【文献导读】重症监护中机械通气患者的早期和强化康复能力的可行性随机对照试验

来源　David McWilliams, Charlotte Jones ,  Gemma Atkins, et al. Earlier and enhanced rehabilitation of mechanically ventilated patients in critical care: A feasibility randomised controlled trial[J]. Journal of Critical Care,2018,44: 407–412.

重症监护中机械通气患者的早期和强化康复能力的可行性随机对照试验

背景　每年大约有27万患者入住重症监护病房，其中约有三分之一的患者需要机械通气。大量研究发现，肌肉萎缩和机械通气时间延长之间有显著相关性。有入住ICU经历的患者表现出明显的生理、认知和心理障碍。然而，ICU患者发生肌肉萎缩是多因素导致的，包括既往患有肌肉减少症、卧床后的肌肉废用性萎缩、ICU获得性肌无力（ICU-AW）均为相关因素。危重症患者病程的第1周就已经会发生肌肉萎缩，并且与器官衰竭的程度、呼吸机依赖和住院病死率增加有关。因此，预防危重患者躯体并发症并协助其从重症治疗中恢复，已被确定为重症医学研究的优先领域。

对于重症患者来说，早期渐进式活动已被证明是安全可行的。实施早期活动方案后，身体功能和活动水平均有所改善，包括ICU停留时间和住院天数、机械通气天数均显著减少，谵妄的发病率和持续时间有所减少。尽管如此，流行病学调查显示重症监护的康复能力仍然较低，特别是对于需要机械通气和持续器官功能障碍的患者。本研究目的是探索机械通气≥5天的患者进行早期强化康复的可行性，并评估试验措施对长期结局的影响。

方法　

研究设计　单中心、1:1随机对照试验，未进行样本量预估，目标招募入组人数为100人。

研究对象　在2016年6月—2017年9月期间招募了1家大型三级大学教学医院重症监护室的患者。

• 纳入标准：

成年人（≥16岁）；

已接受有创通气至少4天；

预计持续通气至少24小时。

• 排除标准：

严重的神经系统障碍（不太可能恢复到GCS评分至少14分）；

骨科损伤相关活动禁忌证（如骨盆骨折）；

在入院前不能移动10米以上（有或没有协助）；

神经肌肉疾病病史；

在入院前已进行＞48小时机械通气或在开始机械通气前已在医院停留＞7天；

预计在24小时内停止治疗。

随机与盲法：参与者在1:1的基础上被随机分配到强化康复或标准护理中，使用的是基于计算机的分层随机分组，根据年龄(＜50岁vs ≥50岁)和入组当天的SOFA评分(＜9 vs ≥9)进行分层。招募和结果评估由研究护理团队进行，其独立于提供康复治疗的治疗团队。鉴于干预的性质，无法对物理治疗师或参与者的分组分配进行设盲。

研究干预

• 标准护理：所有患者在进入重症监护室的24小时内由康复治疗团队进行评估，以了解患者入院信息和可能有关的既往患病情况。根据个别的治疗师的临床决策，每天1次康复治疗。康复治疗师的配比为1名治疗师对10例患者，每周一至周五每例患者每天平均治疗时间为30～45分钟。当患者返回病房时，通过电话转交另1名治疗师继续康复，直到患者安全出院，重症监护小组未提供进一步的协助。

• 加强早期康复：干预组患者由专业的重症监护康复小组的成员进行物理治疗，并与标准护理组分开，目的是减少组间干扰。康复小组通过标准化综合评估了解患者当前的身体状态，入ICU前的心理状态和运动能力。在评估之后，设计个性化的康复计划，康复计划张贴在受试者的床位，以便沟通和效果跟踪。每周举行目标设定会议，以审查进展情况并根据需要更新治疗计划。对于在重症监护病房（无法独立达到）曼彻斯特活动评分（MMS）≤4的患者，康复小组成员与病房治疗师一起，在患者转出重症监护病房后第1周提供持续康复治疗。以确保护理工作能顺利交接为目的，并使康复活动达到最大限度的延续。

结局指标

（1）在入组阶段：第1次进行活动的时间（曼彻斯特活动分数MMS≥2）、根据治疗时间进行选择的物理治疗活动量、活动终止的原因、每日达到的最大MMS评分、转出ICU时的活动水平。

（2）潜在的长期影响：ICU停留时间、住院时长、病死率、身体功能评估（Barthel指数）、力量评估（MRC总分及控制测力法）、健康相关生活质量（SF36评分 第2版）、通过电话访谈分别在3个月和12个月时完成Barthel指数评估和SF36评估。

结果　共有128例患者招募进入试验，其中符合入组标准的患者103例，初始入组率达到80％，其中1例患者退出研究。分配到标准治疗组50例，强化治疗组中52例，患者基本情况，见表1。

表1　患者一般资料

（1）康复活动实施结果　强化组首次活动的时间显著缩短（8d vs 10d, P=0.035）且首次活动时干预组的SOFA评分高于对照组(6 vs 4, P=0.0278)、首次活动时MMS评分高于标准组( 7 vs 5, P=0.016)。但两组患者的平均每日康复持续时间无显著差异（35.4min vs 38.3min,P=0.1577）。研究显示标准组会发生更多康复中断的原因（16％vs10％，P＜0.001），见表2。因强化组患者接受了个性化的康复方案，其多项结局均有改善，这与此前的其他相关研究结果相同，包括制订重症康复的目标率（100％vs 62％，P＜0.0001）、康复目标更新率（100%vs62%，P＜0.0001）、康复计划每周更新率（100％vs 16％，P＜0.0001）。

表2　康复活动实施情况表

（2）患者院内结局指标结果　两组患者住院时间或病死率方面无显著差异（见表3和表4)。SF36评分（健康相关生活质量评分）的心理维度总分（MCS）在基线情况、转出ICU时、出院时均无改善差异，但在出院后3个月，强化组的评分高于标准组（57 vs 51，P= 0.042）。

表3　院内结果分析

表4　患者各项结局指标

结论　此项研究证明，患者进行早期强化康复试验是可行的，通过改善治疗干预的结构，可以减少首次活动的时间，并提高ICU出院时的活动水平。ICU中活动的提升的长期影响需要第3阶段的试验来进行长期观察，需要确保活动计划的结构和实施是稳健的。

导读思考

在重症监护环境中开展康复护理已被证实其安全性和有效性。重症患者的康复护理应注重多学科团队的合作，并由专业的康复团队全程、连续参与。护理团队应注重危重症患者的评估，包括运动指征的评估、运动时各项参数的评估、运动终止指征的评估、运动后效果的评估，医疗团队应根据患者的状态及时调整方案。随着重症康复被逐渐重视，应加强康复团队的专业人才培养，使其能为重症患者提供个体化的重症康复服务，促进患者功能水平的康复，使患者能尽早重返家庭和社会，下一步研究可以更多地关注康复活动对ICU患者远期预后的指标进行随访，进一步证实康复运动的远期意义。

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[3] Latter KA.Divisional review of the nurse specialist role[J]. Nurs Stand Actions,2019,4,26,34(5):31-34.

[4] Snelson C, Jones C, Atkins G, et al. A comparison of earlier and enhanced rehabilitation of mechanically ventilated patients in critical care compared to standard care (REHAB): study protocol for a single-site randomised controlled feasibility trial[J]. Pilot Feasibility Stud 2017,3:19.

[5] Eldridge S, Chan C, Campbell M, et al. On behalf of the PAFS consensus group. CONSORT 2010 statement: extension to randomised pilot and feasibility trials[J]. Pilot Feasibility Stud,2016,2:64.

[6] McWilliams D. Implementation of early and structured rehabilitation in ICU[J]. ICU Manag Pract,2017,17(4):250–252.

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导读供稿：重症监护专委会

导读思考：赵越   上海市杨浦区中心医院  

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺

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