详解小儿扁平足

01

小儿足副舟骨性扁平足

足副舟骨是足部最常见的、最大的副骨，它的产生是因为幼儿时期足副舟骨未能与足舟骨结节骨性融合，从而形成了除足舟骨以外的第二骨化中心（故称为足“副”舟骨。）其中大部分的足副舟骨不引起临床症状。

那么足副舟骨和我们今天要讲的扁平足又有什么关系呢？

首先我们先快速了解一下足部的解剖特点：正常足部的骨性结构形成3个力学的弓，分别是足前后方向的内、外侧纵弓，足内外方向的横弓。

其中内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、内外侧三排跖骨、趾骨组成，外侧纵弓由跟骨、骰骨以及外侧两排跖骨、跖骨组成；而横弓则由同侧足的所有跖骨所构成。

我知道你们这一段看完可能会有点头晕甚至想退出。但！客官请留步！

简单地说：2个纵弓、1个横弓就是以脚跟与脚掌前面内外侧为顶点的连线，而它们又构成了一个三角形。请看下图！

但3个足弓的弧度及力学关系的维持需要韧带、肌肉等软组织的牵拉，其中有跖筋膜、胫后肌腱，而胫后肌腱跟我们今天要说的足副舟骨性扁平足有很大的关系。（这句记住，后面会考）

我们知道，三角形是最稳定的几何结构，前述的3个足弓构成的力学三角形结构亦如此。人类漫长的进化，使得人的足部演化为当人站立或行走时,人体的重量主要通过这个三角形的3个顶点（前脚掌的内、外侧及足跟）传递到地面，我们来看下图或许能比较直观地理解： 

【正常足部在站立位的受力云图，可见其受力点主要分布在横弓（脚掌前面）及足跟】

扁平足患者的足部多由于软组织无法为足弓提供足够牵拉而导致足弓（多为内侧纵弓）塌陷，而小儿副舟骨性扁平足的病因便是副舟骨的存在。

胫后肌腱原应附着在足舟骨上，并牵拉足舟骨向后上方从而维持内侧纵弓的弧度。

当副舟骨存在，胫后肌腱大部分或全部附着在副舟骨上，足舟骨由于没受到胫后肌腱的充分牵拉而下陷，内侧纵弓亦随之塌陷。

接着可出现前足外展、外旋，足跟外翻，以及跟腱的挛缩，患儿站立和行走时患足易疲劳，足部内侧疼痛等症状。

（双侧内弓塌陷伴足跟外翻，左侧尤甚）

此外，足底受力分布的异常改变会导致第二脚趾和第三脚趾与地面的接触面积增大，加大了摩擦，容易长茧或者俗称的“鸡眼”。

足弓塌陷，随之足底的筋膜如跖筋膜的受力也发生改变，其长期的紧张可引起足底筋膜炎而出现相关部位的疼痛症状。

那根据扁平足的发生机理及足部结构的改变规律，我们有居家自测初步筛查的方法：光脚沾水之后踩在地板或A4纸上，通过印在地板或A4纸上的图像来判断：

正常的脚印是以前脚掌和后脚跟部分印记明显、完整，而中部的脚印宽度约为前脚掌的三分之一。

扁平足患者的脚印则整体都明显，同时中部的宽度大于前脚掌的三分之一，没有明显的凹凸，脚印近似矩形。

当外观发现足弓塌陷或有疼痛症状后，我们当及早就医，接受必要的影像学检查以明确诊断及分型，并指导进一步的治疗方案。

1. X片：x片可作为对临床怀疑足副舟骨存在患者的首选影像学检查方法，包括常规的足正位片、负重侧位片及足外侧45度斜位片。由于足副舟骨位于足舟骨内侧面的解剖位置关系，足外侧45度斜位片不受足骨的影响，可清晰显示足副舟骨，不仅可以明确副舟骨的类型，而且可进一步对患者的骨质和软组织情况有所了解。

（负重侧位片见内侧纵弓角度增大，明显塌陷）

2.CT：有助于鉴别X线显示不清或难以确诊且高度怀疑足舟骨骨折的病例，能够清楚的显示足部解剖和副舟骨的具体位置，还可用于观察足副舟骨、足舟骨的骨质。

3.MRI：对诊断足副舟骨有较高的敏感性和特异性。对于有疼痛症状的副舟骨性扁平足，其在MRI影像中有较高的足副舟骨、足副舟骨和足舟骨间的纤维软骨联合水肿的发生率，且可以通过T2加权图像观察骨髓和软组织的水肿情况从而鉴别疼痛性副舟骨与足舟骨结节骨折。

02

治疗方法

在了解治疗前我们还需知道小儿的扁平足可以分为软性（可塑性）扁平足和硬性（僵硬性）扁平足，因为区别患者是哪种类型的扁平足对于确定治疗方案至关重要。

软性扁平足：是指在站立时，体重的负荷使足弓塌陷或消失，而当没有体重负荷或足部抬起时足弓可恢复，甚至正常，该类型多发病于儿童青少年时期，主要是由足部的脂肪较厚，软组织力量偏弱而造成的。

硬性扁平足：不管足部是否负重，其足弓都存在塌陷或消失的现象，这种类型的扁平足主要是由于形成足弓的跖骨、舟骨、楔骨及它们之间的相互位置异常所致。

1. 保守治疗

1.1定制矫形鞋垫或矫形鞋：对于软性扁平足的患儿，我们可以期望通过矫形鞋垫的支撑使足弓在日常站立受力时仍能保持在正常位置，软组织亦在此位置上适当受力、发育、增强，假以时日能强大到去除矫形鞋垫后仍能独立将足弓牵拉维持在正常位置。该治疗疗程因人而异，一般在6个月至1年左右，若矫形失败可再考虑手术治疗。

1.2足趾抓毛巾锻炼：如字面意思，即用足趾钳取毛巾，通过足部肌肉收缩锻炼，增强足部软组织力量，使软组织在维持纵弓的时候更有力量，从而改善扁平足相关症状。

2. 手术治疗

目前常见的术式有单纯足副舟骨切除术、改良单纯足副舟骨切除术、Kidner术（切除足副舟骨、重建胫后肌腱止点）、改良Kidner术、副舟骨-舟骨融合术、克氏针经皮钻孔术、距下关节制动术联合改良Kidner手术等。

（行距下关节制动器术后X片）

（行距下关节制动器术后半年外观）

而是否需要手术、采用何种术式，则需要在完善相关检查，明确诊断，与医生充分沟通后再决定了。

或许有的患者会担心手术风险或手术伤疤等问题，但其实在医学较为发达的今天，我们可以有很多成熟、微创的术式可选择，各位患者切勿因为不了解而惧怕就医，面对困难和恐惧，直面才是解决问题的正确态度，我亦相信我们团队能为各位患者提供安全、有效、满意的医疗服务。

扁平足正规治疗是关键，对于扁平足的具体治疗措施必须视病情而定。无论保守治疗还是手术治疗，都必须在正规医院的专业医师指导下进行。

不正确的治疗极有可能适得其反，会加速畸形的发展或造成不可逆性的足部损害。因而切勿掉以轻心。

最后，祝各位读者朋友新年快乐，虎虎生威，身体健康! 

转载自公众号【谈骨论关】

本文作者：广州中医药大学第一附属医院 熊浩 白国文

责任编辑：黑凤梨