【论肿道麻】乳腺手术中局麻与区域麻醉的比较：系统综述与网络Meta分析

超过60%的女性在乳腺手术后会出现中重度的疼痛。近几年，随着床旁超声技术的应用和ERAS理念的推广，多模式镇痛的实施在改善病人围术期疼痛及不良并发症方面取得显著效果。2021年Heung-Yan Wong等人在《Journal of Clinical Anesthesia》杂志上发表了一篇题为《Comparison of local and regional anesthesia modalities in breast surgery: A systematic review and network meta-analysis》的文章，对非美容乳腺手术中不同镇痛策略的相对疗效和副作用的直接和间接比较进行网络Meta分析和系统综述。现简单介绍如下： 

背景  

乳腺癌是影响女性最常见的非皮肤肿瘤，终生患病率在美国约为八分之一。在这些女性中，有将近一半的人需要接受手术治疗。因此，非美容性质的乳腺手术是世界上最常见的手术之一。不幸的是，据报道，术后中重度疼痛的发生率高达60%。如果术后疼痛控制不佳，则更容易发生不良后遗症，包括阿片类药物用量增加、患者恢复延迟、住院时间延长，以及术后持续疼痛发生概率增加。

局麻药(LA)浸润或区域麻醉已成为乳腺手术术后多模式镇痛的理想组成部分。在这种情况下，椎旁阻滞(PVB)已经被麻醉医生视为传统的标准，与单纯全麻相比，PVB可降低术后疼痛评分，即使单次注射，镇痛效果可持续72 h，减少阿片类药物用量，提高患者恢复质量，抑制慢性疼痛的发展或减轻其严重程度。然而，其潜在的副作用和并发症，如低血压和意外的硬膜外注射，以及最佳放置的技术困难，促进了筋膜平面阻滞的发展，包括竖脊肌平面阻滞(ESP)，胸肌神经阻滞(PECS)和前锯肌平面阻滞(SPB)。

为了区分这些区域麻醉方式的疗效和副作用，Meta分析和系统综述已经进行了两两比较：对照vs LA浸润；对照vs ESP、PECS、PECS加SPB 或PVB ；ESP vs PECS、PVB；PECS或PECS加SPB vs PVB。但这些Meta分析都没有将LA浸润与区域麻醉技术进行比较。

此项研究的目的是，通过对非美容乳腺手术中对照组、LA浸润、ESP阻滞、PECS阻滞、PVB和SPB的相对疗效和副作用的直接和间接比较进行网络Meta分析和系统综述，以便综合尽可能多的信息，从而提供一个更完整和有力的证据基础作为参考，以便就最佳镇痛作出临床决策。

方法  

检索策略包括大量的自由文本关键词和主题词，包括与乳腺病理、外科手术、局部麻醉和神经阻滞相关的内容。两位作者对以下数据库从创刊到2020年7月7日的数据进行了搜索：CENTRAL、CINAHL、EMBASE、Global Health、MEDLINE和Web of Science。纳入标准，即计划接受乳腺手术治疗的成年女性患者，病理为良性或恶性，随机接受以下任何干预措施，或单独或联合：对照组；LA浸润；ESP阻滞；PECS阻滞；PVB和SPB。如果乳腺手术是美容手术和/或采用体表标记定位的区域麻醉技术，则被排除。然而，如果患者在非美容乳腺手术(如乳腺癌改良根治术)后立即行乳房重建，那么就包括在内。

研究的主要指标为术后0-2小时和8-12小时的静息痛。次要指标为镇痛、副作用和功能，包括:24、48和72小时的静息痛和运动痛;需要处理的疼痛;第一次镇痛请求时间;24、48和72小时累积静脉吗啡等效消耗量;6个月和12个月时慢性疼痛发生率和慢性疼痛评分;24、48、72 小时低血压、瘙痒发生率; 术后24、48、72 小时及住院恶心呕吐发生率;伤口感染发生率;24、48、72 小时恢复质量-15 (QoR-15）;下床活动时间;出院时间;以及住院时间。

结果  

在根据搜索条件确定的最初3476篇可引用文章中，共有4792例患者组成的66个随机对照试验符合纳入标准。在这些试验中，对以下干预措施进行了比较:7项研究比较了对照组与ESP阻滞;1项研究比较了对照组与ESP阻滞和PVB;11项研究比较了对照组与LA浸润;15项研究比较了对照组与PECS阻滞;3项研究比较了对照组与PECS阻滞和SPB；4项研究比较了对照组与PVB； 5项研究比较了对照组与SPB；1项研究比较了LA浸润与复合PECS阻滞的LA浸润；1项研究比较了LA浸润与PECS阻滞；1项研究比较了LA浸润与PECS阻滞和PVB；1项研究比较了LA浸润与PVB;4项研究比较了ESP阻滞与PECS阻滞;2项研究比较了ESP阻滞与PVB；8项研究比较了PECS阻滞与PVB；1项研究比较了PECS阻滞与SPB；1项研究比较了PVB与SPB（详见表1）。病理分为乳腺病变（2项）、肿瘤（1项）、癌（50项）和未明确（13项）。许多试验采用了多模式术后镇痛，但有些没有。

第一个主要指标，49项试验报告了3585例患者术后0-2小时的静息痛评分。在网络模型中,8项干预措施之间建立了12项直接比较和25项间接比较(图2)。对照组与LA浸润之间无显著差异，但ESP阻滞、PECS阻滞、PECS阻滞复合SPB、PVB和SPB均优于对照组 (表2)。此外,PECS阻滞和PVB，而非其他区域麻醉方式，显示优于LA浸润。比较调整漏斗图的直接可视化和Egger’s检验均未表明存在发表偏倚(图3 )。

图2 0-2h静息疼痛评分网络图

表2 0-2h和8-12h静息疼痛评分的所有干预措施的网络联盟表

图3 0-2h静息疼痛评分网络的比较调整漏斗图

第二个主要指标，38项试验报告了2757例患者术后8-12小时的静息痛评分。在网络模型中,7种干预措施之间建立了11项直接比较和19项间接比较 (图4)。对照组与LA浸润之间没有差异，但ESP阻滞、PECS阻滞和PVB优于对照组 (表2)。此外,ESP阻滞、PECS阻滞和PVB优于LA浸润。比较调整漏斗图的直接可视化和Egger’s检验均未提示存在发表偏倚(图5)。 

图4 8-12h静息疼痛评分网络图

图5 8-12h静息疼痛评分网络的比较调整漏斗图

关于次要指标，Meta分析的结果见表3。对于运动疼痛评分和24小时累积静脉吗啡等效消耗量，对照组和LA浸润之间没有差异。ESP阻滞、PECS阻滞、PECS阻滞复合SPB及PVB均优于对照组。ESP阻滞、PECS阻滞、PVB和SPB均优于LA浸润。至于其中一个副作用，即住院恶心呕吐发生率，对照组与LA浸润之间没有差异。ESP阻滞、PECS阻滞和PVB优于对照组。此外，PECS阻滞和PVB优于LA浸润。对于其余的次要指标，网络图要么是断开的，要么是与干预措施数量相关的试验数量不足以进行网络Meta分析。在个别试验中，对照组与LA浸润、ESP阻滞与PECS阻滞、PECS阻滞与PVB之间术后24小时的低血压发生率没有差异。关于24小时QoR-15评分，ESP阻滞优于对照组，但LA浸润与PECS阻滞之间没有差异。最后，根据简明疼痛量表评估术后6个月的慢性疼痛评分，LA浸润和PVB评分均低于对照组。 

表3 从主要和次要指标的Meta分析和GRADE证据质量评估结果中得出的结论    讨论  

在该系统综述和网络Meta分析中，作者发现在非美容性乳腺手术中，区域麻醉在降低术后静息或运动疼痛评分和减少术后48h内静脉吗啡等效消耗量方面有一定的优势。在副作用发生率方面， ESP阻滞与对照组比较，PECS阻滞或PVB与对照组或LA浸润比较，前者均可减少住院术后恶心呕吐发生率。在镇痛和副作用相关的结果方面，对照组和LA浸润之间没有差异，各种区域麻醉技术之间也几乎没有差异。在功能结果方面，LA浸润和区域麻醉的住院时间最短。

重要的是，除了对照组与LA浸润之外，区域麻醉技术在疼痛评分为0-10的范围内至少降低了1分，术后24小时累积静脉吗啡等效消耗量平均减少9-16mg。先前的研究已经明确,若疼痛评分改变10-20 mm(满分100mm)或33%，表明在乳腺手术设定之外的临床重要性的差异。作者认为，各种区域麻醉技术之间缺乏明显的差异可能反映了它们在乳腺手术的解剖覆盖上的相似性。乳房的皮肤和皮下部分由肋间神经的前支和外侧支支配，乳头部分由颈丛的锁骨上神经支配。在乳腺手术中，承载着伤害性纤维的肌筋膜结构会受到破坏、拉伸和痉挛，受胸内外侧神经以及胸长和胸背神经支配。PVB阻滞肋间神经的前外侧支，PECS阻滞肋间神经的外侧支、胸内外侧神经及胸长神经和胸背神经，SPB阻滞肋间神经、胸长和胸背神经的外侧支，ESP阻滞的作用机制有可能涉及神经靶点，但尚未完全阐明。鉴于大多数区域麻醉方式提供的神经阻滞是不完全且重叠的，作者认为，它们之间的差异可能不足以导致对乳腺不同类型手术的镇痛效果的改变。

与之前的Meta分析结果一致，LA浸润与对照组相比没有产生补充镇痛的作用。在一些纳入的试验中，所给的局麻药浓度较低，可能不足以产生完全的神经阻滞。此外，相对于区域麻醉方式，LA浸润技术尚不规范，可能缺乏足够的重复性和针对性。然而对照组和LA浸润之间缺乏统计学差异，并不能排除存在临床差异的可能性。有趣的是，区域麻醉的镇痛作用持续到48小时，远远超过了单次注射的正常持续时间。这种镇痛作用延长的潜在机制包括术中和术后从外周组织到脊髓的有害刺激衰减，影响中枢敏化或高兴奋性，从而减少术后疼痛和阿片类药物用量，减少痛觉过敏。根据术后急性疼痛强度与慢性疼痛发展之间的联系，反映了伤害性神经元的重复刺激和继发性细胞内变化导致的敏感性增加，该系统综述表明，在6个月慢性疼痛的发生率方面，PECS阻滞和PVB优于对照组。

鉴于不同区域麻醉方式的镇痛效果相似，麻醉医生使用何种麻醉方式的决定将受到其操作简单性、失败率和潜在的副作用或并发症的影响。与筋膜平面阻滞(如PECS阻滞)相比，PVB对麻醉新手来说更难学习和操作。因此，除PVB之外的其他任意一种筋膜平面阻滞可以成为一般的麻醉医生的主要区域麻醉策略。据报道，超声引导下PVB的失败率为5.3%, 即使在超声引导下也会发生胸膜穿刺,而体表标记联合超声引导的PVB既往并没有发生气胸和低血压的报道。此外，在先前的系统综述中，PECS阻滞与体表标记或超声引导下的PVB在气胸发生率方面没有明显差异，而像SPB这样的筋膜平面阻滞可能会破坏和干扰手术组织平面。

以上发现证实并扩展了迄今为止进行的系统综述和Meta分析。如果纳入仅计划行改良根治性乳房切除术的患者，与对照组相比，PECS阻滞减少术中和术后阿片类药物的用量，并改善了疼痛评分。PVB已被证实可降低长达72小时的疼痛评分。在先前的Meta分析中，相对于PVB，PECS阻滞改善了0-2小时的疼痛评分，在0-10疼痛量表上平均降低不到半个单位。与ESP阻滞相比，PECS阻滞可使12 h疼痛评分平均降低半个单位或以下，阿片类药物的用量减少；PVB使0-2小时的疼痛评分平均降低近两个单位，而阿片类药物用量没有差异。重要的是，不同区域麻醉方式之间疼痛评分的大部分差异并不具有临床意义，而这些先前的系统综述受到纳入试验数量和使用两两对比方法学的限制，没有可能进行间接比较。

结论  

综合系统回顾和网络Meta分析表明，从镇痛的角度来看，区域麻醉优于对照组或LA浸润，能显著降低术后疼痛评分和累积阿片类药物使用量，并减少慢性疼痛的发生率。区域麻醉技术本身的差异有限。作者认为，现在应该把它们作为所有乳腺手术的金标准。未来的研究应优先考虑传统PVB与更新颖的筋膜平面阻滞在并发症和副作用方面进行比较，并建立这些干预措施对功能和患者相关预后指标影响的证据基础。

“论肿道麻”述评

近十年来，乳腺癌手术从改良根治术发展到保乳术，虽然创伤越来越小，但是伴随感觉障碍的持续性疼痛仍然是术后的主要临床问题。麻醉医生一直在寻求探讨解决术后疼痛的最佳方法，从口服镇痛药、局麻药液浸润手术伤口发展到椎旁神经阻滞，再到筋膜平面阻滞。一般认为LA浸润镇痛效果欠佳，除了浸润的最佳位置 (乳房、腋窝间隙或注入引流管) 有争议，局麻药毒性反应、术后恶心呕吐和伤口延迟愈合等不良反应也是我们摒弃LA浸润的重要原因。因为乳房感觉神经包括T3-5肋间神经、锁骨上神经、肋间臂神经、胸神经和颈胸神经节后纤维，我们认为区域神经阻滞的镇痛效果会更确切，同时也会减少阿片类药物需求以及术后恶心呕吐、肺部并发症。最先得到广泛应用的是PVB,但是PVB可能会引起严重的并发症如气胸和鞘内麻醉。后来竖脊肌平面阻滞（ESP）、胸肌神经阻滞(PECS)和前锯肌平面阻滞(SPB)渐渐在临床广泛开展。这几种筋膜平面阻滞的神经阻滞范围各有不同，但是文献报道患者疼痛评分的差异很小，因此在临床上可以选择自己操作最熟练的方法。同时，对药物种类的选择和最佳用药量仍然存在疑问，以及ESP是不是一种改良的椎旁阻滞也存在争议。关于乳腺术后的疼痛管理还等待着麻醉医生的进一步探寻。

编译：刘小鸽；述评：顾悦超

审校：张军，缪长虹

参考文献：   Comparison of local and regional anesthesia modalities in breast surgery: A systematic review and network meta-analysis. Wong HY, Pilling R, Young BWM, et al. J Clin Anesth. 2021 Sep;72:110274. doi: 10.1016/j.jclinane.2021.110274. Epub 2021 Sep 1.     

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。