操乐勤：医保DRG数据分析加深科室运营管理

合肥作为30个国家DRG试点城市之一，在2021年1月开启DRG实际付费，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）（以下简称“省立医院”）作为首批试点医院，通过一年多的运行，医院精细化管理深入推进，平均住院费用、耗材费、药品费均显著下降，平均住院日明显缩短，患者自付金额下降。

医保处处长操乐勤作为DRG付费工作的执行人，在院领导的正确领导和院内各个部门的支持和共同努力下取得了良好的改革效果。为帮助更多医院借鉴学习，DRG/DIP学苑对安徽省立医院医保处处长操乐勤进行了专访，他对医保DRG支付下的院内管理发表了独特的见解。

多措并举助力DRG落地生效

在DRG付费下，每一个项目都变成了成本，这让医院管理理念发生了很大的改变，包括医生行为、医院收入分配、学科发展、资源配置、医保违规风险点等。

为了做好DRG改革工作，省立医院多措并举，从组织保障、成本管控、绩效分配、学科发展、医保审核监管等多方面进行管理。

首先，省立医院加强组织保障，将DRG付费确立为一把手工程，构建了多部门（MDT）合作机制；

其次，形成了院、科、组、个人的多层次、全方位管理，从粗放式管理转变为精细化管理；成本管理也从项目成本转变为病组、病种成本管理；综合学科定位、超支结余等多项指标，确立学科发展方向与支持力度；制定了以正向激励为导向的DRG付费专项考核办法；

最后，该院加强了分解住院、分解费用、医疗不足等行为的检查与惩罚力度。

医保DRG数据分析加深科室运营管理

对于医保处来说，医保管理由“幕后”转为“台前”，在实施DRG之后从之前的政策执行方转变为深入科室运营管理之中，管理活动不能只考虑医保方面事情，更要考虑到医疗质量、科室持续发展等一系列关键问题，这都对医保管理工作提出了新的要求和挑战。

面对新的挑战，省立医院扎实做好数据分析工作，针对不同角色进行定制化数据分析。

面向科室，以医疗组、病组、医生为维度，通过数据分析，挖掘费用结构，定位科室亏损原因，给出解决方案。

面向医院管理者，通过全院DRG结算数据总览、费用结构、资源使用效率、专科发展等为医院管理提供数据支撑。

促进医保共建,数据分析加强医保谈判话语权

DRG改革涉及到医保患三方，医保局是规则制定者，医疗机构是政策执行者和共建者。《三年行动计划》中指出：要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持。因此，地区医疗机构要根据医院情况积极参与政策共建，而参与的基础在于把握本院数据。

省立医院作为本省最大的三甲医院，月均出院医保DRG患者1万多人（目前DRG患者占比45%左右），但因往年单病种控费情况良好，在2021年病组差异系数的计算上较同级别医院偏低。其作为省级医院，承担接收疾病疑难危重程度较高的病例，资源消耗相对较高，且对于新技术、新项目，现行合肥DRG付费政策没有相应补偿，对于康复类的病种，当前没有床日政策可执行，这是造成2021年DRG付费初期医院超支严重的主要原因之一。

省立医院在日常的数据监测中发现这一情况后，积极整理数据并与医保局谈判，医保局在2022年也将病组的差异系数制定做了重新的调整，兼顾了历史成本、医院等级、CMI值等，同时床日政策和新技术认定等也明确将在年终清算时执行。

在DRG模拟及实际实施过程中，对分组不合理的情况，多次带着病案实例及相关数据，向医保局积极沟通反馈，争取细化调整分组。

DRG信息化重在满足临床的需求

DRG付费管理，是对大数据的管理，是离不开信息化的。从院内DRG工作流来看，要个性化满足临床、病案、医保、院级管理等不同角色的需求。

“DRG工作的真正落实者其实是临床，因此在对这个角色的设置上要尽可能减轻其工作量”。火树科技在临床端的产品设计上，通过预分组和质检功能帮助医生判断每份病例的风险情况，包括诊断、手术操作填写和费用超支情况。

“这是内嵌在医生工作站的，医生可以随时看到每份病例的费用使用情况。在没有系统之前，临床DRG专管员都是用小本子手工记录分析，上线系统之后从分组到费用管控非常便捷，在临床这是非常受欢迎的。”操处长补充道。

未来展望

操处长表示，在接下来的DRG付费管理中，省立医院将继续加强院内多部门合作，紧密联系临床，向医保管理部门争取政策支持，以保障医疗质量为前提，不断提升疑难杂症收治能力，力争收支结余平衡。