基于 RBRVS 的绩效考核模式优化：“价值医疗”中的管理探索

基于 RBRVS 的绩效考核模式优化：

“价值医疗”中的管理探索

严玲, 王晓冬, 王东川, 黎勇, 陶文娟. 基于RBRVS的绩效考核模式优化：“价值医疗”中的管理探索. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(12): 1554-1558. doi: 10.7507/1007-9424.202111017

摘　要

目的　通过评价外科医师手术操作能力，进一步优化基于以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）的绩效考核体系。方法　回顾性收集四川大学华西医院2019年1月1日至12月31日疾病诊断相关分组（DRG）组名为腹腔镜胆囊切除术不伴胆总管探查、国际疾病分类ICD-9-CM-3中编码为51.2300的全部病例，通过文献检索、专家访谈等方法，选取与外科医师手术操作能力相关的关键指标，采用主成分分析法，构建外科医师手术操作能力的评价模型。结果　通过构建的外科医师手术操作能力评价模型，进一步修正每例手术操作RBRVS系数，经调整后不同医师的RBRVS系数具有差异性。结论　构建的外科医师手术操作能力评价模型具有可操作性，能体现不同医师在同一医疗服务项目处理上的水平和能力差异，促进医院绩效管理精细化发展。

自2009 年中国医药卫生体制改革以来，医务人员绩效管理是医院改革的重点和难点。近年来，国家尤其重视该领域，如《关于开展公立医院薪酬制度改革试点的指导意见》 [1]《关于建立现代医院管理制度的指导意见》 [2]《国务院关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 [3]等文件明确指出，以增加知识价值为导向进行分配，着力体现医务人员技术劳动价值，调整完善内部绩效考核和薪酬分配方案，实现外部绩效考核引导内部绩效考核，推动医院科学管理；同时，疾病诊断相关分组/按病种分值付费（DRG/DIP）医保支付方式的到来，对医院的诊疗模式和绩效考核模式带来了新的要求和挑战[4-6]。目前，国际上医疗机构普遍采用以资源消耗为基础的相对价值比率(resource based relative value scale，RBRVS)作为绩效考核工具，该工具对中国医疗机构实施绩效考核与分配制度改革同样具有应用价值。

RBRVS是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度,来支付医师劳务费用的方法[7-9]。该方法于1985年由美国萧庆伦团队研究开发，主要根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本（resource costs）来客观地测定其费用。1992年，美国最早基于RBRVS设计出一套能够体现医师资源投入的医师劳务支付体系，随后该理论被各国广泛接受[10-12]，引进并进行了本土化探索。我国台湾地区长庚医院引进并逐步推动实施基于RBRVS的医师酬付制度，内地多家医院逐步引入以美国RBRVS工作量绩效模式为评价方法[13-16]，科室间点单价差异化设计。

从国内发展经验来看，以RBRVS体系在医院内实施绩效考核是中国医院管理探索与实践的重要手段与方法。基于RBRVS的绩效考核模式是以医疗服务项目为评价对象，综合考虑了医疗服务项目的劳动强度、技术难度及风险等因素，能够更合理地体现医务人员的劳动价值，不断鼓励医务人员提高技术水平和工作积极性，该模式相对科学、客观、公平，符合医院快速发展对精细化管理的需要。在所有的医疗服务项目中，手术是最能集中体现医师能力的重要类别。同时，患者个体差异体现了手术风险与难度，医师在手术过程中的表现，体现了医师面临不同风险与难度情况下的能力差异。

基于以上分析，本研究聚焦于手术过程中（特指患者进入手术间麻醉后主刀医师切皮开始至缝合完成这一治疗操作过程）医师手术操作能力的评价，构建医师手术操作能力评价指标体系，进一步优化基于RBRVS的绩效考核体系。

1　资料与方法

1.1   一般资料

四川大学华西医院是中国西部疑难重症诊疗的国家级中心，编制床位4 300张，于2007年开始实施基于RBRVS的绩效考核模式。回顾性收集四川大学华西医院2019年1月1日至12月31年DRG组名为腹腔镜胆囊切除术不伴胆总管探查、国际疾病分类ICD-9-CM-3中编码为51.2300的全部病例，包括病案首页和手术麻醉信息系统的相关数据。

1.2   研究方法

基于文献资料查阅以及专科医师、医院绩效管理专家、医疗信息管理专家及手术室管理者访谈，结合外科手术质量评价体系、以临床操作技能评估（DOPS）为核心的手术能力考评体系、Possum评分评价体系、手术风险分级标准等[17-19]筛选出评价医师手术操作能力的关键指标，包括患者年龄、患者是否伴合并症/并发症（后文简称“合并症/并发症” ）、美国麻醉医师协会ASA分级（后文简称“麻醉ASA分级” ）、手术时间、手术用一次性材料费及手术治疗费。各研究变量的单位及取值见表1。

表1　医师手术操作能力评价的变量取值

1.3   统计学方法

对收集整理的数据在Excel表中建立数据库，通过SPSS 26.0软件进行统计分析。统计学方法如下：① 采用相关性分析、KMO检验和Bartlett球形检验评价医师手术操作能力的关键性指标包括患者年龄、合并症/并发症、麻醉ASA分级、手术时间、手术用一次性材料费及手术治疗费，通过主成分分析法提取主要成分并建立方程，进一步计算相对权重，调整每例手术RBRVS系数；② 采用单因素方差分析方法评价医师绩效。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1   总体概况

收集四川大学华西医院2019年1月1日至12月31日DRG组名为腹腔镜胆囊切除术不伴胆总管探查3 134例患者的资料。其中：患者年龄为13～89岁、平均年龄为48岁；男性患者1 105例（35.26%）、女性患者2 029例（64.74%）；不伴合并症/并发症患者2 794例（89.15%）、伴合并症/并发症患者270例（8.62%）、伴严重合并症/并发症患者70例（2.23%）；患者的麻醉ASA分级主要为2级、共2 795例（89.18%），3级患者为214例（6.83%）、1级患者为125例（3.99%）；患者接受手术的时间为60～180 min、平均手术时间为65.30 min；患者手术用一次性医疗材料费为651.60～9 748.35 元、平均费用为1 903.15元；患者手术治疗费为1 276.00～10 076.74元、平均费用为3 274.59元。

2.2   医师手术操作能力的评价分析结果

2.2.1   相关性分析结果

取患者年龄、合并症/并发症、麻醉ASA分级、手术时间、手术用一次性材料费和手术治疗费研究变量进行相关性分析。分析结果显示，各研究变量存在一定相关关系，且对应的显著性普遍较小，说明可进行主成分分析（表2）。

表2　相关系数矩阵

进一步进行KMO检验和Bartlett球形检验，结果显示：KMO统计量为0.651（P<0.05）， Bartlett球形检验的P=0.000，说明各变量间显著相关，认为可进一步进行主成分分析（表3）。

表3　KMO和Bartlett球形检验结果分析

2.2.2   主成分分析结果

针对研究变量进行主成分分析，结果显示：初始特征值中前4个成分解释的累积方差达81.771%，而后面2个成分的特征值较小，因此提取前4个成分代表原来的研究变量（表4）。

表4　方差贡献率和累计贡献率

注：成分1～6 分别代表患者年龄、合并症/并发症、麻醉ASA 分级、手术时间、手术用一次性材料费和手术治疗费

通过以上分析获得4个主要成分，进一步通过成分矩阵可以看出：成分1与手术治疗费（载荷为0.834）和手术用一次性材料费（载荷为0.789）高度正相关，表示为医疗资源消耗程度；成分2与麻醉ASA分级（载荷为0.778）和患者年龄（载荷为0.611）高度正相关，表示为患者实施手术的风险；成分3与手术时间（载荷为0.780）高度正相关，表示为医师的劳动强度；成分4与患者是否伴有合并症/并发症（载荷为0.684）正相关，表示为患者疾病严重程度及病情复杂程度（表5）。

表5　成分矩阵

注：载荷是指研究变量与成分的相关系数

基于以上分析进一步获得成分得分系数矩阵，建立成分得分（即F）公式，分别为：

F1=0.006×患者年龄+0.468×合并症/并发症–0.133×麻醉ASA分级–0.066×手术时间+0.447×手术用一次性材料费+0.399×手术治疗费  

F2=0.048×患者年龄+0.416×合并症/并发症+0.872×麻醉ASA分级+0.053×手术时间–0.22×手术用一次性材料费–0.119×手术治疗费  

F3=–0.128×患者年龄–0.372×合并症/并发症+0.086×麻醉ASA分级+0.933×手术时间+0.018×手术用一次性材料费+0.131×手术治疗费  

F4=0.869×患者年龄–0.479×合并症/并发症+0.071×麻醉ASA分级–0.114×手术时间+0.119×手术用一次性材料费+0.142×手术治疗费

通过以上4个成分进行医师手术操作能力的评价。详细情况见表6。

表6　成分得分系数矩阵

2.2.3   医师手术操作能力评价

为评价医师手术操作能力（zF），对4个成分得分进行加权求和，权数即为各成分对应的方差贡献率，公式如下：

zF=34.411%×F1+18.123%×F2+15.190%×F3+14.047%×F4

通过以上公式可计算每例患者的zF值，该值体现了不同医师的手术操作能力。

2.2.4   医师手术绩效的评价

进一步评价同一手术操作、不同医师的手术工作绩效（RBRVS系数），方法为：基于医师手术操作能力评价公式，计算每例手术zF值，进一步获得每例手术RBRVS系数调整权重，通过其调整权重修正每例手术操作RBRVS系数，公式如下：

RBRVS系数调整权重= 每例手术zF值/该周期所有手术平均zF值

修正后RBRVS系数=原RBRVS系数×RBRVS系数调整权重  

基于以上公式，本研究分别计算2019年1月1日至12月31日3 134例腹腔镜下胆囊切除术（原RBRVS系数为10.37）的修正后RBRVS系数，结果如下：3 134例手术操作修正后RBRVS系数范围为6.66～36.26，该手术操作分别由40位医生完成，每位医生完成手术操作的平均RBRVS系数范围为7.98～12.84。进一步采用单因素方差分析方法进行统计学检验，结果显示：F值为7.57，P<0.00，差异有统计学意义，认为经调整修正后不同医师完成同一手术操作的RBRVS系数具有统计学意义，能体现同一项目、不同医师间手术操作能力的差异，进一步优化了绩效考核分析体系。

3　讨论

RBRVS作为医师费用支付及定价工具已在国际上广泛应用，国内也逐步引用，目前主要聚焦于医务人员工作量绩效考核。然而，基于RBRVS的绩效考核模式仍然存在部分问题亟需解决。研究[20-25]指出，RBRVS能够体现不同医疗服务项目间的差异，但对于不同医师在同一医疗服务项目处理上的水平和能力差异没有体现，即没有对不同医师在处理病情危重复杂程度不同患者时的能力进行区别。因此，采用统一标准化的RBRVS系数进行绩效考核存在一定不合理性。本研究基于此进行了聚焦于手术过程的医师手术操作能力评价模型的构建，进一步优化基于RBRVS的外科医师绩效考核模式。

回顾性收集四川大学华西医院2019年1月1日至12月31日期间3 134例腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，选取患者年龄、患者是否伴有合并症/并发症、麻醉ASA分级、手术时间、手术用一次性材料费及手术治疗费6个关键性指标进行主成分分析，产生了4个成分，认为每个成分均客观反映外科医师的手术操作能力，分析如下：① 成分1与手术治疗费和手术用一次性材料费高度正相关，表示为医疗资源消耗程度，包括设备设施、手术耗材等物料资源，认为患者病情严重程度越高，物料资源消耗越多。② 成分2与麻醉ASA分级和患者年龄高度正相关，表示为患者实施手术的风险，麻醉ASA分级越高、患者年龄越大，其实施手术的风险越高。③ 成分3与手术时间高度正相关，表示为医师的劳动强度，患者病情越严重及手术时间越长，医师劳动强度越大。④ 成分4与患者是否伴有合并症/并发症正相关，表示为患者疾病严重程度及病情复杂程度，患者伴合并症/并发症越多，病情越复杂，疾病严重程度越高。

当某一手术操作涉及的医疗资源消耗越多、患者手术风险越大、医师劳动强度越高、患者疾病严重程度/病情复杂程度越大，外科医生则需要更强的手术操作能力才能完成。因此，医疗资源消耗、患者手术风险、医师劳动强度及患者疾病严重程度/病情复杂程度均能较客观反映外科医师的手术操作水平，进一步构建外科医师手术操作能力评价模型，为优化外科医师绩效考核提供支撑。

4　结论

外科医师手术操作能力评价模型的建立，能客观评价不同医师的手术操作水平，充分体现了设备设施/手术一次性耗材等资源消耗、技术风险、劳动强度及患者病情严重程度等，与RBRVS内涵高度相关，采用该模型对RBRVS系数进行修正，具有实践价值。同时，通过该模型可了解不同医师手术操作水平，分析其差异性，通过临床技术培训进行手术操作能力提升，以促进学科发展，有利于医院整体医疗服务水平的快速提升。

本研究纳入的研究对象为相对标准化、操作简单、难度不高的手术操作，有可能存在不同手术呈现不同的成分方程的情况；同时，由于医院信息系统建设不够完善，影响了部分数据的提取。下一步研究中，将扩大手术及病种范围，选取更多的关键性指标，以大数据为基础，进一步优化该能力评价模型，为医院绩效精细化管理提供依据。

参考文献略。

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