从RBRVS回看美国医保制度改革历史（之一）

一、背景介绍

DRGs和DIP在国内的逐步火热，再次将另外一个老的“新名词”带入了众人的视野——RBRVS，即基于资源的相对价值量表，或者叫做基于资源消耗的相对价值量表。

RBRVS是基于资源的相对价值量表的缩写。为了该办法的推广使用，美国人专门编写了《RBRVS医生指南》，这本为医生制定的关于美国老年和残障健康保险制度（Medicare，简称医疗保险或者美国医保）医生服务支付系统的综合指南，于1992年1月1日生效。到2022年已经实施了30年，反映了美国医学会（AMA）为了建立一个合理公平的医生支付制度而寻求的许多政策目标。

除了提供详细的背景信息和解释医生支付系统的所有功能外，《医生指南》也是医生及其工作人员在回答有关该系统的特定问题时使用的参考资料。尽管RBRVS的建立和持续改进是所有医学领域的一大成就，但它提出了一系列独特的挑战，并显示出了一些缺陷。

因《赤字削减法》，美国国会授权的支付政策增加了不利影响，包括：对估值错误的服务进行相对价值调整的年度目标、负面的地理调整、形象削减、预算中立调整，以及执业费用计算的变化。

《医师指南》详细讨论医疗保险的支付政策以及相对价值。它还提供当年生效的新支付规则的最新信息；关于美国医学会现行程序术语（CPT）代码中适用的支付政策以及AMA自支付系统修订颁布以来采取的政策措施，将提供更多详细信息。还介绍医疗补助计划和私营部门使用基于资源的相对价值量表（RBRVS）的信息。

二、办法指南的全览

基于资源的相对价值量表（RBRVS）付款计划于1996年1月1日全面实施。

该制度对医疗保险医生支付的最重大变化发生在1992年，即实施的第一年；然而，自那以后，许多立法和监管规定被采纳，对医疗保险RBRV产生了重大影响。

此外，在向全额支付计划过渡的整个过程中，相对支付水平继续发生变化。因此，许多医生不得不进行重大调整。《医师指南》描述了每一年当中，过去对该系统所做的改进和立法变更。

三、改革的历史原因

1992年1月1日，医疗保险开始向基于RBRVS的医生支付系统过渡，为了这个目标，美国的医学界和政府为改变医疗保险支付医生费用的方式进行了近十年的努力服务。

改变医疗保险B部分（涵盖医生服务）支付系统的兴趣，最初是由美国医疗保险支出面临着每年的急剧增长的形势引起的。

1983年，美国医疗保险制度A部分的医院部分（包括住院医院和养老院服务）实施了“预期定价”，此后，改变B部分支付系统的压力加大。

1983年至1989年，支付改革立法通过期间，三个因素共同提高了人们对医生支付改革的兴趣：对医疗保险原始支付体系的不满情绪日益高涨；医保的B部分成本持续上升；以及为新的付款计划RBRVS提供可信基础的承诺。

四、老的支付办法走向终结

1992年，医生服务费用占医疗保险B部分支出的81%左右，其余部分分为临床实验室服务、耐用医疗设备、医院门诊服务、药物、管理式护理服务和其他几种医疗保险福利。

向RBRVS办法的医生付款计划（MFS*）的转变代表了自1966年医疗保险开始以来B部分最重大的变化。从美国医学会（AMA）的角度来看，“付款计划”和“费用计划”之间的区别非常重要：付款是医生为其提供的服务确定的公平价格；医疗保险就是收费批准作为服务的付款水平。因此，美国医学会选择在适当的情况下使用“支付”一词，而不是“费用”来指代医疗保险医师费用表[PFS]，并将首字母缩写为“MFS”。

25年来，医疗保险医生的支付是基于“习惯、普遍和合理”（CPR，即就是customary, prevailing, and reasonable）收费制度。CPR支付系统（下文称之为CPR）旨在根据医生的实际支付服务费用，并进行一些调整，以保持政府支出的可预测性。这是基于许多私营医疗保险公司使用的“通常、习惯和合理”（UCR）系统。医疗保险将常规费用定义为一名医生在规定时间内对特定服务的费用中位数。这项服务的现行费用设定为规定医疗保险支付范围内所有同行医生的常规费用的90%。（CPR是针对特定专业的。）合理费用定义为医生实际支付的服务费用、医生的习惯费用或该地区的现行费用这几种当中的最低值。

CPR的问题由于医生为同一服务支付的费用不同，CPR系统允许医疗保险为同一服务支付的金额存在很大差异。处理医疗保险B部分索赔的保险公司，即所谓的医疗保险承保人，通过自己的保单增加了这种差异性。例如，一些运营商每项服务只支付一项现行费用，而其他运营商则为提供服务的每个内科专业支付不同的现行费率。因此，医疗保险支付水平在不同的地理区域和医师专业之间出现了很大的差异。虽然这些变化最初在医疗行业内引起了一些不满，但这种不满在20世纪70年代中期到80年代中期之间达到了高潮，当时医疗保险对CPR支付水平进行了一系列控制。

当时，为了遏制项目成本的增长，第一种控制措施逐步将现行费用从第90%降至第75%。随后，美国联邦政府的政策延长了对医生服务费用的工资和价格冻结。

在取消冻结后，美国政府在1976年实施了一项新的控制措施，将现行费用的增加与医疗保险经济指数（MEI）的增加挂钩。MEI旨在衡量自1973年以来医生执业成本的年度增长（1973年的现行费用依次基于1971年的实际费用）以及一般费用经济中的收益趋势。价格控制和最低限额的主要影响将70年代早期存在的医疗保险普遍收费的基本模式永久化。这种模式在1992年之前几乎没有变化。

因此，这项政策带来了一个很大的负面结果——每项服务的付款对临床需求的变化没有反应实践和技术。虽然新的、高科技的治疗办法大体上是与支付水平相称的，由于这些实践和技术的初始成本高，可用性有限，许多医生认为，就诊费用增加远远落后于复杂性的增加以及诊断和管理医疗保险患者的成本。因为对新程序的补偿仍然相对稳定即使它们的相对成本随着时间的推移而下降，支付的报酬相对于他们的成本增加来说仍然较低，相对支付水平提高被认为已经扭曲。不同的地区的支付水平也保持稳定。

因此，随着临床实践的创新技术传播到农村和郊区，补偿并没有增加。因此，20世纪70年代尽管医疗实践或人口结构发生了变化，医保支付差异在医疗保险的地方、州和地区中通常仍然存在。美国联邦医疗保险通常支付给邻近地区和州的医生费用差异非常大，即使水平上具有相似、实践成本也比较接近。

随着现行收费越来越过时，初级保健专业的医生，尤其是农村地区的医生，开始呼吁改变。

20世纪80年代发生了一系列新的CPR变化。这些措施包括：第二次冻结支付水平、同时限制医生的收入、对被认为存在“定价过高”的手术费进行砍价。CPR改革给其他专业和地理区域的医生带来了更多改变支付的呼声，并加速了对长期、全面的医生支付改革的兴趣。由于CPR的诸多限制，医疗保险的医生支付系统变得复杂、混乱、不可预测，并且与医生的实际支付无关，产生了与CPR设计者的意图完全相反的结果。

五、变革的机会

时间转眼到了20世纪80年代中期。

随着美国的医生对CPR支付方式的不满持续增长，以及政府决策者提出了多项支付改革建议，医疗行业面临着几种改革的方向选择：

（1）修改CPR；

（2）扩展医疗保险A部分、将疾病诊断相关分组（DRGs）下引入住院新方法，扩展到医师服务项目上去；

（3）根据医保B部分，把医保下的健康维护组织（HMO）计划或其他按人头计算费用的方法作为主要的支付方式；

（4）用基于相对价值量表（RVS）的支付计划取代CPR

当时，每个选项都有其支持者和批评者。支持通常分为希望通过修改CPR来维持现状的医生和寻求基于RVS制定付款计划的医生。在这样的计划下，医疗保险将为每项服务支付一个标准化的“批准金额”，而不管医生为该服务支付的费用是多少，而不是像CPR最初规定的那样，以个人医生的费用为基础。（医疗保险“批准金额”包括医疗保险支付的80%和患者共同保险的20%。）尽管医疗保险将支付标准化的批准金额，但医生仍可以向患者收取全额费用。医保批准的金额与医生支付的金额之间的差额称为余额账单。

在基于HMO的系统中，HMO每月会为组织中登记的每个受益人收取医疗费用。HMO支付医生和医院服务费用，但通常会限制患者选择医生和医院。在医院DRG系统内，医院为每名因特定诊断而入院的患者收取标准金额。标准化金额代表了医院提供治疗该诊断患者所需的平均捆绑服务的平均成本。尽管医生DRG系统与医院DRG系统有所不同，但单一支付所涵盖的捆绑或打包服务的基本概念是相同的。

在四大支付改革方案中，只有CPR和支付计划是服务支付系统。许多医学专业人士认为，在医疗保险制度下保留服务报酬对于保护医生的临床和专业自主权至关重要。尽管美国医学会支持多元化的支付系统，但它认为，考虑到该项目的规模，采用医生DRG或强制按人头计算的医疗费用将严重威胁医生使用自己的专业判断做出住院治疗决定的能力。

从历史上看，美国医学会也反对限制或取消医生向患者收取医疗费用与医疗保险批准金额之间差额的政策。根据定义，医生服务的DRG或按人头计费系统将强制执行分配，这项政策要求医生接受医疗费用全额支付，从而禁止余额账单收费。

为了在联邦医疗保险制度下保持服务付费作为一种可行的选择，美国医学会采取了两条平行的途径。首先，它通过游说努力影响立法和诉讼，挑战各种法定条款的合法性，试图消除或减轻CPR最繁重的方面，包括支付限额、医生参与计划和支付水平下降。第二，它寻求开发一种新的RVS，并在适当的情况下为其实施提供政策基础。第一条轨道只取得了有限的成功，因为国会不愿意实施会增加受益人费用的改革，法院支持国会限制医生收款的权力。

（待续）