病例析评：内镜下食管肿瘤切除术中并发纵隔胸膜瘘1例

李璐 郭海明 周俊飞 吕蕴琦

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部 450052

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(12):1300-1303.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210714‑00438

CASE DISCUSSION

【病例析评】

  1 病例资料

1.1　一般资料

患者男性，44岁，身高170 cm，体重71 kg，BMI 24.0 kg/m2，因“腹胀20 d余”入院。无吞咽困难、进食哽噎感，无恶心呕吐。于当地医院就诊，查胃镜示：食管旁结节、淋巴结不排除。既往无特殊疾病。入院诊断：食管隆起。入院增强CT提示：食管下段近贲门见软组织肿块，增强后轻度强化，大小约20 mm×26 mm，界清，考虑平滑肌瘤？间质瘤？（图1）。该患者术前肺部CT平扫及生化检查未见异常。

1.2　术前访视

术前检查：神清、体温36.5 ℃、心率68 次/min、呼吸频率18 次/min、无创血压135 mmHg/75 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、SpO2 99%。体格检查：胸廓形态正常、皮肤无异常隆起、双肺呼吸音清。患者自述餐后腹胀、活动正常。术前评估：心功能Ⅰ级、ASA分级Ⅱ级，CT提示食管前侧壁肿块体积较大，术中食管破裂穿孔风险极大，存在气胸及纵隔气肿可能，告知患者家属风险，并取得其知情同意。

1.3　麻醉及术中处理经过

2019年11月7日于全身麻醉下行内镜下食管隆起切除术。患者入室后开放外周静脉通路，常规监测心率75 次/min、呼吸频率17 次/min、血压126 mmHg/73 mmHg、SpO2 98%。左侧卧位给氧去氮后于14:40开始麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼（生产批号：01A11131，宜昌人福药业有限责任公司）10 μg、瑞芬太尼（生产批号：00A10041，宜昌人福药业有限责任公司）50 μg、依托咪酯（生产批号：YT190114，江苏恩华药业股份有限公司）8 mg、丙泊酚（生产批号：X19050A，北京费森尤斯卡比医药有限公司）80 mg、戊乙奎醚（生产批号：20191007，锦州奥鸿药业有限责任公司）0.5 mg、地塞米松（生产批号：2012251B4，湖南润弘制药股份有限公司）5 mg。意识消失后静脉注射苯磺顺阿曲库铵（生产批号：19012321，江苏恒瑞医药股份有限公司）8 mg，4 min后行气管插管（型号：7.0，河南驼人医疗器械集团有限公司）。调整呼吸机为容量控制模式，初始潮气量为560 ml/次，呼吸频率12 次/min，插管后即时气道压力为16 mmHg，PETCO2 35 mmHg，BIS 45，心率65 次/min，血压106 mmHg/69 mmHg，SpO2 100%。

麻醉维持：吸入1.5%七氟醚（生产批号：20122731，上海恒瑞医药有限公司），持续泵注瑞芬太尼0.2 μg∙kg−1∙min−1、苯磺顺阿曲库铵8 mg/h。14:50手术开始，进镜距门齿20 cm以下可见食管四壁黏膜欠光滑，血管纹理紊乱，食管近贲门似可见一隆起，贲门黏膜正常，齿状线清晰。超声内镜可见：病变处低回声改变，起源于固有肌层。内镜前端置透明帽，并以注射针在食管距门齿35 cm处食管前侧壁进针至黏膜下层，注射生理盐水至食管隆起，以黏膜切开刀（型号：KD‑650Q，奥林巴斯医疗株式会社）切开表面黏膜，切口成线性，将内镜深入黏膜下层并分离，形成一隧道至病变处，随后分离切除病变，并充分止血。该患者术中（食管穿孔前）维持心率在55~70 次/min，血压在100~120 mmHg/60~75 mmHg，SpO2 100%，BIS波动在38~49，气道压力波动在14~19 mmHg，PETCO2波动在35~42 mmHg，术中给予钠钾镁钙注射液（生产批号：190203EP，江苏恒瑞医药股份有限公司）10 ml∙kg−1∙h−1。16：05左右患者气道压力升高至25 mmHg，PETCO2 48 mmHg，潮气量波动明显，观察BIS为43，患者无体动且血压、心率较前变化不明显，给予苯磺顺阿曲库铵4 mg静脉推注，排除麻醉过浅可能后，调整呼吸频率为18次/min，PETCO2变化不明显，气道压力升至28 mmHg，听诊双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音减弱明显，可闻及捻发音，触诊颈部至双侧第四肋间胸壁皮肤握雪感，考虑皮下气肿，与消化内镜医师沟通后，探查内镜下食管创口，发现患者黏膜下隆起浸润肌层较深，且前侧壁黏膜下出现瘘口（图2），并可见明显出血，考虑穿孔，嘱内镜医师立即停止冲洗并调整内镜吸力，在创口处持续吸引，气道压力缓慢降至22 mmHg，PETCO2降至40 mmHg。

在内镜医师电凝止血的同时，密切观察患者呼吸参数变化。16：30患者潮气量波动在450~550 ml，设置呼吸频率15次/min，气道压力为25 mmHg，PETCO2为45 mmHg，BIS为45，心率88次/min，血压91 mmHg/58 mmHg，SpO2 100%，听诊双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音减弱，但较前改善，与内镜医师及家属沟通后，决定继续行食管病变切除，并减小内镜CO2压力，充分电凝止血，并间断行食管瘘口吸引，18:00手术结束，将食管平滑肌瘤完整切除，大小约20 mm×26 mm×90 mm，置入空肠营养管及瘘口负压引流管，改患者为平卧位，血压105 mmHg/68 mmHg，心率118次/min，SpO2 90%，潮气量波动在200~300 ml，气道压力为31 mmHg，PETCO2为57 mmHg。听诊双侧锁骨上窝呼吸音消失，锁骨中线双侧呼吸音不对称且左侧减弱明显，触诊颈胸部捻发感较前无明显改善。立即请呼吸ICU及胸外科会诊，于左侧第二肋间穿刺出气体，行左侧胸腔闭式引流术，水封瓶内可见少量气体排出，左侧呼吸音减弱无明显好转，给予阿托品（生产批号：62007251，河南润弘制药股份有限公司）0.5 mg、新斯的明（生产批号：2030302，上海新谊金朱药业有限公司）1 mg。19：10患者意识及自主呼吸恢复，带管自主呼吸模式下潮气量最高至180 ml，呼吸频率32 次/min，血压115 mmHg/81 mmHg，心率125 次/min，SpO2 89%，PETCO2为60 mmHg，精神烦躁，RASS镇静评分为+1分。术中输注钠钾镁钙注射液1 600 ml，尿量310 ml。右美托咪定（生产批号：20061631，扬子江药业集团有限公司）0.4 μg·kg−1·h−1持续泵注镇静，带气管导管转入呼吸ICU。

1.4　术后情况

入ICU后查床旁胸片示：双侧肺不张，液气胸待排。处理措施：行右侧胸腔闭式引流术，禁食、胃肠减压、抑酸护胃、抗感染、营养支持等对症治疗。术后1 d复查CT结果示：双侧液气胸并双肺膨胀不全；双肺感染性病变考虑；双侧胸壁皮下多发积气（图3）。

处理措施：行左侧胸腔积液引流术，并调整左侧胸腔闭式引管位置，加强肺部抗感染、排痰治疗，必要时采取俯卧位通气等措施改善氧合，左侧股静脉置管并请营养科会诊制定静脉营养方案。术后6 d复查CT双侧气胸吸收，双肺不张较前好转，患者呼吸机支持参数较低，生命体征平稳，拔出气管导管。术后13 d患者因发热考虑纵隔脓肿，于胃镜下清理创面，拔出瘘口引流管，留置胃肠减压管和空肠营养管。术后33 d患者出院转下级医院继续抗感染及营养支持治疗。术后40 d因股静脉置管周围血栓形成置入下腔静脉滤器。术后53 d滤器取出并复查胃镜示（图4）：食管下段近贲门前壁瘢痕样改变，肺部CT示：左上肺少许慢性炎症（图5），患者一般情况可，饮食恢复良好。

2 分析与讨论

内镜治疗在不断创新和开拓新领域的同时，也伴随着风险，医源性消化道穿孔的发生率不断增加，而食管穿孔引发的纵隔胸膜瘘是一种罕见但严重威胁生命的特殊疾病 。结合本病例中食管平滑肌瘤大小、瘘口位置及病情变化过程，考虑食管纵隔胸膜瘘的可能性大。

以下将从两个方面进行讨论：

第一，手术方式的选择。本病例采用的手术方式为经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术，是治疗消化道固有肌层肿瘤的一种新兴内镜治疗技术，其衍生于经口内镜下肌切开术，主要优势是可经内镜超声检查对食管黏膜下肌层肿瘤准确定位切除，并保留完整黏膜层，从而促进食管愈合，减少术后相关并发症，该术式是2010年由中国学者在上海中山医院发明并首次利用其切除食管黏膜肿瘤，目前该技术被广泛用于食管固有肌层中小型肿瘤的切除 。在过去，食管平滑肌瘤常采用胸腔镜下切除的方式，但因其无法准确判断肌瘤位置而手术创伤大并伴随严重术后并发症。已有研究表明，对直径>40 mm的大型肌层肿瘤，经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术与胸腔镜下切除相比优势不明显 。而本病例中肿瘤最大范围达到90 mm，术中并发严重食管损伤及纵胸膜瘘，术后患者出现呼吸衰竭，因此，该病例中手术方式的选择有待商榷。

第二，食管穿孔的判断。① 术前对患者CT（图1）中食管肿瘤大小及位置研判，首先，食管巨大占位突出于前外侧壁，在超声内镜下探查肿瘤侵犯食管黏膜下固有肌层，因此内镜下分离肿瘤时，若完整切除则食管损伤风险极大，后方紧邻胸主动脉，严重时可损伤血管，危及生命；其次，该隆起位于食管下段近贲门处，胸段食管穿孔损伤后果严重。因此术前与内镜医师充分沟通手术方式并告知患者家属风险，做好相关准备。② 术中持续关注患者呼吸参数变化并及时进行肺部听诊检查，在手术中发现患者气道压及PETCO2异常升高，肺部听诊发现单侧呼吸音减弱，触诊颈胸部皮肤握雪感，考虑皮下气肿，在内镜下找到可疑食管瘘口，于此处吸引后气道压明显降低，考虑发生食管破裂引发的医源性开放性气胸，而皮下气肿的产生可能是由于医源性气体经食管瘘口进入纵隔，再经胸骨上凹扩散至颈、胸部皮下组织。已有研究表明，内镜下对食管纵向肌肉的长距离切割和纵隔大面积暴露的情况下，很可能伴随有腹膜、纵隔、心包或广泛的皮下CO2气肿（特别是颈部和上胸孔处） 。在本病例中，因及时发现皮下气肿且术中开放性气胸并未严重影响患者氧合，对循环影响不大，考虑并未引起严重纵隔重要血管特别是心脏的压迫，这点也在术后CT（图3）中被证实，因此手术继续进行。③ 术后1 d CT（图3）显示双侧液气胸及纵隔积液经胸膜间隙进入胸腔，进一步证实食管穿孔引发食管纵隔胸膜瘘的诊断 。

纵隔胸膜瘘发生率极低，但如果不及时诊断和处理，可发展为脓毒症，具有很高的病死率，其最常见的病因包括食管、肺或纵隔的恶性肿瘤，由直接侵入肿瘤或放疗、激光治疗、化疗或现有支架后的穿孔引起。本例中胸段食管的损伤直接诱发纵隔污染，内镜操作时的冲洗液及CO2灌注引起纵隔气肿和纵隔炎，当薄的纵隔胸膜被炎症穿破，胃冲洗液经破口反流到纵隔和胸膜腔，引起胸膜腔的污染和积液，形成纵隔和胸膜腔化脓性炎症。当然，胸段食管远端的损伤也可引发腹腔和后腹膜的污染，形成腹膜炎 。本例中由医源性食管穿孔引发，其治疗原则是早期诊断，控制感染，营养支持和重建食管的连续性，预后取决于损伤的位置、伴随食管原发疾病以及治疗开始的时间。据报道外科一期修复是早期食管小型穿孔治疗的最佳选择，优于介入治疗 。但本例中由于患者已出现胸膜腔的污染，因此优先给予肺部复苏，开放瘘口及胸腔引流，控制感染，未一期封闭或放置支架 。

总结经验和教训：

① 对于食管肿瘤的患者存在巨大出血穿孔风险，应术前加强多学科会诊，加强各科室间团队协作，根据肿瘤部位、大小决定手术方式，减少并发症的发生，在鼓励创新同时，以患者安全利益为根本出发点，最大限度改善预后，缩短患者在院时间。

 ② 术前的准确判断需要麻醉医师具备完善的解剖知识和影像学判断能力，准确评估患者手术风险，这点在手术方式日益复杂和不断革新的今天至关重要。除了术前预判可能出现的并发症，还要掌握特殊的紧急措施，如代偿性过度通气、经皮针减压、胸腔引流等，完善术前准备 。

③ 本病例中发现患者气道压持续升高后，麻醉医师的肺部听诊起到了重要作用，及时发现呼吸音的异常及皮下气肿的存在，在术毕胸腔穿刺出气体前已证实了气胸的存在，结合各项参数为患者平滑肌瘤完整的切除提供了可靠的呼吸功能监测。在手术室外麻醉的管理中，麻醉医师面对复杂的操作环境，局限的观察术野，可利用体格检查在有限的监测条件下进行病情变化的初步判断，及时处理，避免病情恶化。

 ④ 在本病例中早期气胸的诊断除了肺部听诊外，也可利用床旁肺部超声来发现，超声所示肺滑动消失、A线征和发现肺点也将成为诊断气胸的决定性证据，而且床旁超声检查成本低、无创伤，通过对重点部位进行针对性的筛查，能快速明确诊断、引导有创操作，实时监测，应成为麻醉医师熟练掌握的重要技能 。

⑤ 术后呼吸ICU、胸外科、营养科、消化科的多学科治疗，给予患者呼吸支持、抗感染、清创引流及营养支持，是改善患者预后最关键的措施。

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