初学CT诊断，避免漏诊误诊的小窍门

2019年的原创文章

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漏诊了？Why？

记得我刚刚进入影像科，漏诊是经常发生的事，经由高年资医生提醒才发现，觉得其实挺简单的问题，当时为什么没有发现漏掉了呢？

最近我在回顾经典病例时，发现即便主治医生的级别也还是经常发生漏诊的情况，比如腹部CT平扫时漏诊了肠壁增厚导致的肠癌，颅脑CT平扫时漏诊了脑膜瘤，胸部CT检查时漏诊了食道癌……

漏诊的原因大致有以下几种：

1. 阅片时注意力第一时间被明显的病灶吸引了，忘记观察其他部位的病变。比如发现肝脏有一个低密度影，注意力都被它占据了，忘记了观察肠道的情况；

2. 病灶与周边组织没有密度差，就是等密度病变。比如慢性硬膜下血肿，与脑实质等密度，脑膜瘤大部分也是与周围脑组织密度差别比较小；

3. 只观察常见发病部位，不关注少见发病部位。比如胸部CT只观察双肺组织，不观察纵隔、食道及心腔大血管等病变。

下面举例说明漏诊原因之一：

观察下图，有病变吗？如果有，病变在哪里？

↓正确答案来了 ，你看漏诊了么？↓

建议该患者进一步做MR检查，部分图像如下图：

这例容易漏诊的原因就是顶部脑膜瘤与周围脑灰质CT图像基本等密度。

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避免漏诊的小窍门

漏诊是件很严重的医疗事故，给患者及自己都会带来损失，这不是无知之错，而是无能之错。前者避免，而后者无能之错是不可以被原谅的，是已经掌握了相关知识，却没有正确使用导致的，那么问题来了，怎样才能有效避免漏诊呢？

我试过许多办法，总结下来有一条最有效，我给它命名为：清单式阅片。灵感来自于一本好书《清单革命》，作者是美国的阿图·葛文德。有兴趣的同学可以找来看看，在纸上或在脑中把要观察的内容一项项列下来。起初建议列在一张纸上，逐一观察，观察结束一项内容再观察另一项，虽然开始有点慢，但是熟练后就很快了，能有效避免漏诊的情况，亲测有效。

比如观察胸部CT图像的清单：

1. 气管各级支气管

2. 肺纹理

3. 肺野密度

4. 胸膜

5. 纵隔间隙大血管、心腔

6. 食道

7. 胸壁各个肋骨、胸椎等骨质情况

8. 腋窝及胸壁软组织

9. 附见部分肝脏情况

观察结束一项，打个勾结束，开始观察下一项，能有效避免注意力分散等原因导致的漏诊。

希望你们也能试用一下，避免让大脑“自动导航“，惯性思维，带到坑里。

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避免误诊的小窍门

记得前段时间同事一起吃饭闲聊，小A捶足顿胸后悔说，一患者的肝脏低密度影，他起初考虑肝癌，但经上级老师提示诊断是肝脓肿，他又看一遍，觉得也是支持肝脓肿的诊断的，他又复盘了诊断思路，但当时自己为什么没有想到呢？是啊，他不是没有掌握这个疾病，只是由于先入为主的暗示，第一印象觉得就是肝癌，然后把各种征像牵强的代入，而忽略了另一种可能。

导致误诊的原因很多，同病异影，异影同病，还有自身因素比如基础知识掌握不牢，认识的疾病谱不广泛，疾病的征像认识不足等等。所以首先我们要认真打好基础，比如解剖、病理及各系统疾病等基本知识。当然，这个提升过程是比较缓慢的，甚至是需要终身学习的。

我结合自己的体会给小A提供了一个有效快捷的避免漏诊的方法。我给它命名为“定额清单”。

看到一份CT图像，当我们考虑诊断时，要考虑至少10种甚至15种疾病，然后一一排除，留下一个最符合的诊断。这样我们就把一个类似填空题的诊断变成了选择题，题目相对就变得简单，诊断准确率就明显上升了。

这个方法灵感来自于英国爱德华·德博诺博士的力作《水平思考》。爱德华·德博诺博士是历史上对人类贡献最大的250人之一，名作《六顶思考帽》的作者。他在书中说：“定额指的是要求自己以一定数量的不同方式来审视形势。事先设置好定额的好处在于它能鞭策我们不断生成不同的方案，直到达到定额为止。也就是说，即便在寻找过程中早早发现某个很有希望的解决方案，我们在认可这一方案价值的同时还是会继续寻找其他方案，不因现有方案的获得而停止不前。设置定额的另一个好处是我们会有意识的努力发现或生成其他方案，而不是简单等待它们自然降临，即使生成的其他方案看起来并不实际甚至有些荒唐，我们也不会停止思考。”

将这个观点应用到我们的CT诊断中，即使我们考虑了一个很符合的疾病，也不要停止思考，继续找出剩余的十几种可能，确保我们的思维开阔，可有效避免很多误诊的情况。

第二天，小A上班后马上试了一下，他说果然有效，我问他怎么应用的呢？他说碰到了一例膀胱壁上的软组织结节，如下图：

他的第一反应是膀胱癌，但是他没有就此打住，然后又努力想了几种疾病可能：膀胱间质性肿瘤（比如膀胱壁平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤），来自膀胱外的肿瘤（比如前列腺肿瘤）。之后他又继续努力地想，比如异位的嗜铬细胞瘤、膀胱内血块及结石、膀胱结核或憩室感染、转移瘤等等，然后再结合临床表现及其它检查，一一排除，这样一来，误诊的几率就大大减低了。