从RBRVS回看美国医保制度改革历史（之二）

一、资源相对价值量表RVS的基础

RVS是根据“价值”排列的医生服务列表，价值是根据量表的基础定义的。

对于医生和保险公司来说，使用RVS作为确定付款和付款的基础是一个熟悉的概念。美国加州医学会（CMA）于1956年开发了第一个RVS，并定期更新，直到1974年。从1969年开始，加州相对价值研究（CRVS）以加州蓝盾报报道的中间值为基础。医生使用CRV来设定支付计划，许多州医疗补助计划、蓝十字/蓝盾计划和商业保险公司都使用它来确定医生的支付率。然而，在20世纪70年代末，联邦贸易委员会（FTC）的做法引发了人们对CRV可能违反反垄断法的担忧，导致CMA暂停更新和分发CRV。

尽管在20世纪80年代中期，开发新的RVS有许多可能的选择，但医学界倾向于使用基于费用的RVS或基于资源的RVS。

二、开发的基础理念

在基于费用的RVS中，服务是根据服务的平均费用、医疗保险的平均付费或其他一些收费基础进行排名的。例如，如果服务A的平均费用是服务B的两倍，那么服务A的相对价值将是服务B的两倍。

在基于资源的RVS中，服务是根据提供服务所需资源的相对成本进行排名的。例如，假设一项服务通常需要两倍的时间来提供，是两倍的难度，并且需要两倍于服务B的管理费用（如非医师人员、办公空间和设备）。那么RBRVS中服务A的相对价值是服务B的两倍。

RVS必须乘以美元换算系数（CF）才能成为付款计划。例如，如果服务A的相对值为200，服务B的相对值为100，那么$2的CF为服务A支付400美元，为服务B支付200美元。同样，CF为0.50的CF为A支付100美元，为B支付50美元，依此类推。

大多数外科专业协会都支持开发基于费用的RVS。这些团体认为，医生的收费是确定相对价值的最佳依据，因为报酬既反映了医生提供服务的成本，也反映了服务对患者的价值。此外，有了现成的数据，基于收费的RVS可以很容易地成为付款计划的基础，从而提高国家标准化程度，消除广泛的付款差异。

然而，哈佛大学RBRVS研究中使用数据的部分实验表明，这些数据包含错误，并经常产生异常和不合理的结果。大多数非程序专业协会也考虑了这些因素，但得出了一个不同的结论，美国医学会也同意这一点。这些团体认为，在一个运转良好的市场中，医生的相对费用将反映他们的相对成本。

然而，在他们看来，医疗保险的支付水平并没有反映出一个运转良好的市场将产生的价格。他们认为，就诊费用和手术费用之间的巨大差距，以及不同地区和专业之间相同服务费用的巨大差异，未能反映提供这些服务所需资源的成本差异。他们还认为，对医疗费用的限制，包括冻结、降低医疗费用，以及将年度更新与MEI挂钩，进一步扭曲了费用，因此医疗保险费用不会为新的RVS提供适当的基础。

在权衡了所有这些因素后，美国医学会决定推出一款基于费用的RVS，并得出结论，它可能会保留导致对CPR不满的相同特征。美国医学会认为，基于相对资源成本的RVS更有可能公平地覆盖医生照顾医疗保险患者的成本。在选择开发RBRVS的过程中，美国医学会还强调了以下几点：任何基于RVS的支付系统都必须反映不同地区之间实践成本的实质性差异。基于其长期政策，美国医学会将强烈反对任何新开发的支付系统，该系统要求医生接受医疗保险批准的金额作为全额支付。

三、美国医学会提出的开发RBRVS的建议

美国医学会认为，组织医学专业人员参与RBRVS的开发，是让医生接受这种系统的一个关键因素。

1985年1月，在与全国医学专业协会讨论该问题后，美国医学会向医疗保险和医疗补助制度服务中心（CMS，即就是the Centers for Medicare & Medicaid Services，以前称为医疗保险财务管理[HCFA]——负责管理医疗保险计划的政府机构）提交了一份提案，以根据资源成本开发新的RVS，并让有组织的医学专业人士和执业医师广泛参与。

两个月后，CMS回复称，尽管它希望让有组织的医学专业人士参与开发RBRVS，但FTC提出的反垄断考虑排除了CMS与医生组织之间的直接合同。由于CMS已表示打算与大学或独立研究中心签订合同，而不是与医疗机构签订合同，美国医学会讨论了与几所主要大学联合开发RBRVS的可能性。经过仔细考虑，美国医学会接受了哈佛大学公共卫生学院提出的“基于资源的服务相对价值量表全国研究”的提议。这与美国医学会早期的提议相似，并概述了医学界的广泛作用。在CMS的资助下，哈佛大学于1985年12月开始了这项研究。

（待续）