全身麻醉ERCP术中胆心反射相关危险因素的临床分析

崔波 宋丹丹 刁玉刚 张铁铮

北部战区总医院麻醉科，沈阳 110016

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(12):1291-1294.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210908‑00436

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究回顾性分析探讨全身麻醉下ERCP中胆心反射发生的危险因素和时机，以期为临床提供参考。

 1 资料与方法

1.1　一般资料

选取北部战区总医院2018年10月—2019年10月全身麻醉下行ERCP的1 358例患者进行研究分析。其中116例患者因给予麻醉药物后心率≤基础心率的80%予以排除。根据是否发生胆心反射，将符合入选标准的1 242例患者分为发生胆心反射组（181例）和未发生胆心反射组（1 061例）。

1.2　麻醉方法

1 242例患者均于全身麻醉下行ERCP，其中插管患者46例，非插管患者1 196例。插管患者麻醉诱导给予舒芬太尼0.4 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+米库氯铵0.3 mg/kg。非插管患者鼻导管吸氧，麻醉诱导给予舒芬太尼0.1 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg。麻醉维持两组均给予丙泊酚和右美托咪定持续泵注，BIS维持在50~60，术中辅以血管活性药物维持患者血流动力学。于退镜后停用所有麻醉药物。

1.3　胆心反射诊断标准

手术操作刺激胆囊、胆管或牵拉胆管时心率减慢（心率≤基础值的80%）、血压下降（血压≤基础值的80%）或伴心律失常，甚至发生心室纤颤、心脏停搏。

1.4　资料收集

记录患者一般资料、手术时机，记录患者气管插管、冠心病、心律失常、过敏、ERCP史、术前应用阿托品、术中应用654‑2、手术时间分级、年龄、内镜医师分级、ASA分级的情况。记录患者不同时点胆心反射发生率。

2 结 果

2.1　胆心反射危险因素的单因素分析

急诊手术、冠心病、心律失常、ERCP史、术前未应用阿托品、术中未应用山莨菪碱注射液（654‑2）、年龄与胆心反射的发生有关（P<0.05，表1）。

2.2　多重共线性分析和多因素Logistic回归分析

多重共线性分析结果显示，急诊手术、冠心病、心律失常、无ERCP史、术前未应用阿托品、术中未应用654‑2、高龄之间无多重共线性［方差膨胀因子（VIF）<10］；多因素Logistic回归分析结果显示，急诊手术、心律失常、无ERCP史、术前未应用阿托品、术中未应用654‑2、高龄是发生胆心反射的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

2.3　不同时点胆心反射发生率

1 242例患者胆心反射发生率（181例）为14.6%，其中乳头柱状球囊扩张时［80例（44.2%）］和取石时［86例（47.6%）］胆心反射发生率高于十二指肠乳头插管时［10例（5.5%）］和其他时段［5例（2.7%）］。

3 讨论

本研究从多个因素对全身麻醉下行ERCP的患者进行回顾性研究，探讨诱发胆心反射的原因及时点，给临床提供参考。

以往文献报道建议小儿（年龄≤12岁）、重度肥胖（BMI>35 kg/m2）、消化道出血、反流误吸风险高、预计操作复杂手术时间过长（超过2 h）、呼吸道梗阻等患者采用气管插管全身麻醉行ERCP，本研究气管插管患者多为呼吸系统中重度异常患者（Ⅱ型呼吸衰竭、低氧血症或重度通气功能障碍等）。对于无困难气道、氧合正常、操作相对简单等患者，可以采用未插管镇静麻醉，术中通过鼻导管或高流量吸氧维持患者氧供，术中备好气道管理设备（气管导管、喉罩、口鼻咽通气道等）预防低氧血症的发生。研究发现，插管患者与非插管患者胆心反射的发生率差异无统计学意义，这与本研究采用BIS监测控制麻醉深度，能有效抑制神经反射发生有关。

有研究发现，患者年龄越大，ASA分级越高，麻醉风险也相应增高。这可能与老年患者常合并多种疾病、全身各个器官代偿机制减退、患者多为急诊入院、长时间禁食水、电解质代谢紊乱、状态较差有关。也有研究发现，年龄是预测麻醉内镜检查中不良事件的独立危险因素，年龄>80岁的患者在诊疗期间发生不良反应风险增高。这与本研究结果相似。

有研究发现，术前预防性给予阿托品可减少腹腔镜胆囊切除手术术中胆心反射的发生，这与本研究的结果一致。本研究术前给予阿托品的患者（心率<60次/min），与术前未给予阿托品的患者（心率>60次/min）相比，胆心反射发生率降低。根据患者状况选择性给予阿托品，使机体恰在手术刺激时达到阿托品兴奋阈，能有效降低胆心反射发生率。本研究还发现，肠蠕动较快患者给予654‑2后胆心反射发生率也降低，这可能与654‑2在抑制肠蠕动的同时，反射性增加患者心率有关。既往有ERCP史患者术中胆心反射发生率较低，可能与既往十二指肠乳头切开和球囊扩张，减少了取石时的刺激有关。本研究结果提示，ERCP术中胆心反射多发生在乳头柱状球囊扩张时和取石时，临床上行此操作时应引起高度重视。

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