【文献导读】如何减少新生儿重症监护病房中央导管相关血流感染：基于回顾性分析的质量改进策略与集束化证据的应用

来源　Stéphanie Bierlaire,Olivier Danhaive,Katherine Carkeek, et al. How to minimize central line-associated bloodstream infections in a neonatal intensive care unit: a quality improvement intervention based on a retrospective analysis and the adoption of an evidence-based bundle[J].Eur J Pediatr,2021,180(2):449-460.

 如何减少新生儿重症监护病房中央导管相关血流感染：

基于回顾性分析的质量改进策略和集束化证据的应用

背景　新生儿入住重症监护病房（NICU）时通常需要置中央静脉导管（CVC)进行药物、液体、肠外营养以及中央静脉压监测。虽然这些中央静脉导管有许多优点，但可能造成感染和其他并发症；其中，中央导管相关血液感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）是造成患儿发病和死亡的主要原因。CLABSI是指患者在留置中央导管后 48 小时或移除中央导管后 48 小时内发生，经实验室确诊与其他部位感染无关的血流感染。Payne 等的1项荟萃分析中显示，使用基于循证的集束化护理措施后，NICU病房的CLABSI 的发生率降低 60%。集束化护理是指已被证明可以改善患者预后的循证干预措施的组合。在本研究开始时，本院NICU中 CLABSI 的发生率为8.4 /千导管日，该数据高于佛蒙特牛津网络中登记的大多数新生儿病房。因此，为降低CLABSI发生率和导管相关并发症发生率，本研究对患儿采取了集束化干预措施。

方法　这项前瞻性研究是在比利时布鲁塞尔圣卢克学术诊所进行的。纳入标准：在NICU住院超过48小时并建立中央静脉导管的足月儿和早产儿。先天性心脏病的新生儿被排除在外，因为他们术后会被转移到儿科心脏重症监护病房。

研究遵循“计划-实施-研究-行动”循环，见图1。

计划：减少 CLABSI 和并发症；根本原因分析；

实施：在NICU中更换新型导管和固定敷料并实施集束化护理；

研究：比较干预前后CLABSI的发生率；

行动：将集束化护理措施作为临床标准流程，并进行下一阶段的计划。

研究步骤

1. 干预前（第1阶段）：2019年1月1日—9月30日，共9个月；

2. 干预阶段（第2阶段）：实施3个月的质量改进，采用新的 CLABSI集束化干预措施。具体如下：

创建了由 1 名新生儿科医生、5名护士和 2名医院感控团队成员组成的“中央导管团队”。该团队负责更新操作流程以及在新生儿重症监护室举办培训课程。团队主要关注以下几个方面：

1）手卫生：举办了几次涉及所有新生儿工作人员（护士、助理、主管、后勤和辅助医疗人员）的教育会议，以强调手卫生的重要性。

2）中央导管材料及无菌敷料：使用新型材质的导管（聚氨酯导管）及固定装置（胶水和透明敷料）取代原有的硅胶导管。此外，中央导管团队建立了无菌敷料护理集束化措施和清单以确保实践的一致性，并进行了几次教育课程来培训临床护士新的集束化措施。

3）药物准备和给药：护士在准备任何药物或输液时，需要戴上无菌手套和口罩，使用含70%酒精的消毒帽进行接头部位的消毒，强调在连接注射器之前让端口干燥的重要性。

4）迅速/及时拔管：当患儿的肠内营养量达到 120 mL/kg/d后，立即拔除中央静脉导管。

5）创建有效的查检表；

6）专业团队：为所有新住院医师和护士举办有关中央导管插入和维护的教育会议专业团队。

3. 干预后（第3阶段）：2020年1月1日—6月30日，共6个月。

结果　第1阶段共纳入241例新生儿，140例（58%）至少留置1根中央静脉导管，共使用了 258 根导管，2134 个中央导管观察日，发生了 18 次 CLABSI，发生率为8.4 /千导管日；83%（15/18)发生于极低出生体重儿；88.9%（16/18）CLABSI 发生在胎龄小于 32 周的新生儿中。最常分离的病原体（66%）是凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌和人葡萄球菌），发生了1 例革兰氏阴性 CLABSI（大肠杆菌）（6%）。

第2阶段共纳入189例新生儿，113例（59.8%）至少留置1根中央静脉导管。观察期间的患儿共使用了159根导管，1666 个中央导管观察日，发生了3次CLABSI，发生率为1.8 /千导管日，1例极低出生体重儿发生1例 CLABSI，体重超过 2500 克的新生儿发生 2 例 CLABSI。分离的病原体为表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌和克氏柠檬酸杆菌。66%（2/3）的 CLABSI 发生在极低出生体重儿中。33%（1/3）的 CLABSI 发生在胎龄小于 32 周的新生儿中。第2阶段的CLABSI显著低于第1阶段（p < 0.05），相对风险为 0.28（95% CI 0.085～0.950）。在分析胎龄 < 32 周新生儿的数据时，比较第2组与第1组的 CLABSI 的相对风险为 0.08（95% CI 0.01～0.60）。次要结果中，导管脱位率和技术问题显着降低，以事件数量表示。见表1。

Table 1　导管类型与并发症

讨论　CLABSI 是 NICU 中大部分迟发性败血症的首要因素，可能会显著影响新生儿神经发育和病死率。而几乎所有的极低出生体重新生儿都需要中央导管才能存活。因此，本研究的目的是评估集束化护理措施对 NICU中患儿的CLABSI 发生率和导管相关并发症发生率的影响。

干预前阶段：对现存的中央导管护理措施进行系统分析，从中确定哪些做法与国际准则不同，且可能导致感染率增加。进一步制订了以证据为基础的新集束化护理措施。

干预阶段：主要从手卫生、中央导管材料及无菌敷料、药物准备和给药、迅速/及时拔管、创建有效的查检表和专业团队等方面进行干预。在手卫生方面，举办了几次涉及所有新生儿工作人员的教育课程，并在课程前后进行了手部卫生依从性分析，表明培训后手卫生的依从性有所提高。导管材料更换后，置管相关的技术问题得到改善，尤其是导管的错位或迁移问题明显下降。同时，导管固定选择胶水和透明敷料使得插入点可见。据报道，胶水能将中央导管的移位率从 35% 减少到 20%，且有立即止血、减少导管感染、抗血栓等特性，从而防止和减少静脉内皮的局部损伤。关于药品管理，本研究确定的另一个重要问题是导管入口接头部位的消毒，最近的1项研究比较了标准清洁与含酒精的消毒帽对无针接头的去污效果，后者的金黄色葡萄球菌污染明显减少，使用消毒帽时的注射口CLABSI 发生率更低。在导管持续时间和导管移除时间方面，我们选择了肠内营养达到120 mL/kg/d后立即去除中央导管，减少了中央导管留置天数并显着降低了 CLABSI 的发生率。为了建立持续的质量改进，遵循“计划-执行-研究-行动循环”等模型，团队设计了检查表，以确保正确执行程序，上述清单突出了需要临床进一步关注的地方。团队为所有住院者和新进入NICU的护士举办了有关中央导管的教育课程，结果显示，不仅CLABSI 发生率减少，且其他导管相关并发症也明显减少。此外，本研究中导管移位问题也显著减少，可能与新型导管和透明固定装置有关。

本研究结果表明，干预后尽管每例婴儿的导管天数有所增加，但 CLABSI 的发生率却有所降低。每例婴儿的导管天数增加可能反映了更大的病例组合严重程度，或是更好的导管管理的结果。此外，集束化护理措施的实施初期，护理团队的执行合格率低，主要是受到大多数高级护理人员的抵制，经过举办教育研讨会进行解释后，护理人员变得更愿意采用新的集束化护理措施。

导读思考

CLABSI是指患者在留置中央导管期间拔出中央导管48 h 内，发生的原发性、与其他部位存在的感染无关的血流感染。因为早产新生儿皮肤完整性差、需要侵入性手术、免疫系统不成熟和住院时间延长，极易发生医院感染和败血症，其中CLABSI是造成患儿发病和死亡的主要原因。同时，CLABSI是1项可以预防控制的医院感染类型，所以最大程度地降低CLABSI 发生率至关重要，并不断致力于无导管相关感染“零目标”。本研究的集束化干预措施是在NICU中进行验证，日后可将其在其他重症监护病房进行验证，以确定它们能否在更广泛的基础上进行推广。此外，有研究表明，上述基于循证的干预措施虽然能显著降低患儿的CLABSI 发生率，但临床医护人员的依从性欠佳，日后可进一步思考如何提高上述集束化干预措施的依从性。

导读推荐文献

[1] Jennifer A Ormsby,Julie Cronin,Jane Carpenter, et al. Central venous catheter bundle adherence: Kamishibai card（K-card）rounding for central-line-associated bloodstream infection（CLABSI）prevention[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2020,41（9):1058-1063.

[2] Charlotte Z Woods-Hill,Kelly Papili,Eileen Nelson, et al. Harnessing implementation science to optimize harm prevention in critically ill children: A pilot study of bedside nurse CLABSI bundle performance in the pediatric intensive care unit[J].Am J Infect Control,2021,49（3):345-351.

[3] I E Heijting,T A J Antonius,A Tostmann, et al. Sustainable neonatal CLABSI surveillance: consensus towards new criteria in the Netherlands[J].Antimicrob Resist Infect Control,2021,10（1):31.

[4] Azade Tabaie,Evan W Orenstein,Shamim Nemati, et al. Deep Learning Model to Predict Serious Infection Among Children With Central Venous Lines[J].Front Pediatr,2021,9:726-870.

[5] Stephanie Stroever,Kelley Boston,Misti Ellsworth, et al. Qualitative process evaluation of a central line-associated bloodstream infection（CLABSI）prevention team in the neonatal intensive care unit[J].Am J Infect Control,2020,48（9):987-992.

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：陈嘉玲   上海市儿童医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺

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