结石手术管理的重点说明

一、成像、术前检查

指引声明1

临床医生在进行 PCNL 之前，应对患者进行非造影剂 CT 扫描。 强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

无论是随机试验还是比较研究都没有具体涉及PCNL前术前CT的作用。然而，在肾结石患者中，使用 CT 进行术前评估已获得广泛接受，因为它定义了结石负荷和分布，并提供了有关收集系统解剖结构、肾周结构位置和相关解剖变异的信息。它也可用于预测手术结果，在某些情况下，还可用于预测结石成分。12-21

CT方案已经开发和评估，其辐射剂量与平片射线照相的辐射剂量相当。这些"低剂量方案"继续允许结石与周围组织的良好区分，同时最大限度地减少辐射暴露。22三维重建技术也是另外可用的，并且被一些人提倡，因为它们在改善术前PCNL计划方面的实用性。23

指引声明2

临床医生可以获得非造影剂 CT 扫描，以帮助选择 SWL 与 URS 的最佳候选者。 有条件的建议;证据等级 C 级

讨论

无论是随机试验还是比较研究都没有具体说明术前 CT 在 SWL 和 URS 治疗选择中的作用。此外，专家小组认识到，多种影像学检查方法，包括肾脏US、IVP或静脉尿路造影（IVU）以及KUB（肾脏、输尿管和膀胱）放射平片，可用于术前评估SWL和URS的候选者。24然而，鉴于CT提供的信息范围广泛，小组认为CT有助于确定SWL或URS是否更适合某一特定患者。

非造影剂 CT 影像学检查是上尿路结石疾病诊断中最敏感、最具特异性的影像学检查。25尽管CT的诊断优于其他影像学检查，但泌尿科医生有责任认识到他们为患者选择的调查的潜在风险/危害，以准确诊断和计划适当的治疗方法。对与电离辐射相关的长期癌症风险的担忧导致呼吁在急性胁腹痛的初始诊断中使用US。虽然在一项随机试验中，在疑似肾结石到急诊科就诊的患者中，最初使用US而不是CT成像进行诊断与严重的不良结局无关，26仅依靠美国制定手术计划则完全不同。应不鼓励仅使用 US 来指导 SWL 或 URS 治疗计划，因为 US 在确定结石大小方面本质上是不准确的，并且它没有提供有关结石密度的信息。

虽然 KUB 和 US 的结合使用将比单独使用任何一种模式更好地提供有关宝石尺寸和位置的信息，但这种方法也存在明显的缺点。CT 已证明在确定这些参数方面提高了准确性，并且还可能提供有关皮肤与结石的距离和结石衰减的信息。单独来看，这些因素中的每一个都可用于评估SWL治疗成功的可能性。应获得肾结石衰减;<900-1000个豪恩斯菲尔德单位可以帮助预测SWL的成功。27,28此外，最好通过CT测量的皮肤与结石的距离也可以预测治疗结果。29,30<10 cm对肾结石有利。因此，临床医生可以使用CT信息来选择哪些患者是SWL的合理候选者。如果参数不利，则首选URS，因为即使在病态肥胖队列中，这些手术也可以获得出色的结果。

此外，使用一组基于CT的参数，已经开发了预测模型来估计SWL的无结石率。31,32使用术前 CT 单独评估这些因素或在预测模型中组合评估这些因素可能有助于临床医生估计每种模式的成功率，并最终做出更明智的决策，其中权衡每种方式的风险和益处。

指引声明3

如果怀疑受累肾脏或肾脏肾功能有临床意义丧失，临床医生可以进行功能影像学检查（DTPA 或 MAG-3）。有条件的建议;证据等级 C 级

讨论

肾结石疾病可影响肾功能。如果临床医生怀疑肾功能受损，进行功能影像学检查（DTPA 或 MAG‐3）有助于指导结石病的治疗。核肾造影除了评估尿路梗阻外，还可以提供两个肾脏的差异功能。应该注意的是，在中度至重度慢性肾脏病病例中，核肾造影评估梗阻的能力可能有限。

虽然实质厚度偶尔可以让临床医生估计肾功能，但有些情况，例如在慢性肾脏疾病或鹿角/复杂结石的情况下，肾功能受损，如果没有核肾扫描或其他造影增强成像检查，例如CT尿路造影，磁共振（MR）尿路造影，就无法充分评估功能。 或静脉尿路造影。33-37受累肾脏的肾功能下降可能导致决定考虑其他治疗方案，范围从观察到肾切除术。

此外，建立基线肾功能有助于跟踪上尿路结石病的治疗结局。在梗阻的情况下，肾功能的评估可能受到限制;因此，在选择治疗之前，可能需要使用肾造瘘管或输尿管支架缓解梗阻，以便在受累肾病房中适当评估肾功能。

准则声明4

临床医生需要在干预前进行尿液分析。对于有感染临床或实验室体征的患者，应进行尿培养。强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

至关重要的是，临床医生在结石干预前进行尿液分析，以尽量减少感染性并发症的风险。如果根据尿液分析或临床表现怀疑 UTI，应进行尿培养。如果培养显示感染，应根据敏感性结果为患者开具适当的抗生素治疗方案，以尝试在干预前对尿液进行绝育。

临床医生还应注意，术前排尿的尿培养物与阻塞性结石近端的尿培养物相比，留置尿道导管的尿培养物可能存在不一致。如果技术上可行，如果在干预时怀疑尿液感染，则应从尿近端到结石进行术中尿培养。38-42

此外，还可以进行结石培养，特别是在疑似感染相关结石的情况下，以帮助指导术后治疗。结石培养和术前排尿培养之间也可能存在不一致。39-41

指引声明5

对于存在重大出血风险的手术患者或有贫血、血小板减少或感染症状的患者，临床医生应进行全血细胞计数和血小板计数;如果怀疑肾功能下降，应获取血清电解质和肌酐。专家意见

讨论

既没有随机试验，也没有比较研究可以作为手术治疗尿路结石术前实验室评估的基础。美国麻醉师协会 （ASA） 于 2012 年发布了一份更新的麻醉前评估实践咨询。总体而言，ASA 建议不要常规进行术前全血细胞计数和血清化学检测，建议选择性地进行。43荟萃分析显示，在非选择性/无症状患者中，2.9-9%报告的CBCs异常，而在选定的高危患者中，异常在6.3-60.8%中报告，导致14.9%的临床管理发生变化。在非选择患者中，1.9%注意到异常钠，0.2-16%注意到异常钾，0.9-40%注意到异常葡萄糖（未报告临床管理的变化）。ASA的结论是，常规麻醉前血红蛋白不是指征，但应根据临床特征获得。同样，血清化学和肾功能检查的评估应基于临床特征，包括相关的术前药物和治疗、内分泌紊乱和肾功能不全的风险。由于尿石症患者可能有肾功能不全的风险，小组建议考虑术前肌酐以评估基线肾功能。在接受有重大出血风险的手术的患者中，例如PCNL，开放腹腔镜或机器人辅助肾镜切开术，小组建议进行全血细胞计数。此外，如果患者有提示贫血、血小板减少或感染的体征或症状，应进行此项检查。如果怀疑肾功能下降，例如肾盂积水、实质变薄或与肾功能不全和电解质紊乱相关的合并症患者，应检查血清电解质、肌酐和尿素氮的评估。

没有随机试验告知在泌尿系统结石疾病手术治疗之前应进行术前凝血检查的情况。介入放射学会（SIR）实践标准委员会在图像引导干预之前解决了凝血状态的围手术期评估，将经皮肾造瘘术的放置归类为具有"显着出血风险，难以检测或控制"的程序。44基于这一认定，SIR 建议在进行肾造瘘术管置入之前常规获取术前国际标准化比值 （INR），以评估所有患者的标准化凝血酶原时间 （PT），尽管在获得术前部分凝血活酶时间 （PTT） 方面尚无共识。

与此相反，ASA标准和实践参数委员会发布了一项关于术前麻醉评估的总体实践建议。ASA 不鼓励对未被选中的患者进行常规术前检查。相反，应根据临床特征选择性地进行凝血检查，包括有记录或疑似出血性疾病、肝功能障碍和肾功能不全。那些服用抗凝药物的患者可能需要在术前进行凝血检查，以评估围手术期抗凝的程度，同时注意到抗凝患者可能存在额外的围手术期风险。43

小组同意ASA的结论是，在没有临床适应症（例如，前述全身性抗凝治疗、相关肝功能障碍、血液系统疾病或出血性疾病、提示凝血障碍的临床病史）的情况下，在尿结石疾病的手术治疗之前，不应常规进行凝血研究。这些建议与血液制品订购是分开的，血液制品订购应基于手术出血的感知风险和围手术期输血的要求。已公布的机构特定最大手术血检时间表建议对 PCNL 进行术前类型和筛查。45

指引声明6

对于结石或解剖结构复杂的患者，如果需要进一步确定收集系统和输尿管解剖结构，临床医生可能会获得额外的造影剂成像。有条件的建议;证据等级 C 级

讨论

当治疗复杂结石负担或解剖结构复杂患者时，临床医生可以获得额外的具有尿路造影期的造影剂增强成像，以帮助确定最佳治疗方法。46,47复杂的尿路解剖结构可能与肾脏/输尿管解剖结构和患者身体习惯有关。

复杂尿路解剖结构可能需要进一步影像学检查的情况包括异位肾（例如马蹄肾、盆腔肾、交叉融合异位）、其他先天性肾脏疾病（例如 UPJ 梗阻、重复收集系统、颅际憩室、输尿管狭窄、巨输尿管、输尿管膨出）、肾移植移植物、既往肾脏或复杂结石解剖结构/病症（例如，鹿角结石、肾钙质沉着症）。某些患者可能需要进一步的影像学检查（例如，神经系统疾病，包括脊柱撕裂障碍;异常的身体习惯;存在尿路转移或既往肾脏/输尿管手术）。

CT 和 IVU 是最有用的静脉造影剂研究。此外，MR 尿路造影可用于定义妊娠期（无造影剂）的解剖结构以及静脉造影剂过敏，尽管 MR 成像通常不能很好地直接显示结石。

最后，造影剂成像研究还可以包括逆行或顺行肾盂造影，这可以定义收集系统的解剖结构，并有助于确定最佳治疗方法。

二、成人输尿管结石患者的治疗

指引声明7

对于无并发症的输尿管结石≤ 10 mm 的患者，应给予具有相似大小的远端结石的患者进行α阻滞剂 MET 治疗。（索引患者3）强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

 自然历史研究表明，自发排出结石的可能性与结石的大小和石头的位置有关。48结石越小，结石位于输尿管的远端，自发排出的可能性就越大。此外，较小的宝石可能比较大的石头通过得更快。49评估坦索罗辛为 MET 的随机对照试验的对照组显示，约一半的输尿管远端结石<10 mm 的患者会自发地通过结石（图 1）。因此，有充分的证据表明，对于适合使用 <10 mm 输尿管远端结石进行保守治疗的患者，自主排出的试验是合理的，这些患者疼痛得到很好的控制，并且没有感染或高度梗阻的体征。虽然对于那些携带输尿管中和远端结石的人的证据较少，但该小组还认为，应该对这些输尿管区域中具有相似大小的简单结石的患者进行观察。

最近对几种药物进行了测试，以检测其通过增加自发通过率来改变输尿管结石自然病程的能力。输尿管收缩力由输尿管壁中的α和β肾上腺素受体介导。刺激α1受体促进输尿管平滑肌的收缩，导致更剧烈和频繁的蠕动。50,51因此，α1受体拮抗剂具有抑制输尿管痉挛和不受控制的收缩的潜力，理论上可以减轻疼痛并促进自发结石通过。专家小组的荟萃分析8与安慰剂或不治疗（54.4%）相比，使用α阻滞剂治疗的<10 mm远端输尿管结石患者（77.3%）（RR 3.59，95%CI 2.900-4.125）显示更高的自发结石通过率。这种效应在很大程度上是由试验解释的，其中他索罗辛0.4mg在<10mm输尿管远端结石的患者中每天给药（图2）。钙通道阻滞剂，还通过抑制细胞外钙流入平滑肌细胞来抑制平滑肌收缩。一项试验显示硝苯地平（一种钙通道阻滞剂）对<10 mm输尿管远端结石患者有益，而另一项试验则没有。因此，由于佐证数据不足，小组不赞同将这一药剂用于MET。（图3）。

最近一项大型试验纳入了 316 名< 10 mm 远端输尿管结石患者，随机分配至坦索罗辛 0.4 mg 每日或安慰剂，发现治疗仅在结石较大患者中有益（>5mm，坦索罗辛组 83% 结石通过率与安慰剂组 61%，95% CI 3.1%-41.6%，p=0.03），但在较小结石（<5 mm）的患者中，治疗组和对照组之间的结石通过率没有差异。52在该试验中，较小结石的自发结石通过率已经很高，这可能是该试验中较小结石患者中坦索罗辛缺乏效果的原因。小组的荟萃分析发现，接受坦索罗辛治疗的<5毫米远端输尿管结石患者的结石通过率没有改善（OR 1.23，95% CI 0.61-2.47）8但确实证实了治疗对>5毫米远端输尿管结石患者（OR 4.53，95%CI 2.90-7.07）的益处。然而，鉴于可用于亚组分析的数据较为有限，小组选择将所有<10毫米输尿管远端结石患者纳入支持MET的建议。

值得注意的是，最近来自英国的大型三方随机对照试验比较了坦索罗辛（每日0.4毫克），硝苯地平（每日30毫克）和安慰剂（1：1：1）在≤10毫米输尿管结石患者中的应用35与大多数其他MET试验不同，该试验的主要结局参数是四周时不需要额外的干预，而不是结石通过的影像学证据。这些研究人员发现，在不需要进一步干预方面，积极治疗组和安慰剂组之间均无差异（坦索罗辛为81%，安慰剂为80%，调整后的风险差为1.3%，95%CI -5.7至8.3，p=0.73;80%硝苯地平与80%安慰剂，调整后的风险差为0.5%，95%CI -5.6至6.5， p=0.88）。此外，评估结石大小和位置影响的亚组分析未能揭示将从治疗中受益的患者亚组。虽然这项设计良好的试验比任何其他已发表的显示治疗益处的MET试验都要大得多，但引起了对有利于MET的建议的有效性的担忧，但由于结局参数的差异，该试验不一定与其他试验具有可比性。在英国试验中，缺乏干预率（80%）远高于其他α阻滞剂MET试验的合并对照组，其中输尿管所有部位<10mm结石的影像学自发通过率为53%。因此，该试验的结果未纳入本小组的荟萃分析，在进一步的令人信服的研究表明并非如此之前，对正确选择的患者进行MET的建议仍然有效。

最后，大多数评估α阻滞剂和钙通道阻滞剂在促进输尿管结石患者自发性结石通过方面的功效的试验要么只招募了输尿管远端结石患者，要么主要由这些患者主导。根据包括中近端输尿管结石患者的少数α阻滞剂试验，该小组的分析发现治疗没有益处（图4和5），也没有试验评估硝苯地平在输尿管中和近端结石患者中的应用。因此，小组无法具体认可这些地点的宝石材MET。然而，由于α阻滞剂的副作用较低，并且α阻滞剂在输尿管任何位置的<10 mm结石患者中已被证明有效，小组认为，尽管缺乏明显的益处，但在更大规模的试验提供更明确的方向之前，可以考虑在这些患者群体中试验这些药物。

应告知患者，MET的药物是为标签外适应症开具的。

指引声明8

如果怀疑结石通过或结石运动会改变治疗，临床医生应在手术前对患者进行重新成像。重新成像应侧重于感兴趣的区域，并限制对未受累区域的辐射暴露。临床原理

讨论

如果患者处于输尿管结石通过过程中，如果症状发生变化，临床医生应在结石干预前提供重复影像学检查，因为结石位置的改变可能会影响治疗方法（URS 与 SWL 与持续观察），特别是如果怀疑结石通过。重复影像学检查可包括 KUB X 线检查、美国肾/膀胱或 CT。如果可行，应采用有针对性的方法来限制辐射暴露。

输尿管结石位置的改变会影响 SWL 的成功。它还可能影响改变干预方式的决定（例如，如果结石已从输尿管近端推进到骨盆上方的输尿管中部），则从 SWL 转到 URS，或者如果结石已进展至输尿管远端且继续观察是合理的，则推迟干预。

Kreshover等人发现，在输尿管远端位置，小于4毫米的输尿管结石发生URS阴性的风险约为10%。54影响患者重新成像决定的其他因素包括疼痛、自先前影像学检查以来的时间间隔以及是否存在梗阻/肾盂积水。

在大多数患者中，如果联合或不联合 MET 的观察在 4-6 周后不成功，并且/或患者/临床医生根据共同决策方法决定更早地进行干预，则临床医生应提供确定性结石治疗。（索引患者1-3）适度建议;证据等级 C 级

讨论

如果选择 MET 作为输尿管结石患者的管理策略，并且该输尿管结石具有自发通过的可能性，则临床医生必须清楚地了解改变该方法的适应证，并继续进行确定性干预。

小组认为，复发性肾绞痛需要反复到急诊室就诊或住院进行胃肠外镇痛、肾功能恶化或尿路脓毒症证据都是进行手术干预的指征。

虽然MET试验的最长持续时间尚未明确阐明，但关于完全单侧输尿管梗阻对肾功能影响的实验数据表明，保守治疗的间隔不应超过初始临床表现后的六周，以避免不可逆的肾损伤。55诚然，并非所有输尿管结石都会引起完全梗阻，但小组建议间隔六周，以减少永久性损害的可能性。之前的一项研究还表明，大多数注定要自发通过的结石会在六周内通过。49因此，在此时间间隔之后继续MET似乎没有什么好处。此外，患者和临床医生之间应采用共同的决策方法，因为从保守方法转变为干预方法的选择应考虑社会因素，例如工作义务，旅行计划和家庭护理问题。56

指引声明10

临床医生应告知患者，SWL 是发病率最低、并发症发生率最低的手术，但 URS 在单次手术中的无结石率更高。（索引患者1-6）强力推荐，证据等级B级

讨论

对于需要确定性输尿管结石治疗的患者，URS 和 SWL 是两种最常用的治疗方式。（图6）本小组的分析显示，SWL和URS在UTI（中位数分别为4.5%和2.9%）、脓毒症（中位数分别为1.2%和0.3%）、输尿管狭窄（中位数分别为0%和0.2%）或输尿管撕脱（中位数分别为0%和0.1%）方面没有统计学上的显着差异。然而，输尿管穿孔在 URS 期间发生的频率明显高于 SWL（中位数分别为 3.2% 和 0%，p<0.01）。2012年Cochrane评价比较了SWL和URS，发现7项RCT报告了并发症发生率，发现SWL的并发症发生率明显低于URS（RR 0.53，95%CI 0.33-0.88，p=0.01）。57同样，2007 年 EAU/AUA 输尿管结石管理指南发现，与输尿管中所有部位结石的 SWL 相比，URS 的并发症发生率更高。

近端输尿管结石分别为 11% 和 4%;输尿管中段结石分别为 14% 和 4%;远端输尿管结石和 7% vs 1%。5虽然据报道，这两种模式的无结石率都很高，但URS无结石率已被证明优于当代系列中的SWL无结石率。小组对比较URS和SWL治疗输尿管结石的研究的分析显示，URS的无结石率高于SWL（URS为90%，而SWL为72%，RR SWL/URS为0.294，95%CI 0.214-0.404，p<0.001）。对于按结石位置分层大小≤10 mm的结石，在输尿管的所有位置，URS的中位无结石率仍然优于SWL（输尿管近端结石分别为85%和66.5%;输尿管中结石分别为91%和75%;输尿管远端结石分别为94%和74%（表 2）。然而，对于大小>10 mm的结石，输尿管近端的SWL和URS的无结石率相当（分别为74%和79%），而输尿管中和远端结石的无结石率优于SWL（输尿管中段结石分别为82.5%和67%;输尿管远端结石的无结石率分别为92%和71%）。

此外，URS 比 SWL 更有可能在单次手术中成功治疗≤ 10 mm 输尿管结石患者。根据 2007 年 EAU/AUA 输尿管结石管理指南，治疗近端、中输尿管和远端结石所需的原发性 URS 手术的平均数分别为 1.01、1.00 和 1.00。5相比之下，这些位置的结石初级 SWL 手术的相应平均数分别为 1.34、1.29 和 1.26。因此，由于大多数成功的输尿管结石只需要一次手术，并且除近端输尿管结石外，所有输尿管结石的URS无结石率高于SWL，>10 mm，URS在成功率更高和需要更少的手术方面具有优于SWL的优势。

指引声明11

对于需要干预的输尿管中段或远端结石患者（不适合或 MET 失败），临床医生应推荐 URS 作为一线治疗。对于拒绝 URS 的患者，临床医生应提供 SWL。（索引患者 2，3，5，6）强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

小组的荟萃分析表明，对于输尿管结石患者，URS在单次手术中的无结石率明显高于SWL。8对于<10mm输尿管中段和远端结石的患者，无结石结局的差异尤其显著（表 2）。根据比较 SWL 与 URS 治疗远端输尿管结石的研究，SWL 治疗远端输尿管结石的总成功率约为 65%（2，260/3，488），而 URS 的成功率为 92%（2539/2751）（p<0.001）。8因此，应推荐 URS 作为一线治疗。尽管如此，应告知患者 SWL 是一种可接受的替代方案。临床医生应与患者讨论 SWL 和 URS 的优缺点，包括各自的麻醉要求、无结石率、额外手术的需要以及每种手术的相关并发症。在输尿管的所有位置，URS 的无结石率都高于 SWL，并且 URS 在单次治疗中成功实现碎片和无结石状态比 SWL 更常见。两种手术的并发症发生率相当，但 URS 输尿管穿孔的发生率高于 SWL。应该注意的是，下尿路症状和胁腹痛在接受 URS 的患者中比 SWL 更常见，因为与 URS 联合使用支架比 SWL 更普遍。对于 ≤10 mm 输尿管结石患者，在 SWL 之前放置支架尚未被证明可改善无结石率，因此不推荐使用。5尽管在随机试验中，无并发症的 URS 后支架放置也被证明是不必要的，58URS 后常规支架置入术仍被广泛应用。因此，应告知患者在 URS 后可能需要放置支架，而在 SWL 之后则不太常见，因为此信息可能会影响他们的决定。如果单次手术的成功治疗是患者最重要的决定因素，那么URS是更好的治疗选择。另一方面，如果非侵入性和较低的并发症风险至关重要，那么SWL可能是更合适的治疗选择。对于患有输尿管中段或远端结石的育龄妇女，URS是首选，因为冲击波能量对卵巢的影响尚未完全阐明。

替代治疗方案，如开放性或腹腔镜输尿管结石切开术，或通过经皮方法顺行 URS，不优于 SWL，因为其侵袭性更大。根据小组的分析，近端输尿管结石<10毫米的URS无结石率较高，而>10毫米的结石无结石率则相当。因此，专家小组选择不将建议扩大到输尿管近端结石。

指引声明12

对于 MET 失败或需要干预的疑似胱氨酸或尿酸输尿管结石患者，建议使用 URS。专家意见

讨论

对于已知或疑似胱天尿或尿酸结石的患者，输尿管结石保守治疗失败后选择确定性干预可能很复杂。由于多种原因，SWL可能不是任何一种结石成分患者的最佳选择。胱氨酸结石通常只有微弱的放射性不透明，纯尿酸结石通常是射线透明的。因此，使用荧光透视技术靶向结石可能对 SWL 有问题。此外，胱氨酸结石通常对 SWL 碎裂具有抗性，使得这种结石类型的治疗效果较差。

骨灰质炎伴体内碎石术是治疗大多数输尿管结石患者的有效策略，无论结石类型如何。59

指引声明13

在接受 SWL 治疗的患者中，不应进行常规支架置入术。（索引患者1-6）强烈推荐;证据等级 B 级

指引声明13

在接受 SWL 治疗的患者中，不应进行常规支架置入术。（索引患者1-6）强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

一些输尿管结石患者接受输尿管支架置入以缓解疼痛和/或梗阻，直到可以进行确定性治疗。然而，一些泌尿科医生在SWL之前放置输尿管支架，目的是提高无结石率或预防并发症。1997 年 AUA 指南和 2007 年 EAU/AUA 输尿管结石管理指南均建议不要使用 SWL 进行常规支架置入术，这些指南基于可比较的无结石率（含或不伴支架置入）。5,60最近的一项系统评价和荟萃分析包括 8 项随机对照试验和 876 名患者，比较了支架置入术与原位 SWL 治疗肾结石和输尿管结石的比较，发现两组之间的无结石率无显著差异（RR 0.97，95% CI 0.91-1.03，p=27）。61对仅含 113 名输尿管结石治疗患者的 2 项随机对照试验的亚组分析也显示，与原位 SWL 相比，支架置入术没有益处（RR 0.95，95% CI 0.79-1.14，p=0.58）。系统评价中一项报告了steinstrasse发病率的试验也显示两组之间没有差异。然而，支架组下尿路症状的发生率较高。

在小组的分析中，没有发现有或不伴输尿管支架的输尿管结石的SWL无结石率差异（分别为82%和91%，p=NS）。因此，本名小组重申前几位小组的建议，建议不要使用输尿管支架，以提高无结石率。

指引声明14

在 URS 之后，对于符合以下所有标准的患者，临床医生可能会省略输尿管支架置入术。

在 URS 期间未怀疑输尿管损伤的患者、没有输尿管狭窄证据或其他结石碎片清除解剖障碍的患者、对侧肾脏正常的患者、无肾功能障碍的患者以及未计划进行继发性 URS 手术的患者。（索引患者1-6）强烈推荐;证据等级 A 级

讨论

长期以来，输尿管支架的插入一直被认为是URS后的常规做法。然而，在过去 15 年中进行的一些随机前瞻性试验对无并发症的 URS 支架放置的教条提出了质疑。62-73

在两项已发表的荟萃分析中，未发现支架组和未住院组报告的并发症，如UTI、输尿管狭窄和计划外急诊室就诊，差异不显著。74-75此外，支架和未植入的患者之间的无结石率没有明显差异。没有支架的患者通常也报告胁腹痛减轻，下尿路排尿症状减少。

根据现有的最佳证据，选择性的支架放置方法似乎是一种更谨慎的策略。在 URS 期间出现输尿管损伤的患者中，有输尿管狭窄或其他结石碎片清除解剖障碍（如输尿管壁水肿、大结石负荷（> 1.5 cm）的患者、具有解剖学或功能上孤立性肾脏或肾功能障碍的患者，以及计划进行另一次同侧 URS 的患者， 应认真考虑支架置入。

指引声明15

不应在 URS 之前常规放置输尿管支架。（索引患者1-6）强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

一些接受 URS 治疗输尿管结石的患者在手术前放置输尿管支架以缓解疼痛和/或梗阻，特别是在急性感染的情况下。然而，一些研究人员最近主张在URS之前放置支架，目的是扩张输尿管并改善URS的结局。Rubenstein及其同事报告说，在接受URS的90名患者中，与79个未进食的肾脏单位相比，36个预进的肾脏单位的无结石率更高（分别为67%和47%，p<0.02）（输尿管结石为69%）。76为了控制混杂因素，Chu及其同事还将45名预产患者与59名接受URS治疗结石的匹配，未住院患者进行了比较，发现预位与整个队列中较短的首次手术时间以及更短的累积手术时间以及>1cm近端输尿管结石患者的再手术需求减少有关，但与结石<1cm或远端输尿管结石的患者无关。77Netsch及其同事同样进行了匹配对分析，以比较143名未住院患者与143名接受URS的预产患者。78在输尿管结石患者亚组中，预紧与≥5 mm结石患者的无结石率较高相关（分别为 98% vs 83%，p<0.0105），但与 <5 mm 结石患者的无结石率较高相关（分别为 100% vs 93%，p=NS）。然而，尽管预紧与较高的无结石率或较短的手术时间之间存在关联，但由于缺乏前瞻性数据和高水平的证据，小组建议，如果唯一目的是提高无结石率或减少手术时间，则不要在URS之前常规放置支架。这样做的理由是，通过预植实现某些结石的无结石率的提高并不能覆盖与支架相关的额外护理成本和对生活质量的负面影响。

指引声明16

临床医生可能会提供α阻滞剂和抗毒蕈碱治疗，以减少支架不适。（索引患者1-6）适度建议;证据等级 B 级

讨论

临床医生应告知患者术后支架不适的可能性，并可能开具α阻滞剂以减少支架不适。其他可用于缓解支架不适的药物包括抗胆碱能药/抗毒蕈碱药、用于排尿困难的膀胱镇痛药、非甾体抗炎药 （NSAID） 和麻醉性镇痛药。

α阻滞剂在多项随机对照试验中已被证明对支架相关不适有益。几项荟萃分析和文献系统评价显示，与安慰剂或不治疗相比，使用α阻滞剂的泌尿系统症状、输尿管支架症状问卷的身体疼痛指数评分、国际前列腺症状总评分 （IPSS）、视觉模拟疼痛量表 （VAPS） 评分和 QoL 均有显著改善。79-82

一项评估单独使用术后抗毒蕈碱药物获益的 meta 分析显示，此类治疗的总 IPSS 和 QoL 评分显著改善。然而，关于联合治疗（α阻滞剂和抗毒蕈碱剂）相对于α阻滞剂单药治疗的益处，存在不一致的结果。一项研究报告称，该组合在缓解症状方面具有优越性，而另一项研究则没有显示出任何优势。79

术后应尽量减少输尿管支架置入术的持续时间，以降低支架相关并发症。一般而言，小组建议在常规、无并发症的输尿管镜结石干预后进行三至七天的支架置入术。

指引声明17

对于 SWL 和/或 URS 治疗失败或不太可能获得成功结果的患者，临床医生可能会提供 PCNL、腹腔镜、开放或机器人辅助取石。（索引患者1-6）适度建议;证据等级 C 级

讨论

在一些有大或复杂输尿管结石负担的患者中，URS和SWL都不太可能在合理数量的手术中完成结石清除。在这种情况下，可以考虑其他办法。经皮顺行 URS 可更快速地清除结石，因为可以使用更大、更高效的器械。83-90输尿管结石切开术也可考虑作为这些罕见临床情况的替代疗法。腹腔镜和机器人辅助输尿管结石切开术均可提供与开放手术相当的结果，但发病率降低。83,85,91-94因此，如果进行输尿管结石切开术，则大多数病例首选腹腔镜或机器人方法。

指引声明18

对近端输尿管结石进行 URS 治疗的临床医生应使用可弯曲的输尿管镜。（索引患者 1， 4）临床原理

讨论

在输尿管近端进行半刚性 URS 可能是不可能的，如果进行，可能会引起输尿管损伤的风险增加，因为半刚性输尿管镜可能无法适应与大前列腺或髂血管相关的输尿管的角度。此外，在髂管水平以上进行半刚性URS会导致输尿管镜产生额外的扭矩，使输尿管镜本身面临损坏的风险。灵活的 URS 克服了这些限制。虽然激光或气动碎石术可以与半刚性输尿管镜一起使用，但激光碎石术是与柔性输尿管镜一起使用的首选体内石膏。小型激光光纤可轻松穿过所有当前可用的柔性输尿管镜的工作通道，从而实现足够的偏转和灌溉流量。钬或铥激光器都可以与柔性输尿管镜一起使用。

柔性 URS 克服了半刚性 URS 的局限性。前瞻性和回顾性研究均显示，对于 2 cm 近端输尿管结石，柔性 URS 的总体成功率<高，发病率/并发症较低。95-97与柔性 URS 相比，半刚性 URS 的近端输尿管的失败率和再治疗率更高。97

指引声明19

临床医生不应将 EHL 用作输尿管内碎石术的一线方法。（索引患者1-6，13，15）专家意见

讨论

液电碎石术 （EHL） 在破碎大多数结石成分方面非常有效，总碎裂率为 90%。98EHL用作水下火花塞，通过火花发生，火花产生在周围流体中产生空化气泡，导致石头碎裂。由于能量未聚焦，因此 EHL 探头必须放置在宝石附近。EHL的主要缺点是其损伤输尿管粘膜的倾向，导致输尿管穿孔。据推测，即使探针不与尿路上皮直接接触，火花产生的膨胀空化气泡也可能对粘膜造成伤害，据报道输尿管损伤率为8.5%-17.6%。98-100一项关于 URS 期间 EHL 与充气碎石术治疗输尿管结石的前瞻性随机试验显示，使用两种技术（85.3% EHL 和 89.5% 充气）可进行结石碎裂治疗，但 EHL 组的输尿管穿孔率显著较高（分别为 17.6% vs 2.6%）。99 Holmium：YAG 激光产生的结石碎裂率为 100%，并且具有与 EHL 探针相当的纤维柔韧性， 但具有更高的安全性。101钬激光可以从尿路上皮表面激活0.5毫米，而不会有受伤的风险。102因此，由于输尿管镜下结石提取技术更安全、更有效，小组建议不要将EHL用于结石碎片。由于工作区域较大，EHL在PCNL期间可以安全地用于肾脏，但使用该技术穿孔的风险仍然高于其他方式。因此，应注意避免在尿路上皮表面附近激活探针。

指引声明20

对于梗阻性结石和疑似感染的患者，临床医生必须紧急用支架或肾造瘘管引流收集系统，并延迟结石治疗。强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

在活动性、未经治疗的感染伴有尿路梗阻的情况下，结石操作可导致危及生命的脓毒症。在这种情况下，要求用肾造瘘管或输尿管支架引流收集系统，以允许受感染的尿液引流并允许抗生素渗透到受影响的肾脏单元中。103使用全国住院患者样本研究与脓毒症相关的梗阻性输尿管结石的结果，Borofsky等人证明，与接受引流治疗的患者相比，未接受手术减压治疗的患者的死亡率更高（19.2% vs 8.82%，p<0.001）。缺乏手术减压（发生在22%的研究总体人群中）与死亡率比值比增加独立相关，即使在调整患者人口统计学，合并症和治疗地理区域时也是如此（OR 2.6，95%CI 1.9-3.7）。104

引流方式（支架或肾造瘘管）的选择由泌尿科医生自行决定，因为两者在随机对照试验中已被证明同样有效。103在脓毒症消退且感染已用适当疗程的抗生素治疗之前，不应对结石进行确定性治疗。

三、成人肾结石患者的治疗

指引声明21

对于总非下极肾结石负担< 20 mm 的有症状患者，临床医生可能会提供 SWL 或 URS。（索引患者7）强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

非下极肾结石负担< 20 mm 患者的治疗选择包括 SWL、URS 和 PNL。在这些治疗方案中，PCNL无结石率受结石尺寸的影响最小，而SWL和URS的无结石率随着结石负担的增加而下降。105然而，对于<20mm的结石负担，与PCNL相比，URS和SWL的无结石率都是可以接受的，并且发病率较低。在URS和SWL这两种选择中，URS与重复手术的可能性较低有关;因此，患者将比使用SWL更快地变得无结石。106虽然SWL和URS是可以接受的方式，但治疗选择过程必须包括共同的决策方法。

指引声明22

对于肾结石总负荷> 20 mm 的有症状患者，临床医生应提供 PCNL 作为一线治疗。（索引患者8）强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

对于肾结石总负荷> 20 mm 的患者，应将 PCNL 作为一线治疗，因为它的无结石率高于 SWL 或 URS，并且比开放手术或腹腔镜/机器人辅助手术侵入性更小。与SWL和URS相比，PCNL的成功率受石材成分，密度和位置的影响也较小。在比较 PCNL 和 URS 治疗>2cm 肾盆结石的随机对照试验中，与 URS 相比，PCNL 的无结石率更高（94% vs 75%），尽管本研究主要使用半刚性 URS。107最近的一项前瞻性随机试验比较了标准 PCNL 与分期柔性 URS 治疗肾盆结石> 2 cm，结果显示 PCNL 优于 URS，因为需要多次治疗且 URS 的治疗时间更长。108

与 URS 或 SWL 相比，必须权衡高无结石率的益处与 PCNL 侵袭性和并发症风险增加的益处。最近一项关于 PCNL 与 URS 的系统评价和荟萃分析报告 PCNL 的并发症发生率较高（OR 1.61;95% CI 1.11-2.35）。109CROES PCNL全球研究报告称，总体并发症发生率为15%，大多数并发症被归类为Klavien I级，需要输血的出血是最常见的并发症，为7%。110,111

正如 2005 年 AUA 关于鹿角结石管理指南所建议的那样，PCNL 也应是大多数鹿角结石患者的首选治疗方法。4虽然比较 PCNL 与开放手术治疗鹿角结石的研究表明，无结石率相当，但 PCNL 是首选的治疗方式，因为它的发病率较低，术中和术后并发症减少、住院时间缩短、重返工作岗位更早以及手术切口小得多。112在一项比较 PCNL 和 SWL 治疗鹿角结石的较早的随机前瞻性试验中，Meretyk 发现 PCNL 联合治疗 （PCNL/SWL） 的无结石率比 SWL 单药治疗高三倍。此外，SWL 的脓毒症发生率显著较高。113该小组对两项非随机比较研究的分析，共招募了263名患者，将PCNL与SWL进行比较以治疗鹿角结石，发现PCNL的无结石率更高（19-57%SWL与69.5-76.9%PCNL）。114,115

对于肾结石总负荷> 20 mm 的患者，临床医生不应将 SWL 作为一线治疗。（索引患者8）适度建议;证据等级 C 级

讨论

SWL通常被患者和临床医生认为是一种有吸引力的治疗选择，因为与PCNL和URS相比，其侵袭性和发病率降低。然而，对于肾结石总负荷> 20 mm 的患者，不应将 SWL 作为一线治疗，因为与 PCNL 相比，几项研究报道，与 PCNL 相比，SWL 的无结石率显著降低，并且对多种治疗的需求增加。115,124非随机比较研究发现，SWL 的无结石率低于 PCNL。114-115SWL的成功取决于其他几个因素，包括肥胖、皮肤与结石的距离、收集系统解剖结构、结石成分和结石密度/衰减，这也可能导致较低的无结石率。28,125-129此外，当SWL用于一个或多个>2cm结石时，结石碎片（steinstrasse）输尿管阻塞的风险增加到24.3%，而1-2厘米大小的结石为15.9%，小于1cm的结石为4.5%。130-132

指引声明27

当受累肾脏在需要治疗的患者中功能可忽略不计时，临床医生可以进行肾切除术。（索引患者1-14）有条件的建议;证据等级 C 级

讨论

当考虑对功能不良的肾脏进行肾切除术时，应考虑整体肾功能和对侧肾脏的状况。这最好通过核肾扫描以及血清肌酐肾功能实验室检查和肾小球滤过率的估计来实现。另一种选择可能是估计肾梗阻和肾造瘘管患者的肌酐清除率差异。如果受累肾脏梗阻，肾脏引流和肾功能重新评估是一个考虑因素，如果有机会恢复功能。观察可能适合于一些无症状的患者。然而，功能不良的肾脏通常是持续感染、疼痛和肾盂肾炎的来源。在这些情况下，肾切除术可能是缓解症状和预防全身性并发症的最佳治疗选择，例如脓毒症和黄粒肿性肾盂肾炎。139必须权衡手术的风险和对患者的益处，并取决于多种临床因素（例如，年龄、躯体共病、身体习惯）。140所使用的方法（开放，腹腔镜，机器人辅助，腹膜后，经腹膜）基于许多因素，包括炎症/感染程度，肾脏大小，患者状况，患者解剖结构，患者偏好和外科医生的经验。如果可能，应避免对妊娠患者进行肾切除术，直到他们分娩后。

指引声明28

对于有症状（胁腹痛）、非梗阻性、卡尺结石且没有其他明显疼痛病因的患者，临床医生可能会提供结石治疗。（索引患者12）适度建议;证据等级 C 级

讨论

非阻塞性钙质结石是否可能成为疼痛的来源是有争议的。然而，由于有已发表的报告表明，在这种情况下，切除结石可根除胁腹痛，小组认为，对于疼痛且无梗阻性钙质结石的患者，如果没有其他明显的疼痛来源，可接受手术干预以进行结石治疗。141-144必须告知患者，手术后疼痛可能无法改善或消退。

指引声明29

对于无症状、无阻塞性钙质结石的患者，临床医生可能会提供主动监测。有条件的建议;证据等级 C 级

讨论

无症状结石的检测增加主要是由于CT成像的使用增加。只要告知患者结石生长、流出和疼痛的风险，观察无症状、无阻塞性钙质结石是合适的。关于无症状肾结石的自然病程存在相互矛盾的数据。几项研究评估了进展的风险，定义为有症状的结石事件、连续影像学检查显示的结石生长和/或需要干预。在一项针对 107 名无症状肾结石患者的回顾性队列研究中，Grivacki 等人报告了 31.8% 的症状结石事件发生率。145Kaplan Meier进一步的分析估计，症状性结石发作或需要干预的风险约为每年10%，累积5年事件概率为48.5%。另外两项回顾性研究146-147和一个潜在的螺柱148的无症状肾结石患者（平均大小 5.7-10.8 mm）显示症状结石事件的风险为 13%，结石生长的风险为 30-46%，需要干预的风险为 7-26%。较低的极点石位置和≥4 mm的孤立石与观察失败的可能性较高有关。146在一项前瞻性随机对照试验中，将 SWL 与无症状钙质结石<15mm 总直径的观察进行比较，Keeley at al. 报告称 SWL 在无结石率、QoL、肾功能、症状或入院方面没有优势。143然而，在一项前瞻性随机试验中，比较了 PCNL、SWL 和无症状下极结石的观察结果（第 153、139、137 mm 组的平均结石大小相似）。2，分别），观察组超过20%的患者中记录了结石相关事件。149总的来说，这些研究表明，虽然大约50%的无症状结石会进展，但需要手术干预的比例要小得多。

在某些情况下，无症状、无阻塞性钙质结石的治疗可能比观察更合适。对于相关感染、职业原因（例如航空公司飞行员、军人）和难以获得当代医疗护理的情况，应考虑进行治疗。

如果选择观察无症状、无阻塞性钙质结石，建议积极监测并进行随访影像学检查，以评估结石生长或新结石形成。可以考虑饮食调整和药物治疗，特别是如果发生后者。6

指引声明30

临床医生应向有症状≤ 10 mm 下极肾结石的患者提供 SWL 或 URS。（索引患者9）强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

一项多中心前瞻性随机试验的结果支持了这一建议，该试验表明，URS 和 SWL 的无结石率之间没有统计学意义差异。在本研究中，URS的术中并发症略高，SWL的患者来源QoL测量效果稍好。150应使用 CT 成像参数进行患者选择。皮肤与结石距离大于 9-10 cm 或结石衰减大于 900-1，000 Hounsfield 单位的患者在 SWL 时效果较差。目前的CT软件可以很容易地测量这些指数。30,125,126URS期间采用的某些技术，包括在碎裂前将结石重新定位到上极，利用输尿管通鞘以及提取生成的碎片，可以改善结果。151,152

指引声明31

临床医生不应为>10mm下极结石患者提供SWL作为一线治疗。（索引患者10）强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

与 SWL 相比，内镜下对大型下极结石的入镜方法在无结石率方面具有实质性的益处，并且风险适度增加。8因此，强烈建议使用内窥镜方法而不是SWL来治疗>10mm的下极石。

内镜手术似乎比SWL受结石负担的影响较小。对于尺寸为 10-20 毫米的下极结石，SWL 的中位成功率为 58%，而 URS 的中位成功率为 81%，PCNL 的中位成功率为 87%。当石材负担超过20mm时，SWL的中位成功率下降到10%。相比之下，URS和PCNL的成功率分别为83%和71%。应该指出的是，URS系列可能代表了具有特定专业知识的选定人群和治疗外科医生。Albala等人报道了一项随机对照试验，该随机对照试验表明，对于>10mm下极结石，PCNL的成功率高于SWL（分别为91%和21%）。153  

指引声明32

临床医生应告知极下结石>10 mm 的患者，PCNL 的无结石率较高，但发病率更高。（索引患者 10）。强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

最大直径为 10 mm >下极结石的处理方案包括 PCNL、逆行 URS 和 SWL。随机试验表明，PCNL 与较高的单次治疗无结石率相关，但发病率更高。153URS 和 SWL 是治疗这些结石的选择，但临床医生应告知患者，再治疗率较高，无结石率显著降低，由于残留的碎片导致临床结石复发的可能性更高。150在考虑这些结石的 SWL 时，临床医生应考虑收集系统解剖结构、结石衰减和皮肤与结石之间的距离，因为它们会显著影响治疗结果。在考虑治疗这些结石的 URS 时，临床医生应告知患者，输尿管镜检查可能无法触及结石的风险，特别是对于下极腹内狭窄、下极内凹陷急斜、严重肾盂积水或肾脏异常（例如马蹄肾）的患者。此外，大于10mm的结石可能无法抓取和重新定位，因此需要在下花萼中进行激光治疗，并且柔性输尿管镜最大程度地偏转，可能增加激光光纤故障和输尿管镜损伤的风险。

PCNL 应被视为大多数病例的主要治疗方法，但患者应充分了解手术的性质、预期发病率和潜在并发症。具有较小通路鞘（mini-PCNL 或 micro-PCNL）的 PCNL 可能允许类似的结果，但并发症发生率较低。154

指引声明33

在接受无并发症的 PCNL 且假定无结石的患者中，肾造瘘管的放置是可选的。有条件的建议;证据等级 C 级

讨论

PCNL传统上是在手术结束时留置肾造瘘管的情况下进行的。肾造瘘管的目的是帮助肾造瘘道愈合，促进止血，引流尿液以防止外渗，并允许在需要对残余结石碎片进行二级PCNL手术时重新进入收集系统。然而，研究已经证明，PCNL后留置肾造瘘管的发病率与增加，特别是术后疼痛增加，麻醉剂需求增加，住院时间延长。155-158引入无管PCNL以限制与肾造瘘管引流相关的负面副作用。有各种类型的"无内胎程序"。一个共同的主题是在手术结束时不插入肾造瘘管。肾引流可以通过留置或外置支架建立，或者患者可以不用支架。如果存在活动性出血，或者可能需要另一种 PCNL 来去除残留结石，则不应采用无管方法。

在适当选择的患者中，无管 PCNL 可导致与标准 PCNL 相似的无结石和并发症发生率。该小组的荟萃分析汇集了来自38项研究的数据，包括7项随机对照试验，共2，073名患者，并显示接受标准PCNL与无管PCNL的患者之间的总体无结石和无并发症结局相似。8上极和下经皮通路部位均被纳入合并研究。此外，在记录前24小时内镇痛需求的23项研究中，除了三项之外，所有研究都表明，与标准PCNL相比，无管PCNL患者的镇痛使用率较低。8应该注意的是，合并无管PCNL组中的大多数患者被选中进行手术，并且表现出有限的出血，没有感染的迹象，并且在手术结束时没有术中残留片段的证据。对于使用留置支架接受无管 PCNL 治疗的患者，应告知手术后某个时间需要进行膀胱镜检查和支架切除术。

指引声明34

软性肾镜检查应是标准 PCNL 的常规部分。强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

结石碎裂（体内碎石术）通常在 PCNL 期间进行。由此产生的碎片可能会迁移到收集系统中无法通过硬质肾镜检查安全访问的区域。如果不移除，这些碎片可能会导致未来的结石事件。116,159,160在 PCNL 期间使用软性肾镜检查已被证明可以提高无结石率。Gücük及其同事进行了一项随机前瞻性研究，其中患者在PCNL期间接受了刚性肾镜检查，伴随或不伴有柔性肾镜检查，伴随的柔性内镜检查的无结石率更高，为92.5%vs 70%。161如果怀疑结石碎片沿输尿管迁移，应考虑顺行肾软性肾镜检查。输尿管结石在被识别出来时可以被提取。

指引声明35

临床医生必须对 PCNL 和 URS 使用生理盐水冲洗。强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

生理盐水是标准的灌溉溶液，因为它是等渗和等渗的，并且在吸收时不会导致明显的电解质异常。162一些研究提倡使用无菌蒸馏水代替无菌盐水，这表明在血腥的田地中可视化可能与水灌溉更好。163,164然而，如果吸收足够的容量，使用非等渗溶液会增加溶血、低钠血症和心力衰竭的风险。165此外，现代内窥镜光学器件的质量如此之高，以至于无菌水冲洗在提高能见度方面几乎没有优势。因此，无菌生理盐水仍然是腔内结石去除术的首选标准冲洗剂。

在内镜结石手术期间，灌溉液可能会显著吸收，并导致体温过低和液体超负荷。维持低肾内压可降低这些事件的风险。在 PCNL 期间，较大的工作鞘和 URS 的输尿管通路鞘可以促进这一点。166 

指引声明39

对于不考虑 PCNL 候选的患者，临床医生可能会提供分期 URS。适度建议;证据等级 C 级

讨论

虽然 PCNL 是大多数复杂、高容量和分支肾结石患者的最佳治疗方法，但一些解剖异常和/或患者因素可能为 PCNL 提供相对禁忌证，包括使用不能停止的抗凝血或抗血小板治疗，或存在挛缩、屈曲畸形或其他解剖学紊乱，这些紊乱可能排除 PCNL 的定位。

在这些临床场景中，URS是一种可行的选择，尽管它可能需要分期或重复的手术来治疗大量的结石，并且可能无法使患者完全无结石。95,173-179应告知患者这些局限性，尤其是那些已知有鸟粪石结石的患者，其中无结石状态对于保持感染和无结石至关重要。URS 可安全地用于完全抗凝治疗的患者和使用抗血小板的患者，但肉眼血尿和血栓潴留/绞痛的风险较高。

在这种情况下进行 URS 时，临床医生应尽一切努力使用输尿管通闸管维持较低的肾内冲洗压力，因为这些手术可能很长，并且长时间的高肾内压会增加出血、感染、脓毒症、收集系统穿孔和液体吸收的风险。 

指引声明40

临床医生可能会开具α阻滞剂，以促进 SWL 后结石碎片的通过。适度建议;证据等级 B 级

讨论

该小组对24项随机对照试验进行了荟萃分析，评估了肾结石或输尿管结石在SWL后促进结石排出的疗效，包括19项使用α阻滞剂的试验和16项使用坦索罗辛的试验。8这些研究包括2，110名患者，包括984名接受α阻滞剂的患者和883名未接受的患者。辅助治疗导致无结石率提高近 2 倍（OR 1.878，95% CI，1.508-2.339）。此外，辅助治疗的清除结石时间大约减少了三天。其中许多研究有局限性（随机化和盲法不足），这降低了证据的质量。

应告知患者，在 SWL 后使用α阻滞剂促进片段通过被认为是一种超适应症。 

指引声明43

SWL 不应用于有收集系统解剖学或功能性梗阻或输尿管远端结石的患者。强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

当使用 SWL 治疗尿结石时，如果收集系统或输尿管存在解剖异常或功能异常，导致靶石远端梗阻，则无结石率较低。虽然缺乏直接观察远端梗阻和 SWL 的研究，但对于与尿路梗阻相关的解剖异常患者，SWL 的经验表明，清除结石碎片的能力有限。异常（例如 UPJ 梗阻、尿路转移伴输尿管吻合口狭窄、输尿管狭窄和卡尺憩室）与 SWL 后遗留的结石碎片有关，导致低无结石率。192-195虽然 SWL 发生尿毒症的总体风险较低，但在治疗结石远端存在梗阻时，风险增加。196根据这些发现，专家小组强烈建议任何梗阻目标结石远端的患者不要接受SWL治疗，除非梗阻可以治疗。 

指引声明44

对于有症状的钙质憩室结石患者，应优先使用内镜治疗（URS、PCNL、腹腔镜、机器人）。强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

SWL 治疗钙质憩室结石患者的无结石率相当低，大多数系列报告为 0-25%。197虽然其中一些患者的症状可能会减轻或消除，但他们有症状复发的风险，以及新的或残留的结石生长。198小组的荟萃分析还表明，与SWL相关的无结石率较低（13-21%）。URS、PCNL、腹腔镜和机器人手术可获得更高的无结石率（URS 为 18-90%，PCNL 为 62.5-100%）。8此外，根除症状的机会要大得多。197,198内镜检查方法还允许纠正解剖异常，PCNL，腹腔镜或机器人辅助手术成功消除的机会最高。197最佳内镜检查方法的选择应基于结石的位置和大小、与周围结构的关系以及患者的偏好。 

指引声明45

 如果伴随的合并症不是手术禁忌，应去除鹿角结石。 临床原理

讨论

许多较早的回顾性研究表明，未经治疗的鹿角结石患者有肾功能恶化的风险，包括肾脏丧失、终末期肾病、感染性并发症和死亡率。115,119,120,123,199虽然这些较早的系列研究大多涉及感染结石患者，最近的研究表明，鹿角结石患者更容易患代谢结石，但小组仍然支持能够忍受长期甚至多种手术的严格性及其伴随的风险（包括败血症和出血）的患者切除结石。200药物治疗和支持性治疗是那些不被认为是手术候选人的人的考虑因素。 

四、儿科输尿管或肾结石患者的治疗

指引声明46

对于无并发症的输尿管结石≤ 10 mm 的儿科患者，临床医生应使用α阻滞剂进行有或无 MET 的观察。（索引患者13）适度建议;证据等级 B 级

讨论

对于输尿管结石患儿，联合或不联合 MET 的初步观察试验是合适的，因为很大一部分儿童会自发地排出结石，从而避免了手术干预的需要。在儿童MET试验中，观察（非治疗）组的无结石率平均为62%，远端输尿管中直径小于5mm的结石，>5 mm结石的无结石率为35%。201-203其中两项试验表明，α阻滞剂有助于结石排出。观察可以在仔细控制的条件下进行，假设没有感染的证据，患者能够口服补水，并且疼痛可以得到充分控制。家庭应该意识到，对于结石接近1厘米大小的儿童，自发通过的可能性较低。

有限的证据表明，MET可有效增加儿童远端输尿管结石的通过，MET在该人群中似乎是安全的。三项关于α阻滞剂治疗远端输尿管结石患儿的适度随机试验201-203显示出显著的获益，无结石的总体比值比为 4.0（95% CI

然而，偏倚是一个问题，因为这些试验没有被盲法。

MET联合α阻滞剂在中端和近端输尿管结石儿科患者中的作用与成人相似，尚不明确。然而，由于关于输尿管远端结石儿童副作用的报告有限，小组认为，可向在这些地点窝藏结石的儿童开具这种药物。与成人一样，MET试验的最长持续时间尚未确定，但将保守治疗的间隔限制在从初始临床表现开始最多六周（如成人）似乎是谨慎的，以避免不可逆的肾损伤。

应告知父母，在适当的时候应告知患者，在 SWL 之后使用α阻滞剂促进片段通过被认为是一种超标适应症。 

指引声明47

临床医生应根据患者特异性解剖结构和身体习惯，为不太可能通过结石或观察和/或 MET 失败的儿科输尿管结石患者提供 URS 或 SWL。（索引患者13）强烈推荐;证据等级 B 级

讨论

指引声明48

在进行 PCNL 之前，临床医生应对儿科患者进行非增强型低剂量 CT 扫描。（索引患者13）强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

在这种情况下进行 CT 扫描的基本原理与接受此手术的成人患者所描述的基本原理相似。对电离辐射对儿童的潜在不利影响的认识提高，导致努力减少这一人群的辐射暴露。儿童可能更容易受到辐射诱导的损伤，因为他们的组织迅速发育，并且他们有更长的潜在寿命，在此期间可能会出现辐射引起的疾病。在过去15年中，医学成像（尤其是CT）对儿科人群辐射暴露和随后的癌症风险的重大贡献已成为一个重点。204-207

修改后的方案和设备允许儿童CT成像遵循"ALARA"原则（辐射暴露保持在"合理可实现的低水平"）。208几项研究表明，在成人中，低剂量 CT 在结石诊断和测量方面与标准 CT 相当。22,209,210虽然缺乏对儿科人群中低剂量CT的比较研究，但将成人的发现推广到儿科人群似乎是合理的，特别是考虑到儿童的体积较小，肥胖率较低，这被认为限制了成人低剂量CT的敏感性。 

指引声明49

讨论

对于需要输尿管结石进行腔内科干预的儿科患者，由于狭窄的输尿管结和/或输尿管，有时难以或不可能通路。在这种情况下，放置输尿管支架通常会导致输尿管被动扩张，从而允许在下次尝试URS时进入。211然而，"支架植入前"不应被视为儿科患者URS手术的常规方面，因为在大多数尝试URS的儿童的初始尝试中，可以进入上尿道。212 

指引声明50

对于肾结石总负荷≤ 20mm 的儿科患者，临床医生可能会提供 SWL 或 URS 作为一线治疗。（索引患者14）适度建议;证据等级 C 级

讨论

SWL在治疗儿童肾结石方面有着悠久的成功记录。据报道，儿童无结石率相对较高，总体为80-85%213,214对于下极石，则为 80%。小儿 SWL 后的并发症发生率似乎较低，几乎没有长期后遗症的证据。URS似乎对小儿肾结石的成功率也很高，无结石率约为85%。215URS的并发症发生率可能略高，在评论中估计为12.4%-20.5%。216虽然并发症发生率可能略低，但SWL为8%-10%，217严重并发症罕见，213不幸的是，对于SWL和URS或其他治疗儿科人群肾结石的方式，很少有高质量的比较研究。 

指引声明51

对于肾结石总负荷> 20mm 的儿科患者，PCNL 和 SWL 均可接受的治疗选择。（索引患者14）适度建议;证据等级 C 级

指引声明52

在儿科患者中，除并存解剖异常外，临床医生不应常规对上尿路结石进行开放/腹腔镜/机器人手术。（索引患者13，14）专家意见

讨论

很少有证据直接将腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术与儿童结石病的更常规治疗进行比较。成人系列研究表明，腹腔镜检查方法可与经皮技术相比，对于大面积或鹿角肾结石，133,137,138,226但在儿童中，这些方法应被视为治疗肾结石或输尿管结石的二级或三级选择，因为更常规的手术（包括 SWL、URS 和 PCNL）的成功率较高，严重并发症的风险较低。

该陈述的主要例外是患有一个或多个肾结石或输尿管结石且存在解剖异常（例如UPJ梗阻）的儿科患者。227在这种情况下，需要进行开放、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术，以去除结石并修复原发性解剖缺陷。其他可能与结石相关的异常可在重建手术时进行治疗，包括输尿管交界处梗阻和异位输尿管梗阻的重复异常。 

指引声明53

对于无症状且无梗阻性肾结石的儿科患者，临床医生可利用定期超声检查进行主动监测。（索引患者14）专家意见

讨论

虽然观察无症状、无梗阻性肾结石是儿童的一种选择，但这些患者应定期就诊，并进行常规监测，以监测结石的大小或数量增加，或无声梗阻。应告知家庭是否需要定期随访，因为孩子的健康可能导致一些人长时间推迟进一步的评估，之后一些孩子可能会再次出现大结石或梗阻性结石，这些结石会带来重大的管理挑战，与结石本身相关的发病率增加以及手术治疗。

即使不立即进行手术治疗，也应评估儿科患者是否存在可能诱发进一步结石形成的潜在异常。结石危险因素的代谢评估适用于儿科患者，因为儿科结石形成者的代谢异常发生率很高。228,229对于接受过如厕训练的儿童和青少年，24 小时尿液采集是合适的，以评估尿结石风险参数。在婴儿和未接受过如厕训练的儿童中，"斑点"尿液样本仍可用于筛查高钙尿，尽管这种方法具有诊断局限性。患有高草酸尿症的婴幼儿应筛查原发性高草酸尿症。 

五、妊娠输尿管或肾结石患者的治疗

指引声明54

对于妊娠患者，临床医生应与产科医生协调药物和手术干预。（索引患者15）临床

讨论

怀孕期间的结石病可能是一种具有挑战性的疾病，需要诊断和治疗，因为尿石症的标准成像和治疗算法可能会对发育中的胎儿造成逆转风险。妊娠期间的正常变化可能类似于梗阻性结石，因此检查变得复杂。还必须考虑电离辐射、镇痛药、抗生素和麻醉对胎儿的风险。所有这些因素都可能导致诊断延迟，诊断不当和难以做出治疗决策。

疑似尿石症的妊娠患者的评估和管理必须是多学科的。产科医生或母胎内科医生、麻醉师和泌尿科医生必须共同努力，为患者制定安全有效的计划。通过寻求其他治疗专业人员的帮助，泌尿科医生可以在进行任何诊断或治疗方案之前，适当地向怀孕患者咨询胎儿的潜在风险。由于该病的罕见性和患者群体的独特脆弱性，很少有关于妊娠肾结石或输尿管结石患者的前瞻性研究，因此，大多数结局数据基于动物研究或小病例系列。产科医生或母胎内科医生以及药剂师可以确保用于控制结石相关症状的药物对根据就诊时的胎龄对发育中的胎儿是安全的。如果出于诊断或治疗目的需要电离辐射，辐射物理学家和产科医生可以估计辐射暴露，因此总妊娠暴露不超过美国妇产科学院（ACOG）建议的最大值50 mGy。230如果需要手术干预，多学科团队势在必行，利用专门从事产科的麻醉师进行胎儿监测（如果需要），并将药物暴露保持在最低限度。虽然手术干预时的产科并发症很少见（<5%），231如果术中或术后出现并发症，应在能够管理产科急症的设施中进行手术。 

指引声明55

对于有输尿管结石且症状控制良好的妊娠患者，临床医生应提供观察作为一线治疗。（索引患者15）强力推荐;证据等级 B 级

讨论

输尿管结石孕妇的自发通过率尚未被证明与非妊娠患者不同。因此，在症状得到控制的患者中，应进行一段时间的观察，这是初始治疗。临床医生应注意，妊娠期结石事件确实会增加孕产妇和胎儿发病的风险，因此应密切随访患者是否有复发性或持续性症状。232,233如果孕妇应考虑 MET，应告知患者尚未在妊娠人群中进行 MET 检查，并且药物用于"超适应症"目的。234非甾体抗炎药（例如酮咯酸）禁用于妊娠期。 

指引声明56

对于妊娠期输尿管结石患者，临床医生可能会向观察失败的患者提供 URS 治疗。输尿管支架和肾造瘘管是替代选择，通常需要频繁更换支架或输卵管。（索引患者15）强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

如果妊娠输尿管结石患者的观察试验失败，则需要进行干预。输尿管支架和经皮肾造瘘术都会有效地减压阻塞的收集系统，从而带来症状缓解。然而，将这些异物引入孕妇的收集系统可能是一个令人担忧的问题，因为它们往往会迅速结壳。因此，如果采取这种方法，则需要频繁更换支架或管子。作为替代方案，URS为怀孕患者提供明确的治疗方法，因为它可以完成结石清除，从而避免了使用支架或肾造瘘术进行长时间引流的需求。235妊娠患者的 URS 只能由临床医生对治疗方法感到满意，并且应由同时具备 URS 所需设备和产科支持以考虑孕产妇和胎儿的机构进行。231 

五、对所有输尿管或肾结石患者治疗声明

指引声明23

当存在残留碎片时，临床医生应为患者提供内镜检查程序，以使患者无结石，特别是如果怀疑感染结石。（索引患者11）适度建议;证据等级 C 级

讨论

最近的研究表明，用SWL，URS或PCNL治疗后的残留结石碎片在临床上并非微不足道。在对PCNL后残留片段自然史的回顾性分析中，43%的患者在中位32个月时经历了与结石相关的事件。多因素分析发现，残余碎片大小> 2mm，肾盂或输尿管内的位置是结石事件的独立预测因子。116同样，在EDGE研究联盟最近评估URS后残留片段的患者的报告中，15%的患者出现了不需要干预的并发症，另有29%的患者需要对残留片段进行干预。残留碎片大小>4mm与结石生长，并发症和再干预率显着提高有关。117在已知或疑似感染结石的患者中，残留的结石碎片会产生更大的后果。

许多研究表明，未经治疗的鸟粪石结石具有结石生长和复发性感染的可能性很高。这些"感染结石"可能生长到大尺寸，通常填充大部分或整个肾脏收集系统（即鹿角结石）。这些结石可能导致持续感染和慢性梗阻，最终导致严重的肾损伤，并可能危及生命的败血症。专家小组认为，切除疑似感染结石或受感染结石碎片可显著限制结石进一步生长、复发性尿路感染或肾损伤的可能性。小组承认，内镜方法，无论是URS还是PNL，都提供了完全去除感染结石的最佳机会，并且完全去除结石应该是最终目标，以便根除任何致病微生物，缓解梗阻，防止结石进一步生长或感染，并最终保持肾功能。虽然一些研究表明，对少量残留的鸟粪石碎片进行灭菌并限制随后的结石活动是可能的，但大多数研究表明，残留碎片可以生长并成为复发性UTI的来源。115,119-123

仅使用抗生素、尿素酶抑制剂和其他支持性措施进行非手术治疗不被认为是可行的替代方案，除非患者病情严重而无法耐受结石切除术或残留碎片无法安全取回。

指引声明24

结石应送去分析。临床原理

讨论

指引声明26

对于大多数结石患者，不应将开放/腹腔镜/机器人手术作为一线治疗。例外情况包括罕见的解剖异常病例，伴有大块或复杂的结石，或需要同时重建的结石。（索引患者1-15）强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

URS 和 PCNL 仪器和技术的进步，以及对 SWL 结石碎裂的新认识，现在允许对绝大多数有症状的肾脏和输尿管结石进行内镜或冲击波管理。然而，仍然有有限数量的病例，其中内窥镜或SWL方法可能无法提供通过实际数量的程序完全去除结石的合理机会。在这些罕见病例中，可为患者提供开放性、腹腔镜或机器人肾镜切开术/肾石切开术/输尿管结石切开术，作为切除大型或复杂结石的更有效方法，尤其是对于尿路解剖学异常的患者。少量病例系列、前瞻性试验和一项 meta 分析表明，腹腔镜或机器人肾镜取石术/肾石切开术/输尿管结石切开术为这些复杂患者提供了 PCNL 或 URS 的合理替代方案。与标准 PCNL 或 URS 相比，开放式腹腔镜或机器人取石具有优势的一个领域是需要重建的结石和解剖缺陷患者，例如伴有 UPJ 梗阻或输尿管狭窄的患者。

指引声明36

大多数内窥镜手术应使用安全导丝。（索引患者1-15）专家意见

讨论

一般来说，在对结石进行逆行URS或PCNL时，建议使用安全导丝。如果主工作线丢失或移位，它可以促进快速重新进入收集系统，并且可以在输尿管或收集系统损伤（包括穿孔或撕脱）的情况下提供对收集系统的访问。这将有助于在这种情况下放置内化支架或肾造瘘管。

这在输尿管有风险的URS期间特别有价值（即，当输尿管内存在病理学[狭窄或结石疾病]时，使得难以接近肾脏收集系统。对于输尿管结石的半刚性和柔性输尿管镜检查尤其如此。

在某些情况下，安全导丝无法放置，可能没有必要，甚至可能有害：

严重受累的输尿管结石，即使是亲水性导丝也无法安全地与结石近端进行协商。在这些情况下，应在结石下方留下导丝，然后通过输尿管镜仔细切碎结石，直到可以识别近端输尿管腔并放置安全线。另一种方法是放置肾造瘘管或顺行支架，并在不同的时间进行结石去除。

当使用输尿管通路鞘促进使用柔性输尿管镜治疗肾内结石时。如果输尿管通路鞘位于肾盂内或正下方，则鞘本身可以充当安全线。

指引声明37

应在结石干预前进行抗菌预防，主要基于既往尿培养结果、局部抗菌图，并咨询当前关于抗生素预防的最佳实践政策声明。临床原理

讨论

在没有UTI的情况下，SWL不需要抗菌预防，因为没有进行侵入性手术。如果需要，围手术期抗生素治疗应在手术后 60 分钟内给药，如果病例长度需要，则在手术过程中重新使用。建议对输尿管镜结石切除术和 PCNL 进行抗生素预防性治疗。建议单次口服或静脉注射抗生素，涵盖革兰氏阳性和阴性泌尿道病原体。167

接受无菌尿液 PCNL 治疗的患者仍可能出现感染性并发症，包括 UTI 和脓毒症。168,169这是建议在接受该手术的患者中使用预防性抗生素的动力。167结石中存在未检测到的细菌可能是PCNL后感染性并发症的根本原因之一。据报道，许多在 PCNL 之前排尿阴性的患者肾结石培养呈阳性。39,40此外，据报道，结石培养阳性可预测 PCNL 后的脓毒症。41Mariappan等人表明，在PCNL之前对无菌尿液患者给予为期一周的环丙沙星疗程可降低尿脓毒症的风险，尽管该试验中使用了历史对照。170Bag等人在一项前瞻性随机试验中证明，在PCNL之前服用呋喃妥因一周可以降低无菌尿液患者发生尿毒症的风险。171据报道，这种方法的显著抗生素相关并发症发生率较低。172然而，小组认为，没有足够的证据支持在PCNL之前对尿培养阴性患者进行为期一周的抗生素治疗的做法。

指引声明38

临床医生应中止结石切除术，建立适当的引流，继续抗生素治疗，如果在内镜干预期间遇到脓性尿液，应进行尿培养。（索引患者1-15）强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

一个公认的原则是，在受感染的现场操作会增加风险。对于内镜泌尿外科手术，尿毒症的风险是确定和恐惧的。在器械检查时存在脓肿，需要放置输尿管支架或肾造瘘管并中止手术。应培养脓性尿液，并在培养前给予广谱抗生素。一旦感染得到适当治疗，就可以进行该程序。

指引声明41

如果初始 SWL 失败，临床医生应提供内镜治疗作为下一个治疗选择。（索引患者1-14）适度建议;证据等级 C 级

讨论

如果初始 SWL 失败，重要的是要重新评估可能导致初始失败的结石特征（例如，大小、位置、密度、组成）和患者特征（例如肥胖、收集系统解剖结构、阻塞系统）。同样，可以对成功进行分层，以便可以考虑对部分碎片和清除的患者进行重复SWL，而那些没有碎片和/或清除的患者可以专门选择用于内镜干预。

虽然欧洲的研究表明，重复使用SWL治疗后，无结石率会逐渐增加，但其他研究表明，在这种情况下，内镜方法的疗效更高。SWL失败后PCNL和URS作为辅助手术的成功率分别为86-100%和62-100%。

指引声明42

对于大多数在未矫正出血素质的情况下需要结石干预或需要持续抗凝/抗血小板治疗的患者，临床医生应使用 URS 作为一线治疗。（索引患者1-15）强烈推荐;证据等级 C 级

讨论

与 SWL 和 PCNL 不同，URS 通常可以安全地用于出血素质患者或无法中断抗凝治疗或抗血小板治疗的患者。当结石治疗是强制性的时，应考虑对这些患者进行一线治疗。临床医生还应考虑推迟治疗，直到抗血小板或抗凝治疗可以安全中断或单独观察不需要紧急治疗的非阻塞性、非感染性和无症状结石。

在这种情况下进行 URS 时，应调整抗凝治疗，使 INR 保持在可接受的较低范围内，以最大限度地降低血尿、出血和血栓潴留/绞痛的风险。临床医生还应认真考虑采取措施，在这些手术过程中将肾内压力降至最低，通过利用输尿管通路鞘，使用非加压冲洗，并在不使用通路鞘时用小导管保持膀胱减压，从而进一步降低出血和血尿的风险。