面肌痉挛微血管减压术到底有没有效果？术中电生理监测很关键

供稿：昆明三博脑科医院副院长、功能神经外科一病区主任任杰

[ 摘要]

目的      

评价微血管减压术中根据电生理监测结果进行操作对面肌痉挛手术疗效的影响。方法采用监测面神经侧方扩散反应( L SR) 的方法, 对 120 例面肌痉挛患者( A 组) 进行术中监测, 根据监测结果对面神经从面神经根至入内听道全长实施有效的减压, 并将结果与 120 例未监测组( B 组) 进行近期疗效和远期疗效的对比。结果   术后近期治愈率: A  组 76. 7% , B 组 63. 3% 。随访治愈率: A  组 90. 0% , B 组 88. 3% 。总有效率: A  组97. 5% , B 组95. 0% 。结论根据监测结果对面神经进行充分减压能够降低术后延迟治愈的发生率。面神经远侧  端责任血管压迫对面肌痉挛手术的疗效有明确影响。

[ 关键词]面肌痉挛; 显微血管减压术; 术中监测

侧方扩散反应( lateral spread response, LSR) 为特发性面肌痉挛( hemifacial spasm, HFS) 患者特征性的电生理表现, 能够应用到微血管减压术( microvascular de- compression, MVD) 中帮助判断减压效果[1、2] 。我们自2006 年10 月至 2007 年 11 月采用面神经LSR 监测方法, 对 120 例面肌痉挛患者行术中监测, 并根据监测结果对面神经从面神经根至入内听道全长实施有效的减压, 将监测结果以及术中所见、手术结果等与同期未行监测的 120 例面肌痉挛患者进行对比研究, 现将结果并结合文献分析报道如下。

资料与方法

1. 一般资料  本组 240 例均为首次手术的特发性面肌痉挛患者。其中男性 102 例, 女性 138 例; 年龄 21~ 73 岁, 平均 48. 2 士 13. 5 岁; 左侧 107 例, 右侧 133 例; 病程 1~ 19 年, 平均病程 8. 6 士 4. 7 年。其中监测组男性 52 例, 女性 68 例; 最小年龄21 岁, 最大年龄 69 岁, 平均 50. 1 士 14. 7 岁; 左侧46 例, 右侧 74 例; 病程 1~ 19 年, 平均病程 8. 9 士6. 2 年。未监测组男性 50 例, 女性 70 例; 最小年龄24 岁, 最大年龄 73 岁, 平均 46. 9 士 13. 1 岁; 左侧61 例, 右侧 59 例; 病程 1~ 15 年, 平均病程 6. 9 士4.1 年。

2.手术方法 手术采用全身麻醉, 健侧卧位, 枕下乙状窦后切口, 手术显微镜下经小脑绒球小结叶入路显露面神经REZ。判明责任血管后, 将血管游离并推移离开 REZ, 将适当大小的 Teflo n 棉放置在责任血管和脑干之间。再根据术中电生理监测结果确定是否探查蛛网膜下腔的面神经全长, 若发现压迫血管, 则将血管游离后, 在血管和神经之间垫入小块T ef lon 棉。

3.监测方法

( 1) 监测设备 Epoch XP Neuro logical Work-station, AXON

( 2) 监测步骤

a.电极插入 ：麻醉成功后将刺激和记录电极( 均为成对针状电极) 插入患侧。刺激电极插入位置: 阴极插入患侧下颌缘, 阳极位于距阴极 1cm 下颌缘的垂线上, 以刺激面神经的下颌缘支。记录电极共两对: 一对位于患侧颏部的颏肌, 主要记录直接反应。另一对位于患侧眼外眦外 1cm 的眼轮匝肌, 以监测LSR。记录电极要有一支插入肌腹, 并与另一支相距 0. 5 cm。地线放置于前臂。

b.刺激及记录参数 方波刺激, 波宽 0. 1ms, 频率 1 H z, 强度 20~ 30mA, 滤波 2~ 5000H z, 扫描时间 40m s。

c.LSR 监测：应用去极化型肌松剂进行麻醉插管后不再应用肌松类药物, 以异丙酚和芬太尼麻醉维持。打开硬膜前留取LSR 作为基线, 从打开硬膜到减压结束以 1H z 的频率持续进行 LSR 监测, 注满生理盐水、缝合硬膜、缝合皮肤时再分别记录监测结果。

d.监测 LSR 同时均进行脑干听觉诱发电位( brain stem evoked potential, BAEP) 监测。

4.结果分析；记录监测组术中 LSR 的波形特征以及手术操作与LSR 变化情况之间的关系, 两组的手术疗效及并发症。其中近期疗效是指患者术后 一周内出院前的疗效; 远期疗效是指随访终末的疗效。采用SPSS 11. 0 统计软件分析, 统计学方法应用mann- whitney u 检验及四格表 ‘ 检验。

结果

1、监测发现     

A  组 120  例 中 ,  有 114  例( 95 . 0% ) 成功的在眼轮匝肌记录到特征性的 LSR( 波幅: 206 士 132�v, 潜伏期: 9. 5 士 0. 9ms)。其余 6例( 5. 0%) 中, 5 例为术中患者面部肌肉持续自发放电致使监测失败( 图 1) , 1 例未能引出 LSR( 考虑为患者术前注射肉毒素所致) 。记录到 LSR 的 114 例中:94 例( 78. 3% ) 手术结束时消失; 20 例( 16. 7%) 未消失; 94 例 LSR 消失患者中: 55 例为责任血管移除后消失; 17 例为减压结束后未消失, 通过仔细探察发现REZ 部减压欠充分 ( 2 例) 或面神经远端相关血管( 15例) , 处理相应血管后消失( 图 2) ; 18 例于 MVD 前排放脑脊液时消失( 图 3) ; 4 例减压后面部肌肉持续自发放电但手术结束时 LSR 消失。

2.  手术结果   

A 组120 例中, 92 例( 76. 7% ) 术后症状消失, 28 例( 23. 3%) 出院时面部仍有不同程度的抽动症状。92 例症状消失患者包括 6 例 LSR 存在者; 84 例LSR 消失者; 1 例持续自发放电者; 1 例LSR 未引出者。28 例症状存在患者包括 4 例持续自发放电者; 10 例LSR 消失者; 14 例 LSR 未消失者。通过 12- 18 个月的随访: 抽动消失 108 例( 90. 0% ) , 好转 9 例( 7. 5%) , 总有效率 97. 5% 。术后出现听力丧失 1 例, 不完全面瘫 4 例, 听力下降 5例, 脑脊液漏 1 例, 颅内感染 2 例。

B 组 120 例中, 76 例( 63. 3%) 术后症状消失，44 例( 36. 7%) 出院时面部仍有不同程度的抽动症状, 随访 12- 18 个月的结果: 抽动消失 106 例( 88.3% ) , 好转 8 例( 6. 7% ) , 总有效率 95. 0%。术后出现听力丧失 1 例, 不完全面瘫 2 例, 听力下降 3 例,脑脊液漏 2 例, 颅内感染 1 例。

3. 统计分析  监测组( A 组) 和未监测组( B 组) 患者的性别、年龄、病侧及病程应用 mann- whitney u 检验的方法进行统计学分析, P 均大于 0. 05, 无统计学差异。并发症应用‘ 检验, P 亦均大于 0. 05, 亦无统计学差异。A 组中监测结果与术后近期疗效比较( 表 1) , 应用四格表 ‘2 检验, LSR 消失组与另两组比较 P 均< 0. 05, 存在显著性差异, 可以认为术中LSR消失与否和术后近期疗效之间存在明显相关。A、B 组术后近期疗效比较( 表2) 应用四格表 ‘2 检验, ‘2=5. 079, P= 0. 024< 0. 05, 两组之间存在显著性差异, 可以认为LSR 术中监测对A、B 组术后近期疗效的影响有统计学意义。远期疗效比较( 表 3) 应用四格表‘2 检验, ‘2= 0. 173, P= 0. 678> 0. 05, 两组之间无显著性差异, 以目前的样本量, 尚不能认为LSR 术中监测对A 、B 组术后远期疗效有影响。

讨 论

LSR 是面肌痉挛患者特征性的电生理表现, 以电刺激面神经分支之一在其他面神经分支支配肌肉 记录到诱发肌电图为特征。已有相关研究证明它能够反映面神经传导通路的兴奋性 。排除干扰因素的前提下, LSR 消失表明兴奋性恢复正常, 相反则表明兴奋性依然很高。绝大多数患者如果不应用非 去极化型肌松剂, 即使在全身麻醉状态下也能清晰记录到LSR。因此, 手术中应用这种监测技术能够帮助判断减压效果, 预测术后疗效[ 1、2] 。同样, 本组监测结果也显示 LSR 存在组与自发电活动持续组较LSR 消失组近期疗效存在明显的统计学差别。

虽然LSR 能够应用于手术中, 其与手术操作之间的关系却是多种多样的。Chang 等发现释放脑脊液LSR 即消失的病例较减压后LSR 消失的病例预后差, 并建议对于前一种情况应更加仔细的寻找责任血管。

本组中自发电活动持续至手术结束使监测失败的病例亦有较差近期疗效, 提示这种情况可能是由于面神经传导通路的兴奋性过高导致的。而 我们对M VD 术中减压后 LSR 没有消失的病例除进一步解除 REZ 的压迫外, 对 LSR 仍未消失的病例的面神经蛛网膜下腔段进行全程探查直至其进入 内听道处。对所有与面神经造成压迫的血管进行游 离, 并应用小块 Teflon 棉隔开神经与血管, 使其充分减压。通过此操作, 发现有 15 例患者的 LSR 进一步消失了, 说明远端压迫血管对面神经传导通路的兴奋性亦有影响 。

Jannetta 对于 M VD 功不可没。他强调, 压迫血管必须与神经在适当的角度形成交叉压迫并且必 须位于REZ, 面神经远端的交叉血管、平行、迁曲血管与面肌痉挛无关, 这些血管无需处理[ 7] 。但是1998 年, Ryu 等报道了 7 例面神经远端压迫导致面肌痉挛的病例, 并且通过手术解除远端压迫而治愈。此后, 国内和日本也分别有 3 例和 2 例的报道  。通过LSR 监测我们也发现远端压迫是造成M VD 术后患者延迟治愈的原因之一 。因此, 根据监测结果制定不同的减压策略, 尽可能减少责任血管遗漏, 做到对面神经进行充分的减压能够提高术后近期疗效。而远期随访结果虽然监测组治愈 率及有效率高于未监测组, 但本组病例两者尚无统计学差异。

LSR 又受许多因素影响。全身麻醉过程中非去极化型肌松剂对LSR 影响极大, 如果术中应用可能导致监测失败。肉毒素对监测也有影响, 本组中1 例 LSR 监测失败就是因为术前肉毒素治疗作用未完全消失所致。手术中的设备故障、静电干扰等 情况也会对LSR 监测产生影响。所以遇到波形不满意时需综合分析。根据我们的经验, 剪开硬膜即开始持续监测 LSR 的变化情况。目前的监测仪能够提供规律的刺激输出并具备大容量存贮的能力, 同时能够接驳显微镜视野与术者共享镜下图像, 使监测人员能够实时给予术者反馈。

总之, 本研究尚不能说明根据术中 LSR 监测进行操作能够提高面肌痉挛的远期疗效。对面神经远 侧端造成压迫的血管大多穿过面、听神经之间或与 面神经伴行, 这些血管几乎都是小脑前下动脉的分支, 他们大多发出内听动脉或分支支配听神经, 一旦受损极易出现听力障碍。REZ 受压仍是面肌痉挛的主要原因, 盲目的过多处理面神经远侧端相关的血管会增加手术并发症的发生率。故应进一步分析 根据监测结果对面神经全长充分减压对远期疗效和 手术并发症的影响, 以评估其临床应用价值。

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