【中西合璧】腹腔镜胆囊切除术后穴位按压对胃肠道系统功能、疼痛和焦虑的影响：一项随机、安慰剂对照研究

上海中医药大学附属第七人民医院麻醉科

研究背景

随着医疗技术的进步，目前人们更倾向于选择腹腔镜胆囊切除术，与开腹胆囊切除术相比，由于住院时间较短，劳动力流失率较低，美容效果良好，术后患者满意度较高。

影响患者的基本因素之一是腹腔镜手术的麻醉应用。全身麻醉后，代谢活动减慢，胃肠系统运动减少。此外，在腹腔镜手术中，通过增加腹内压力，应用于腹膜腔的气体注入，减少了胃、小肠和大肠的血流量。由于血流减少，肠道缺血和功能障碍可能导致肠梗阻症状的出现。由手术压力引起的疼痛会导致肠道运动性的下降。如果术后疼痛没有得到控制，可能会出现恶心、呕吐、便秘和肠梗阻。

据报道，术前焦虑与术后疼痛、认知障碍和延迟愈合有关。应激反应、腹部手术干预、创伤、术后疼痛、麻醉剂和麻醉药物的使用是导致胃肠系统问题发展的因素之一。应激反应中交感神经活动的增加和全身麻醉的方式会减少胃肠运动。药物治疗被用于改善胃肠道系统的功能。据报道，围手术期静脉注射利多卡因可使患者更快恢复肠道功能。

尽管围手术期使用由地塞米松、阿片类药物、非类固醇抗炎药和局部麻醉组成的多模式镇痛，但腹腔镜胆囊切除术后术后疼痛、恶心和呕吐很常见。因此，需要进行无副作用的非药物性护理应用。穴位按压是一种非药物护理应用。穴位按压被认为是一种非侵入性的应用程序，可以很容易地被训练有素的护士应用，这提高了医疗保健管理的质量，并有助于身体和心理的恢复。在穴位按压应用于胃肠道功能恢复的研究中，有报道称穴位按压可以作为改善术后肠梗阻症状的无创护理的应用。

据一项研究报道，腹部手术后应用穴位按压可改善气体输出量，缩短口服营养摄入时间，改善肠梗阻症状。阑尾切除术后P6点穴位按压可降低呕吐频率。在另一项研究中，穴位按压被确定为能有效改善胃肠道运动。

建议术后出现焦虑、恶心、呕吐问题的患者使用针灸刺激装置。据我们所知，在文献中还没有研究评估了在腹腔镜胆囊切除术后应用穴位按压对疼痛和焦虑、无疼痛和呕吐的影响。对腹腔镜胆囊切除术后的ST25、CV12、TH6和HT7点应用穴位按压对肠道运动、第一次气体和粪便输出、疼痛和焦虑的影响似乎也没有评估。因此，我们的研究旨在评估腹腔镜胆囊切除术后患者应用穴位按压对胃肠道功能、疼痛和焦虑的影响。

方法

1. 研究的设计和患者的选择

本研究设计为一个随机，3盲，安慰剂对照研究确定GIS功能的影响，疼痛和焦虑的穴位应用12min，3min的ST25，CV12、TH6，HT7穴位，在0,4和8h后腹腔镜胆囊切除术手术。

在本临床研究中，患者被随机分配到干预组和安慰剂组。该研究小组由在土耳其一家州立医院接受腹腔镜胆囊切除术的患者组成。纳入标准确定为(a)年龄18-75 岁，(b)能够理解给出的信息，(c)愿意接受穴位按压，(d)没有病变或伤口，(e)在全身麻醉下手术，(f)脉搏、血压、体温和氧饱和度值在正常范围内，(g)术中或术后无发生与液体电解质平衡、酸碱平衡或组织灌注相关的失败或紊乱。

排除标准确定如下： (a)美国麻醉师协会(ASA)身体状态四，(b)要求同时联合手术，(c)需要术后禁食根据术前评估或术中发现（如全腹膜炎与腹腔内脓肿），(d)患者与心脏起搏器，(e)晕厥或癫痫发作，(f)孕妇或哺乳期妇女，(g)存在任何与出血或凝血障碍相关的疾病，(h)不愿参与研究的患者。

2. 麻醉方案

术前5min，所有患者均预先静脉注射咪达唑仑2mg。麻醉诱导时，静脉注射异丙酚2~2.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg和芬太尼2mcg/kg。给予100%氧气4lt/min浓度下后进行气管插管。所有患者每30min静脉注射罗库溴铵0.2mg/kg，并开始静脉输注0.25mcg/kg瑞芬太尼。气管插管后，将地氟醚吸入剂的浓度设为6%。所有的病人术中给予雷尼替丁盐酸20mg，胃复安10mg。皮肤缝合结束后，终止吸入麻醉药和瑞芬太尼输注。患者开始自主呼吸后，用0.05mg/kg新斯的明和0.015mg/kg阿托品给予肌松拮抗。当有足够的自主呼吸肌力时，对患者进行拔管。术后出现恶心呕吐的患者，给予静脉注射昂丹司琼4mg。

3. 样本量

2018年7月至2019年7月，共有132例成年患者接受了腹腔镜胆囊切除术。计划共纳入60例患者，其中干预组30例，安慰剂组30例。为了减少样本可能造成的损失，增加统计准确性，本研究将65例患者纳入研究。研究结束时，共撤回12例患者；干预组中，2例患者术后入住重症监护病房，2例患者由于严重疼痛不能应用，3例患者进行剖腹手术，3例患者手术取消，和安慰剂组中，1名患者要求离开研究，1名患者出院后无法联系。

纳入研究的53例患者被随机分为两组。使用计算机生成的随机化列表，由使用1和2的随机数组成。患者被分配到干预组或安慰剂组。其中干预组26例，安慰剂组27例。

穴位按压应用于干预组和安慰剂组，是由一名接受穴位按压训练的护士完成。该护士获得了参加穴位按压课程的证书，其中包括关于穴位按压的专业理论和实践课程。安慰剂组的患者不知情。另一名对这些小组不知情的护士负责收集数据。分析和报告这些数据的统计人员对这些群体也不知情。在分析和报告中，这些组被确定为第1组和2组。因此，本研究采用了三向盲法技术。 

4. 数据收集工具

本研究的数据使用患者信息表和状态-特质焦虑量表进行收集。

4.1.患者信息表

患者信息表是根据文献扫描开发的。

4.2. 恶心评价

Bogaerts等人证明，用VAS方法评估恶心的严重程度是有用的。(VAS量表，0=无恶心，10=非常严重的恶心，以10厘米为单位，每个患者被指示在量表上标记他们感到的最严重的恶心。它是一个用于评估恶心症状的单维度量表。以往的研究表明，患者所陈述的恶心的严重程度可以通过转换为一个数字来客观地评估。

4.3.评估疼痛的严重程度

由Price等人开发的数字疼痛强度量表，在本研究中被用于评估患者疼痛的严重程度。这是一个单一维度主观量表，由一条水平线组成，间隔从0到10，其中0=无疼痛，10=无法忍受疼痛。评分为1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。患者被要求标记出最能反映疼痛程度的数字。

为了确定穴位按压施加的压力强度，考虑了患者的耐受水平。因此，为了能够对穴位按压点施加标准压力，并评估在应用穴位按压时的积极疼痛感、充盈感和热度，我们使用了视觉模拟量表(VAS)。对5时的强度进行了评估。

4.4.特征焦虑量表

 特质焦虑量表由斯皮尔伯格于1964年开发，该量表是自我报告的，由简短的陈述组成，测量了患者和健康个体的焦虑水平。状态焦虑量表(SAI)提供了个体当时的感觉信息，以及SAI在过去7天里的感受。

SAI的常数值为 50，TAI为35。最近获得的值构成焦虑点，最大范围为 20-80，得分高表示焦虑水平高。

5.过程和干预

用相同的听诊器听肠音，将腹部划分为4个象限并评估每个象限。每次评价的计时仪上的时间设置为1min，并计数并记录1min内的肠音数。

5.1.安全评价

由于术前禁食时间延长，刺激穴位可能会导致患者的血糖水平下降。因此，在穴位按压时，观察到患者的苍白或冷漠等症状。本系列中的任何患者均未出现并发症。

5.2.安慰剂组

术后0、4、8h，轻触ST25、CV12、TH6、HT7穴位1秒。没有患者感到疼痛或压力感。与病人交谈、感兴趣和触摸病人是增加心理健康的重要因素。因此，采用穴位按压的护对安慰剂组患者与干预组患者交谈的方式相同，产生兴趣，轻触穴位，不施加任何压力。从而为两组患者的心理健康提供了同等的条件。

5.3.干预组

由于有创针灸可能导致血肿，无创穴位按压腕带法可能导致患者瘙痒、手腕肿胀、皮肤破坏等不适，本研究采用手动穴位按压，将并发症风险降至最低。

穴位按压的频率和持续时间是由文献和专家意见决定的。在常规治疗和护理结束后的第一个小时内，立即进行第一次穴位按压。术后0、4、8h，用拇指按压12min，ST25、CV12、TH6、HT7穴位共3min。这些穴位是通过测量病人自己的手指来确定的。

5.3.1.穴位按压步骤。每个患者均获得知情同意，然后使用以下步骤进行穴位按压。

1.医生的手是用温水洗手的

2.患者仰卧或半坐  ，  姿势舒适，膝盖轻微弯曲，膝盖下支撑一个小枕头。

3.所使用的ST25、CV12和TH6穴位是通过测量患者的手指来确定的。

4.从HT7开始，每个穴位按压3min，然后移到TH6、ST25和CV12。

5.用双手的拇指尖，施加压力连续休息10秒，然后休息2秒，然后重复这个循环3 min  。

6.根据患者的耐受性水平来调整所施加的压力水平。VAS用于评估阳性疼痛和饱腹感或热感(。对强度的评估控制在5。

7.术后0、4、8h分别进行穴位按压3次。   

5. 统计分析

研究中获得的数据使用IBM SPSS软件进行统计分析(IBM公司，阿蒙克，纽约，美国)。数据符合正态分布的评估与夏皮罗威尔克检验。两组比较中，年龄、BMI、TAI呈正态分布的点采用独立样本t检验，非正态分布的临床变量采用U检验。对于量表的内部一致性，计算α系数。穴位按压0、4、8h前后的收缩压和舒张压、脉搏和VAS值均呈正态分布，因此采用一般线性模型的重复测量结果进行双向方差比较。在比较主效应时，采用Bonferroni校正。在未呈正态分布的肠音、出气量、排便、腹胀、恶心的组间比较中，采用MannWhitneyU检验，组内比较中，采用Friedman分析。当组内值存在差异时，采用Bonferroni校正的多重比较检验。采用皮尔逊相关分析方法评价量表之间的相关性。在2×2和rxc表中的皮尔逊精确检验检验组中分类变量之间的关系。当用卡方检验确定相关性时，组间用Bonferroni校正的两比率z检验确定类别间的差异。p<值为0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究旨在确定腹腔镜胆囊切除术后穴位按压对GIS功能、疼痛和焦虑的影响。

1. 根据应用穴位按压的时间，各组的肠道声值

术后4h，干预组和安慰剂组的肠道声音相似（p>0.05）。术后0小时，干预组的肠道声音 大 于安慰剂组(5.44士0.75vs.3.42士0.41)(p=0.002)。术后8小时，肠道的声音在统计学上干预组明显高于安慰剂组(9.79士0.79vs.7.17士0.43)(p=0.006)，和不同的值从穴位按压术后 8h 相似的干预组（ -6.62士0.72）和安慰剂组（-4.49士0.39） (p>0.05)。

两组患者组内肠道声音的变化均有统计学意义(p<0.001)。干预组在0h（5.44士0.75）和4h（6.72士0.70）时的值相似(p>0.05)，术后值高于其他测量值有统计学意义。在安慰剂组中，穴位前压（2.68士0.29）和 0-h（3.42士0.41）值相似(p>0.05)，比术后4h（5.81士0.38）和8h（7.17士0.43）有统计学意义（表 2） 。

2.到第一次排气和排便的时间点的分布

干预组的中位数为13.00（9.00-22.13）和安慰剂组术后首次充气的时间中位数为19.00（12.00-22.00）有统计学意义相似(p>0.05)（表3）。

在两组排便时间比较中，干预组中位数为29.50（19.75–42.00）在统计学意义低于安慰剂组中位数为46.00（32.00-50.00） (p=0.003)（表3）。干预组的排便时间较短。

根据应用穴位按压的时间来判断各组疼痛的严重程度。

在干预组不同时间的比较中，穴位按压前和术后0h中位数5.00（3.00-8.00），中位数3.00（0.00-5.00）显著高于术后4h（中位数 0.00；0.00-2.00）和8h（中位数0.00；0.00-0.00）（p<0.001）（表4） 。

在安慰剂组不同时间组的比较中，穴位按压前和术后0h的中位数点为 6.00（4.00-8.00），中位数 5.00（3.00-7.00）显著高于术后4h（中位数 2.00；0.00-3.00）和8小时（中位数 0.00；0.00-2.00）（p<0.001）（表4）。

在两组间的比较中，干预组术后0小时的中位数为 3.00（0.00-5.00），安慰剂组为 5.00（3.00-8.00）（p=0.042)（表4）。 

3.各组根据穴位按压时间的恶心值

两组在穴位按压前（0.00、0.00-5.00）、术后0h（0.00；0.00-2.00）、术后 0h（0.00；0.00-0.00）和术后（0.00；0.00-0.00）、术后8h（0.00；0.00-0.00）方面差异无统计学意义（表5）。

两组在穴位按压前（0.00；0.00-5.00）和术后8h（0.00；0.00-4.00）（p>0.05）的恶心值差异无统计学意义（表5）。

4.状态焦虑量表根据穴位按压应用时间点

根据模型统计，发现时间效应显著(p<0.001)。组间时间交互效应不显著(p>0.05)。穴位按压前的平均SAI点，干预组为 53.02士14.86，安慰剂组为 50.48士14.44，组间差异无统计学意义(p>0.05)。穴位按压后的平均SAI点，干预组为36.26士6.37，安慰剂组为 36.00 士 7.09，差异无统计学意义各组之间的差异（p>0.05）。在组内比较中，两组SAI点减少相似，干预组从 53.02士14.86.36到36.26士6.37，安慰剂组从50.48士14.44到36.00士7.09(p>0.05)（表6）。

讨论

本研究的目的是确定腹腔镜胆囊切除术患者术后3次、3min的穴位按压对GIS功能、疼痛和焦虑的影响，结果将讨论如下。

干预组术后0h的肠道声音数高于安慰剂组(p=0.002)。在术后第8小时，应用穴位按压，确定其更多地增加了肠音的平均点(p=0.041)。在一项有类似结果的研究中，测定 ST-36（足三里）穴位按压增加肠音。在一项meta分析中，据报道，针灸应用于ST-36 穴位对缩短肠音[的发病时间有良好的效果。Abadi 等人报道，剖宫产术后 1、4小时对ST-36和LI-4穴位施加2次20分钟的穴位按压，对早期发病的肠音有效。也有报道称，胃癌患者术后应用电针可有效早期肠道运动，缩短术后肠梗阻的持续时间。本研究结果显示，穴位按压可增加肠道音。

腹部手术后的气体输出量是测定胃肠运动的一个重要的临床评价。据报道，53.8%的患者在应用针灸后感觉更舒适，并有气体输出。在一项研究中，术后第一个24h将电针应用于PC6（内关）、ST36（足三里）和ST37（上巨虚）穴位2次，可显著减少首次排气时间、排便时间和住院时间。在本研究中，干预组和安慰剂组术后第一次充气的时间值在统计学上相似(p>0.05)。这被认为是由于食物摄入量、总液体摄入量和术后肠外液体摄入量类型等因素，这些因素会影响GIS的运动和患者的活动。

文献报道患者术后可能出现便秘。在Ari和Yilmaz的一项研究中报道，31.5%的患者术后出现便秘。针刺应用于ST36、LI2、LI4点治疗慢性便秘，已被报道可增加肠道运动和血浆阿片类药物水平。Jung等人在远端胃切除术后应用针刺，报道首次排气时间缩短，但对排便时间无影响。在另一项研究中，剖宫产术后第 1、2、3 天对 ST36、P6 点进行穴位按压12min，有报道对首次排便时间无影响。据指出，这一结果可能是由于患者术后第一个12小时没有口服食物，或者在他们开始食用期间摄入的食物类型和量。在另一篇报道中，便秘患者在接受EA 刺激治疗后，排便的时间明显短于对照组，且几乎恢复到正常的。在本研究中，我们确定干预组的排便时间较短(p=0.003)。与这些发现相似，一项对结直肠癌切除术后接受针灸治疗的患者的研究报道，住院时间、首次排气和排便时间比对照组短。

疼痛、恶心、呕吐是术后常见的问题。30%的患者术后出现轻度疼痛， 30%的患者出现中度疼痛，40%的患者出现重度疼痛，患者必须应对这种疼痛。虽然术后恶心呕吐的频率因手术类型和患者相关因素而异，但发生率为 20-30%。在一项神经外科患者的研究中，确定静脉注射胃复安联合电针是改善胃排空的更有效的治疗方法。对P6点进行穴位按压可以减轻疼痛和恶心，并减少阑尾切除术后呕吐的发生率。

在一项应用经皮电针刺激(TEAS)减轻结肠镜检查后腹痛的研究中，与安慰剂组相比，TEAS 组的腹痛和腹胀被减轻。在另一项随机、安慰剂对照研究中，研究了对腹股沟疝修补术后疼痛的影响，据报道，活动TEAS 组患者术后第 1、2、3、4、5 天的疼痛严重程度明显低于安慰剂组。在本研究中，两组间在使用的镇痛类型和镇痛频率方面无显著性差异 (p>0.05)。术后 0h ，干预组穴位按压后疼痛严重程度低于安慰剂组(p=0.042) ，但两组间恶心严重程度和呕吐频率的差异无统计学意义(p>0.05)。

据报道，大多数胃肠道问题患者经历各种心理问题。心理社会因素通过改变传出的自主神经系统和应激激素（下丘脑-垂体-肾上腺轴）来损害黏膜分泌和屏障功能。Ari和Yilmaz确定了SAI点与术后首次气体输出时间之间的正相关关系。在一项研究中，研究了穴位按压对剖宫产(CS)患者焦虑的影响，确定了3次、剖宫产前、剖宫产后2-4小时和剖宫产后8-10小时，可降低焦虑。在一项随机对照研究中，研究了术前针灸对焦虑水平的影响，确定减少手术前焦虑。将54例腹股沟疝患者分为干预组和安慰剂组，确定术前、术中、术后应用EA可降低焦虑和术后应激激素水平。在目前的研究中，我们观察到干预组和安慰剂组的SAI点以相似的速度下降(p>0.05)。

局限性

本研究的局限性可以说是手术是由不同的手术团队，患者的活动频率和饮食摄入没有控制，而且由于每个患者的疼痛阈值不同，所以在指压时没有使用相同的压力。因此，很难将这些结果推广到不同的人群中。

由于无法估计腹腔镜手术后因各种原因（术后重症监护、取消手术等）导致多少患者丢失，因此对 12 例患者进行了第二次随机分组，以使研究具有足够的数量。当气体和粪便输出和肠道声音值达到足够的功率时，可以评价应用的效果。然而据计算，即使增加了状态焦虑量表的样本量，也无法达到足够的功率，因此看不到穴位按压对焦虑的全部影响。由于VAS 用于评估，只能评估患者恶心的严重程度。这些都可以被认为是该研究的局限性。

结论

本研究结果显示，腹腔镜胆囊切除术后应用穴位按压可减轻疼痛，增加肠音，缩短排便时间。可以建议非侵入性应用，如穴位按压由培训的护士应用。这些干预措施提高了护理质量，可以建议用于改善患者的胃肠道功能。

刘奇翻译

参考文献：

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