重症患者凝血功能障碍的一些定义

·凝血功能是机体维持血管壁完整性并防止出血的重要生理功能。

据统计，重症患者入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）时，血小板减少的发生率可达40.0%~67.6%，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5的发生率可超过66%。

发生凝血功能障碍的重症患者不仅出血事件及输血量显著增加，而且更容易发展为多器官衰竭，其死亡率也比凝血功能正常的患者升高4倍以上。

早期识别凝血功能障碍并准确评估凝血功能，是尽快纠正凝血功能障碍的前提及保障。

血液凝固是指凝血因子与血小板相互作用形成不溶性纤维蛋白凝块的过程。

凝血功能正常是血管内皮、血小板、凝血因子、抗凝系统及纤溶系统共同建立的动态平衡。

凝血功能紊乱又称为凝血病，是由凝血蛋白功能异常、血小板功能异常、血液蛋白功能或血管内皮功能紊乱等多种因素引起的血液凝固异常，临床上可表现为出血性疾病及血栓性疾病。

其中凝血蛋白是指参与血液凝固过程的各种蛋白质组分，主要包括凝血因子及抗凝因子。

血液蛋白则包括血红蛋白、白蛋白、免疫球蛋白及糖蛋白等。

凝血病包括血液凝固性增高易导致血栓形成的高凝血症或血液凝固性下降易引起出血的低凝血症。

凝血功能障碍是既往临床工作中最常用的概念之一，专指因血液凝固能力下降导致的低凝血症。

重症患者凝血功能障碍的常见病因有脓毒症、创伤、维生素缺乏、肝病、抗凝药物过量、内科出血性疾病、中毒等。

按照凝血功能障碍的机制分类，重症患者的凝血功能障碍可分为凝血因子功能障碍、血小板功能障碍、纤溶功能亢进及病理性抗凝物质增多。

这些机制可单独出现或合并出现，出现时机及先后顺序因具体疾病的病理生理机制不同而有所不同。

凝血功能障碍可以仅表现为凝血实验室检查指标的异常。

美国米里亚姆医院对ICU内出现INR≥1.5的48例患者进行研究，发现19例为维生素K缺乏型（低凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅹ、蛋白C及蛋白S活性），17例为肝病型（低凝血因子Ⅴ、低或正常纤维蛋白原及高凝血因子Ⅷ），7例为抗Xa新型口服抗凝药物过量（抗Xa活性>0.01 IU/ml），5例原因不明。

临床上当患者出现一项以上经实验室指标异常认定的出血倾向，即可诊断为凝血功能障碍。

凝血功能衰竭常发生于重症休克患者，是维系正常凝血功能的血管、血流、血液三要素共同失衡的危重状态，即同时具有血管内皮的严重损伤，凝血蛋白、血小板、纤溶系统功能的严重障碍，且合并严重的氧代谢障碍及组织低灌注，临床表现为皮肤瘀斑、黏膜出血、肢体发绀甚至末端坏疽。

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是可发生于多种疾病复杂病理生理过程中的综合征，常见病因包括严重感染、创伤、肿瘤、病理产科、热射病等。

经典DIC在致病因素作用下大量释放促凝物质激活凝血酶，导致微循环中形成广泛的微血栓。

微血栓过度形成消耗了大量凝血因子及血小板，同时继发纤维蛋白溶解功能亢进，导致患者出现明显的出血、休克、多器官功能障碍及微血管病性溶血等临床表现。

不同于凝血功能衰竭代表一种病理生理状态，DIC更是具有凝血酶广泛激活这一核心特征的病理生理过程。

根据诱发DIC的病因及病理生理机制的不同，DIC可被分为血栓型DIC及纤溶型DIC两种表型。

血栓型DIC常见于脓毒症，可由病原相关分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）或损伤相关分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP）引起系统性炎症及内皮损伤，继而形成大量凝血酶活化、抗凝及纤溶活性抑制，最终导致广泛微血栓形成及多器官功能衰竭。

因此，早期抗凝及血管内皮保护策略是血栓型DIC的主要治疗原则。

需要注意的是，因为凝血底物的大量消耗，血栓型DIC在血管损伤时也可表现为出血。

纤溶型DIC常见于严重创伤及急性早幼粒细胞白血病，可因组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）大量释放诱发纤溶亢进，继而导致纤维蛋白过度降解引起出血。

因此，早期抗纤溶及替代治疗是纤溶型DIC的主要治疗原则。

因不理解DIC分型而错误选择抗凝治疗或抗纤溶治疗，可能导致凝血功能障碍加重甚至加速死亡。

DIC前期相当于凝血病及程度较轻的凝血功能障碍，DIC相当于较重的凝血功能障碍及凝血功能衰竭。

依据“贵在重症”的理念，凝血功能障碍及凝血功能衰竭的概念更强调支持治疗；依据“精在懂病”的理念，DIC的概念更强调根据病理生理进行对因治疗。

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