;95%CI：-2.9，12.5;与TURP相比，PAE随访的证据质量非常低）。342,343最小的试验（n=30）报告，与PAE相比，TURP的症状改善明显更大（MD：9分;95%CI：4.6，13.1），342另一组（n = 107）报告在3个月和12个月时组之间没有显着差异。343

各试验在Q改善方面的结果也存在差异。麦克斯.两项试验报告，与TURP相比，PAE的流速较低，342,344一项试验报告了组间相似的流速。343在所有随访时间点，PAE组的平均前列腺体积均高于TURP组。342,343两项研究发现，TURP组参与者的平均前列腺大小在短时间内减小，344中长期随访。343此外，为期 12 周的试验报告 PAE 在减少 BOO 方面效果不佳，这表现在 Q 处逼尿肌压力的变化。麦克斯，与TURP相比，-17.2与-41.1 cmH2O（P=.002）相比。344术后，56%的PAE患者被认为梗阻较少，而TURP为93%（P=.003）。344

据报道，PAE组中有7名参与者需要重新手术，而TURP组中有2名参与者（RR：2.9;置信号：0.7， 11.9;与TURP相比，PAE再手术的证据质量非常低）。两项试验发现，与PAE相比，TURP的性功能障碍发生率更高。一项试验报告，所有15名TURP受试者都经历过RE，而PAE受试者中没有报告病例。342短期试验发现，12周后，PAE的EjD发病率（56%）低于TURP（84%）（RR：0.67;95%CI：0.45，0.98）。344一项试验报告，PAE组（26%）需要再导管治疗的AUR发生率较高，而TURP组为6%（P=.004）。343该试验还发现，PAE后不良事件的发生频率（n=36）是TURP（n=70）（P=.003）的一半。此外，TURP后发现更多血尿、尿潴留、UTI 和狭窄的病例，342-344尽管术后血栓潴留和狭窄的发生率不常见。343,344报告了一例 TUR 综合征的发病率。343任何试验均未报告死亡。

与本指南中的所有干预措施一样，小组仔细权衡了标的排放和评估的潜在利弊。小组的结论是，建议将标的人道协调环境用于常规治疗可归因于BPH的令人烦恼的LUTS方面仍然存在重大问题。目前尚不清楚的是PAE相对于其他更广泛可用的微创疗法在LUTS常规治疗中的作用。PAE是一种技术要求很高的程序，平均荧光透视时间长达50分钟，程序时间长达2小时。344对于医生来说，熟练程度的获得涉及具有挑战性的学习曲线，这些医生虽然接受过血管内干预的培训，但可能不太熟悉BPH病理生理学，诊断，治疗和随访的核心概念。344因此，小组认为，在有其他证据表明明确的临床获益并确定具体适应症之前，才应在临床试验或登记研究的背景下进行泛酸性关节炎。小组建议试验涉及泌尿科医生和放射科医生的多学科团队，重点是进一步确定具体适应症，包括但不限于对其他疗法顽固的肉眼血尿（见报表42下的进一步讨论）。

血尿

指引声明42

42. 在排除血尿的其他病因后，5-ARIs 可能是难治性血尿男性（可能由前列腺出血引起）的适当且有效的治疗替代方案。（专家意见）

讨论

继发于前列腺出血的难治性血尿对泌尿科医生和患者来说都是一个具有挑战性的治疗难题，特别是在抗凝治疗时代。经常使用有症状的 BPH 的手术干预，并且已在管理方法中进行了描述。345然而，根据患者保持抗凝治疗的能力和/或虚弱程度，可能不需要手术干预。

非那雄胺的早期前列腺内作用之一是抑制血管内皮生长因子（VEGF）。20,346-348最初有传闻，349然后在长期随访研究中350-352据指出，前列腺相关出血（即，血尿的所有其他原因均已排除）的男性对非那雄胺治疗有反应，减少或停止这种出血，并降低复发性出血的可能性。一项前瞻性研究验证了这些观察结果。20短期使用非那雄胺减少接受TURP治疗的男性围手术期出血的作用不太明确，不被认为是一种常规的治疗方法。353由于在患有前列腺源性麻烦性或难治性出血的男性中，选择通常有限，因此使用5-ARIs对出血事件有益;然而，患者仍应被告知潜在的副作用。

PAE 在难治性血尿管理中的潜在作用正在不断发展。许多研究包括少数有各种血尿病因的患者。然而，减少前列腺体积和减少血管流入的能力使PAE成为难治性血尿治疗的潜在辅助手段。354

医学上复杂的患者

指引声明43

43. 对于出血风险较高的患者，应考虑将 HoLEP、PVP 和 ThuLEP 作为治疗选择。（专家意见）

讨论

多项研究表明，与TURP（RR：0.20;95%CI：0.08，0.47）和（RR 0.4;95%CI：0.1，0.9）相比，HoLEP和ThuleEP对输血（围手术期或术后）的需求显着降低。73,273,318,355-357此外，对手术时接受抗凝治疗的患者进行钬激光前列腺手术的研究支持相对较低的输血率。在2013年对125名接受HoLEP治疗的患者的回顾性综述中（手术时有52名患者接受抗血栓治疗，73名患者没有），抗血栓组只有4名男性（7.7%）需要输血，而对照组则没有。3582016年的一项类似研究比较了116名在HoLEP时需要抗凝/抗血小板治疗的患者与1，558名不需要的患者。除了膀胱冲洗和住院时间略有增加外，抗凝/抗血小板治疗的使用不会对结局产生不利影响。359最后，2017年对接受HoLEP治疗性抗凝/抗血小板治疗的患者进行的荟萃分析支持这种方法可以在这些患者身上安全地进行，但分析强调，围绕直接口服抗凝剂类别和安全性的数据有限。362

虽然波长之间以及吸收激光能量的发色团（即水，血红蛋白，色素）之间存在差异，但一般来说，激光具有良好的止血特性，比单极能更有效地治疗出血。泌尿外科中使用的大多数激光器（532nm，钬，铥）具有浅层穿透和热扩散深度，导致高密度能量集中在浅表层中，从而"密封"血管并产生浅凝结区。钬和铥都具有相似的波长（钬2，140nm，铥2，013nm），并被水吸收。主要区别在于钬是脉冲激光，而铥是连续的，这会影响组织中温度上升的速度。与单极能相比，钬和铥的穿透深度减少导致更浅的缺血区域，并且可以降低延迟出血的风险，因为术后约7-14天焦铈脱落。在此期间，任何可能已经停止的抗凝治疗都将恢复并生效，从而使焦痂的减少成为一项重大益处。314,359-364

铥在抗凝患者中的安全性已在一些出版物中报道。在一项包含 56 名患者的研究中（32 名患者使用阿司匹林，8 名使用氯吡格雷或氯吡格雷加阿司匹林，16 名患者使用苯丙库蒙），4 名患者需要输血，4 名患者需要立即重新手术。鉴于这个高危人群，尽管报告了问题，但患者总体上表现良好。365另外两项研究描述了铥激光在抗凝患者和低分子量肝素（LMWH）桥接患者前列腺手术中的可行性。2013年一项针对76名患者的研究将手术期间接受抗凝剂/抗血小板治疗的患者与使用LMWH的患者进行了比较。两组间血红蛋白无统计学意义差异。363

2017年对103名患者的一项类似研究显示，LMWH桥接组术前和术后血红蛋白水平的下降明显高于手术期间仍在接受抗凝剂/抗血小板治疗的患者。鉴于没有发生心肺不良事件并且出血没有问题，作者建议放弃LMWH桥接，并在铥激光手术期间继续抗凝剂/抗血小板治疗。366

PVP使用硝酸锂激光器进行，其波长为532nm，发色团为血红蛋白。PVP的穿透深度为0.8毫米。多项研究发现，PVP 对于继续抗凝剂/抗血小板治疗的患者是安全有效的，输血率可以忽略不计。然而，外科医生应注意，据报道，导管插入术和灌洗时间更长，并发症发生率增加，延迟出血在这些患者中更为明显。367-3702017年的一项研究证实了这些发现，在接受PVP的373名患者中，有59名患者。总体而言，使用180W激光装置对治疗肝素，华法林，氯吡格雷，双嘧达莫或新型口服抗凝药物的患者的Greenlight PVP显示出良好的安全性结局。371正如预期的那样，抗凝治疗患者的年龄较大，美国麻醉师协会（ASA）评分高于对照组，尽管没有患者需要输血，但高级别Clavien-Dindo事件的发生率更高。与其他研究类似，与对照组相比，治疗性抗凝组的住院时间和导管插入持续时间明显更长。为了支持在抗凝患者中使用120W PVP的概念，最近的出版物报告说，与TURP相比，PVP对120W的输血需求较低。296,297

有关在手术患者中使用抗凝和抗血小板治疗的更多信息，请参阅 ICUD/AUA 关于泌尿外科实践中抗凝和抗血小板治疗的综述。372

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