无痛胃肠镜检查患者镇静相关不良事件研究进展

商泽凯1 刘昕2 高巨2

1大连医科大学研究生院 116044；2江苏省苏北人民医院麻醉科，扬州 225001

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(12):1330-1334.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210422‑00445

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【综述】

消化道内镜检查是防治消化道肿瘤的重要诊疗措施，据统计，中国大陆地区每年消化道内镜检查约5 000万例，其中无痛检查约占10%。随着人们健康意识水平的提高和对舒适化医疗的追求，无痛消化内镜检查所占比例越来越高［1］。纵然麻醉医师努力完善麻醉前评估、改进麻醉管理、加强术中检测以保证无痛消化内镜检查顺利与安全完成，但镇静相关不良事件（sedation related adverse events, SRAEs）仍时有发生。SRAEs是无痛消化内镜检查围手术期的常见并发症之一，既可以发生在消化内镜检查术中，也可以发生在消化内镜检查后，多表现为心肺系统并发症［2］。早期诊断并及时给予干预措施是其防治的关键。本文将针对SRAEs中几种常见症状的发病机制及研究现状进行综述，旨在为SRAEs的早期预测、诊断及防治提供重要参考依据。

1 SRAEs的概述      

1.1　SRAEs定义

SRAEs尚无明确定义，一般是指患者接受麻醉/镇静后于术中或术后出现的与麻醉药物使用相关的一系列不良事件。SRAEs主要以血压下降、SpO2下降、心动过缓、心律失常、反流误吸等心肺并发症为主要临床表现［3⁃5］。由于无痛消化内镜检查所需镇静水平一般为中至深度镇静，且一般选择起效快、半衰期短的药物，故SRAEs大多呈一过性表现，少数需干预者在严密生命体征监测下可通过早期识别并给予针对性处理，不致产生严重临床后果。

1.2　危险因素

消化内镜检查中SRAEs的发生主要受患者自身因素、操作因素及麻醉因素的影响。自身因素包括基础疾病、年龄、BMI、ASA分级、吸烟史等。操作因素包括操作时长、操作类型等。麻醉因素包括镇静深度、镇静方案、阿片类药物给药时机等。

随着我国逐步进入老龄化社会，老年患者比例将会逐渐升高，这使得老年患者行无痛消化内镜检查越来越多，已有明确的临床研究证实，年龄大于70岁及并存基础疾病较多是影响SRAEs发生的高危因素［2］。Leslie等［3］在研究中发现，BMI≤18 kg/m2及ASA分级≥Ⅲ级是患者发生SRAEs的危险因素。而Kilic等［6］的研究直接表明，SRAEs的发生率随着BMI的升高而增加。祁闻等［7］在相关临床研究中指出，长期吸烟患者为达到相同的BIS，相比较于非吸烟患者，丙泊酚用量及追加次数明显增加。Bhatt等［8］研究发现术前禁饮食时间与SRAEs的发生无明显相关性。而Barends等［9］的研究证实了较长的操作时程是低血压和SpO2下降的重要危险因素。Lieber等［10］的研究则提示不同内镜操作类型也会对SRAEs产生影响。此外，有部分研究揭示了不同镇静深度对于SRAEs的影响［11⁃12］。而且，关于不同镇静方案在SRAEs中的作用亦有相关研究报道［13⁃17］。另有相关研究提示阿片类药物的给药时机与SpO2降低和呕吐存在相关性［18］。

1.3　发病机制

SRAEs主要表现为无痛消化内镜围手术期发生的心肺系统并发症。麻醉药物在对患者镇静镇痛的同时，对患者的心血管系统及呼吸系统产生一定程度的可逆性抑制。如丙泊酚对心脏的抑制及对血管的扩张效果导致了心动过缓及低血压的发生，对自主呼吸及咽喉保护性反射的抑制导致了呼吸暂停、上呼吸道梗阻、反流、误吸等SRAEs的发生［19］。

 2 几种常见SRAEs研究进展      

2.1　低血压

目前关于术中低血压的定义，是根据术中MAP的绝对值，还是根据术中MAP较术前MAP下降的幅度，尚无明确定论。有研究表明当术中MAP绝对值<65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或MAP较术前下降幅度超过20%，则与心肌损伤和肾脏损伤具有相关性；当术中MAP<55 mmHg，即使持续时间很短，发生心肌损伤和肾脏损伤的风险也会显著增加［20⁃21］。无痛胃肠镜中低血压的发生率从1/100 00到1/170不等，鉴于丙泊酚快速起效、快速失效的药代动力学特点，低血压的发生往往呈现一过性，一般不致造成严重临床后果［22］。当MAP<65 mmHg或MAP较术前下降幅度超过20%，则建议给予去甲肾上腺素等血管活性药物维持血流动力学平稳，避免心肌及肾脏损伤的发生。

2.2　心动过缓

心率<60 次/min为心动过缓，而临床上一般将窦性心率≤50 次/min作为临床干预指标，把心率≤45 次/min定义为严重窦性心动过缓［23］。无痛胃肠镜诊疗中心动过缓发生率为0.02%~0.05%，通常在心率≥50次/min时可维持血流动力学稳定，当心率<50次/min建议予以阿托品0.3~0.5 mg以减少循环剧烈波动［22］。

2.3　呼吸抑制

无痛胃肠镜的麻醉方案多以丙泊酚镇静为基础，辅以阿片镇痛药，两者均有呼吸抑制效果，尤其是对于高龄、低BMI、体质虚弱的患者［11］。一旦发生呼吸抑制，可以观察到患者呼吸运动消失，继而指脉氧饱和度下降。由于丙泊酚缺乏特效的拮抗剂，其呼吸抑制作用无法通过药物解除，可先尝试对患者进行疼痛刺激，一般情况下可以促使自主呼吸的恢复。若无法即刻改善，指脉氧饱和度持续下降，则可能需要退出胃镜终止检查，并进行加压面罩通气，辅助患者呼吸，随着丙泊酚快速代谢，呼吸抑制效果逐渐结束，患者即可恢复自主呼吸［24］。

2.4　呼吸道梗阻

麻醉诱导后发生呼吸道梗阻，其原因多为舌根后坠阻塞呼吸道引起阻肺通气困难。此外研究表明，不同镇静药物对气道塌陷会产生不同程度的影响，亦可能引起呼吸道梗阻［14］。其多见于困难气道患者（如颈短、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬合、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大、肥胖、甲状腺肿大、颈椎强直、上呼吸道肿瘤等），若呼吸道梗阻未得到及时纠正，短期即可造成缺氧。一旦发生呼吸道梗阻，应将患者头颈部尽可能后仰，向前托起下颌，或置入口咽/鼻咽通气道，一般可解除梗阻。对于严重困难气道，通过以上方法仍不能解除呼吸道梗阻者，应考虑实施紧急气管插管［24］。

2.5　反流误吸

实施无痛胃肠镜检查前，所有患者均常规禁饮禁食，但其胃中仍可能存留消化液。此时患者咽喉保护性反射被抑制，一旦胃内容物反流至口腔，易随患者自主呼吸流入呼吸道引起吸入性肺炎，因此严格遵循禁饮禁食原则是防治反流误吸的关键 。此外，建议胃镜检查中将床头抬高15°~20°，在操控胃镜过咽喉时，可轻抬下颌，同时嘱内镜医师进镜过程中吸尽口咽部分泌物，减少对咽喉部的刺激。在患者完全复苏前，保护性反射未完全恢复，应继续保持头高侧卧位。

2.6　喉痉挛

喉痉挛多见于麻醉较浅的患者，由于喉部肌肉受刺激反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭，导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性气道梗阻。一旦发生喉痉挛，建议立即退出内镜停止刺激，轻提下颌，面罩加压吸入纯氧，并静脉予以适量麻醉药物（如丙泊酚）加深麻醉。若发生重度喉痉挛经上述处理无效，则考虑在快速序贯诱导后行气管插管，建立人工气道［24］。

2.7　呼吸道感染

有研究发现，老年住院患者行无痛胃肠镜检查术后发生呼吸道感染概率较对照组明显升高，考虑可能与无痛胃肠镜麻醉过程中微量的误吸相关，吸入物为反流至口咽部的胃内容物，对呼吸道上皮产生持续慢性损伤，产生炎性反应，并在1周内（多在无痛胃肠镜检查术后第3天）出现呼吸道感染症状，实验室检查表现为外周血白细胞升高［26］。亦有研究表明，实施无痛内镜检查的患者相比较于无镇静及无创操作的患者，内镜检查后发生呼吸道感染及抗生素使用的比例升高［27］。无痛胃肠镜检查中，发生微量误吸并不会即时出现吸入性肺炎等明显临床症状，其依赖于采集患者下呼吸道内的分泌物标本，并通过ELISA法检测其中胃蛋白酶含量来进行微误吸的诊断［28］。据笔者所知，迄今为止关于无痛胃肠镜中微量误吸的发生率及其与无痛内镜检查后呼吸道感染之间相关性的研究尚无文献报道，有待进一步探索。

2.8　恶心呕吐

部分患者在无痛胃肠镜检查后，出现恶心呕吐的症状，多能自行缓解。相关研究表明，术后恶心呕吐的发生可能与阿片类镇痛药物的类型、阿片类药物使用时机、是否有眩晕症、性别、年龄等因素有关［18］。一旦发生术后恶心呕吐，应密切关注患者的生命体征变化，必要时进行血糖监测，谨防低血压、低血糖的发生。对于存在眩晕症病史者或既往行无痛内镜检查后发生恶心呕吐者，要充分告知此次检查后再发生恶心呕吐的可能性，同时避免或减少使用可能增加术后恶心呕吐发生的麻醉药物。

2.9　苏醒延迟

术后苏醒延迟是指全身麻醉停止给药后90 min，排除脑血管意外后，患者意识不能恢复且不能对言语或刺激等作出有思维回应的状态［29］。苏醒延迟是麻醉复苏过程中常见的不良事件，是麻醉药物代谢和意识觉醒共同作用的结果。苏醒延迟一方面会增加患者躁动、发生麻醉不良反应的风险，增加患者痛苦，给患者家属及医务人员带来较大的心理负担；另一方面会延长患者在PACU滞留时间，增加医护人员工作负担，影响PACU运转效率。若术后苏醒延迟未能被及时干预，患者可能出现术后谵妄或认知功能障碍［30］。

术后苏醒延迟是多因素共同作用的结果，包括患者因素（如高龄患者及新生儿，合并肝肾疾病、认知功能障碍、癫痫及卒中），药物因素（药物过量、患者对麻醉药物的易感性、其他药物的增强作用、麻醉药类型、大量输液等），手术因素（手术时长等），代谢因素（术中低或高血糖、低体温、电解质紊乱、酸碱失衡、甲状腺功能减退等）。有研究表明，患者年龄>60岁、急诊手术、手术时间>2 h、术前认知功能障碍、输注液体量是术后苏醒延迟的独立危险因素［31］。

为预防苏醒延迟的发生，术前应积极处理基础疾病，根据手术方案采取个体化麻醉用药。加强术中生命体征及麻醉深度监测（尤其对于老年患者），在满足手术需求的条件下减少麻醉药物种类及用量。注意围手术期体温保护。保持呼吸道通畅，避免通气不足。术中控制液体入量，防

止心力衰竭和肺水肿，保护肝肾功能。

一旦出现苏醒延迟，首先要排除突发脑血管意外事件，双侧瞳孔大小和对光反射是常用的初步筛查方法，对于高度疑似病例可行头颅CT或MRI血管成像；其次需要排除患者内环境紊乱、低体温及低血糖对患者术后苏醒延迟的干扰，可在复苏期间行血气分析、血生化检测，保温以及微量血糖监测；此外，应用静脉麻醉药物拮抗剂在处理术后苏醒延迟中亦具有重要作用［32］。

2.10　其 他

高血压、心律失常、心搏骤停、过敏反应、非预期气管插管、死亡等亦被认为是无痛消化内镜SRAEs的组成部分［3］。

3 总 结      

综上所述，由于无痛消化内镜检查的特殊性，其麻醉与常规气管插管全身麻醉有所不同，消化内镜诊疗中镇静/麻醉药物的选择，可使用起效快、半衰期短的镇静药物联合呼吸抑制轻、镇痛效果佳的阿片类药物［33］。随着消化内镜操作复杂程度的提高，其所需镇静麻醉深度亦逐年加深，从以中度镇静为主逐步演变为以深度镇静为主［34］。加之无痛消化内镜检查均为非气管插管条件下的麻醉，缺乏气道保护，镇静相关不良事件的发生更为多见。因此，在术前评估中要加强对患者基础状态（包括禁饮食时长、用药史、手术史）、近期有无呼吸道感染等情况的了解，以排除相对麻醉禁忌证。术中要做好ECG、SpO2、无创血压等生命体征监测，条件允许的情况下还可进行呼吸频率监测，以便对发生的不良事件进行及时干预。总体而言，消化内镜检查中发生的SRAEs是可防可控的，严密的生命体征监测与及时的应对处理，可有效避免SRAEs的发生。

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