瑞马唑仑复合瑞芬太尼在无痛胃镜检查中的临床应用

朱越 王倩 杨天爽 王茂华 张建友 孙建宏

扬州大学附属医院麻醉科 225100

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(12):1265-1271.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210118‑00431

 基金项目 

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2100041759

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究旨在探讨瑞马唑仑复合瑞芬太尼在无痛胃镜检查中的最佳使用剂量。

1 资料与方法     

1.1　一般资料

纳入标准：ASA分级Ⅰ‑Ⅱ级、年龄18~65岁、BMI 18~30 kg/m2。排除标准：需进行操作复杂的内镜诊疗技术、呼吸道管理困难（改良马氏评分Ⅳ级）、高血压未获满意控制［SBP≥160 mmHg和（或）DBP≥100 mmHg］、对研究所涉及的药物过敏、妊娠或哺乳期、严重系统性疾病。剔除标准：研究期间出现难以纠正的低氧血症、剧烈循环波动等严重并发症。将700例患者按随机数字表法分为7组：A组（0.2 mg/kg瑞马唑仑复合0.25 μg/kg瑞芬太尼，100例）、B组（0.3 mg/kg瑞马唑仑复合0.25 μg/kg瑞芬太尼，100例）、C组（0.4 mg/kg瑞马唑仑复合0.25 μg/kg瑞芬太尼，100例）、D组（0.2 mg/kg瑞马唑仑复合0.50 μg/kg瑞芬太尼，100例）、E组（0.3 mg/kg瑞马唑仑复合0.50 μg/kg瑞芬太尼，100例）、F组（0.4 mg/kg瑞马唑仑复合0.50 μg/kg瑞芬太尼，100例）、R组（2 mg/kg丙泊酚，99例）。R组1例患者发生严重室性心律失常退出研究，故最终共699例患者纳入分析。

1.2　麻醉方法

如1.1所述，A组~F组分别静脉推注不同剂量的瑞马唑仑和瑞芬太尼，R组静脉推注2 mg/kg丙泊酚，3种药物推注时间均为15 s，瑞芬太尼先于瑞马唑仑推注，两者间隔30 s。操作医师及患者对分组不知情。患者入室后开放外周静脉通路，予以常规心电监护，鼻导管吸氧，左侧卧位。给药结束后1 min内改良警觉/镇静评分≤2分即可进行胃镜检查操作。若进镜失败或胃镜检查期间患者改良警觉/镇静评分>2分则定义为镇静失败，予以适量丙泊酚补救直至完成检查。检查结束后患者进入PACU，记录患者苏醒时间，苏醒后间隔5 min进行麻醉恢复改良评分，评分>9分即满足离院标准。

1.3　不良事件及处理

① 呼吸抑制：呼吸频率<8次/min和（或）SpO2<90%，给予面罩吸氧。② 心动过速：心率>100次/min给予艾司洛尔10 mg。③ 心动过缓：心率<55次/min静脉给予阿托品0.3 mg。④ 低血压：SBP<90 mmHg根据需要给予去氧肾上腺素40 μg。⑤ 如出现心脏节律性异常，则根据诊断给予对症药物治疗。

1.4　观察指标

记录7组患者入室后（T0）、给药结束后1 min（T1）、胃镜操作时第1分钟（T2）、胃镜操作时第3分钟（T3）、胃镜操作时第5分钟（T4）、离院时（T5）的MAP、心率，记录7组患者胃镜检查操作时间、苏醒时间、离院时间、并发症（呼吸抑制、低氧血症、低血压、呛咳、体动等）发生情况、镇静成功率、患者满意度评分及操作者满意度评分（总分1~10分，分数越高代表对此次麻醉效果越满意），分别记录瑞芬太尼0.25 μg/kg的3组（A组、B组、C组）、瑞芬太尼0.50 μg/kg的3组（D组、E组、F组）、瑞马唑仑0.2 mg/kg的2组（A组、D组）、瑞马唑仑0.3 mg/kg的2组（B组、E组）、瑞马唑仑0.4 mg/kg的2组（C组、F组）呃逆的发生率，分析两种药物剂量与呃逆的相关性。

2 结 果

2.1　一般情况比较

7组患者年龄、性别比、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2　7组患者心率比较

T1时间点：与A组比较，D、E、F组心率减慢（P<0.05）；与B组比较，E、F组心率减慢（P<0.05）；与C组比较，E、F组心率减慢（P<0.05）；与E组比较，R组心率加快（P<0.05）；与F组比较，R组心率加快（P<0.05）。T2时间点：与A组比较，C、D、E、F、R组心率减慢（P<0.05）；与B组比较，C、D、E、F、R组心率减慢（P<0.05）；与C组比较，E、R组减慢（P<0.05）。T3时间点：与A组比较，D、E、F组心率减慢（P<0.05）；与B组比较，D、E、F组心率减慢（P<0.05）；与C组比较，E、F组心率减慢（P<0.05）；与D组比较，E组心率减慢（P<0.05）；与E组比较，R组心率加快（P<0.05）；与F组比较，R组心率加快（P<0.05）。T5时间点：与A组比较，B、E、R组心率加快（P<0.05），F组心率减慢（P<0.05）；与B组比较，C、F组心率减慢（P<0.05）；与C组比较，F组心率减慢（P<0.05），R组心率加快（P<0.05）；与D组比较，F组心率减慢（P<0.05），R组心率加快（P<0.05）；与E组比较，F组心率减慢（P<0.05），R组心率加快（P<0.05）；与F组比较，R组心率加快（P<0.05）。T0、T4时各组心率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。与A组比较，D、E、F、R组心率下降幅度较大；与B组比较，D、E、F、R组心率下降幅度较大；与C组比较，D、E、F、R组心率下降幅度较大。见图1。

2.3　7组患者MAP比较

T1时间点：与A组比较，C、D、E、F、R组MAP降低（P<0.05）；与B组比较，C、D、E、F、R组MAP降低（P<0.05）。T2时间点：与A组比较，B、C、D、E、F、R组MAP降低（P<0.05）；与B组比较，F组MAP降低（P<0.05）；与D组比较，F组MAP降低（P<0.05）；与F组比较，R组MAP升高（P<0.05）。T3时间点：与A组比较，C、E、F、R组MAP降低（P<0.05）；与B组比较，C、D、E、F、R组MAP降低（P<0.05），与C组比较，D组MAP升高（P<0.05）；与D比较，E、F组MAP降低（P<0.05）。T4时间点：与A组比较，C、D、E、F、R组MAP降低（P<0.05）；与B组比较，C、E、F、R组MAP降低（P<0.05）；与C组比较，D组MAP升高（P<0.05）；与D组比较，E、F组MAP降低（P<0.05）；与F组比较，R组MAP升高（P<0.05）。T5时间点：与A组比较，B、C、D、E、F、R组MAP降低（P<0.05）；与B组比较，C、E、F、R组MAP降低（P<0.05）；与C组比较，D组MAP升高（P<0.05），F、R组MAP降低（P<0.05）；与D组比较，E、F、R组MAP降低（P<0.05）。T0时各组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。与A组比较，F、R组MAP下降幅度较大，与B组比较，F、R组MAP下降幅度较大，与C组比较，F、R组MAP下降幅度较大。见图2。

2.4　7组患者胃镜检查操作时间、苏醒时间、离院时间比较

七组胃镜检查操作时间差异无统计学意义（P>0.05）。与A组比较，B、C、D、E、F、R组苏醒时间较长（P<0.05）；与B组比较，C、E、F、R组苏醒时间较长（P<0.05）；与C组比较，D组苏醒时间较短（P<0.05），F组较长（P<0.05）；与D组比较，E、F组苏醒时间较长（P<0.05）；与E组比较，F组苏醒时间较长（P<0.05），R组较短（P<0.05）；与F组比较，R组苏醒时间较短（P<0.05）。与A组比较，C、E、F组离院时间较长（P<0.05）；与B组比较，C、E、F、R组离院时间较长（P<0.05）；与C组比较，D、R组离院时间较短（P<0.05），E、F组离院时间较长（P<0.05）；与D组比较，E、F组离院时间较长（P<0.05）；与E组比较，R组离院时间较短（P<0.05）；与F组比较，R组离院时间较短（P<0.05）。见表3。

2.5　7组患者并发症发生情况比较

与A组比较，C、D、E、F、R组呼吸抑制发生率较高（P<0.05）；与B组比较，C、D、E、F、R组呼吸抑制发生率较高（P<0.05）。与A组比较，E、F组低氧血症发生率较高（P<0.05）。与A组比较，R组体动发生率较低（P<0.05）。与A组比较，C、R组呛咳发生率较高（P<0.05）；与B组比较，C组呛咳发生率较高（P<0.05）；与C组比较，D、E组呛咳发生率较低（P<0.05）；与D组比较，R组呛咳发生率较高（P<0.05）；与E组比较，R组呛咳发生率较高（P<0.05）。与A组比较，E、F、R组低血压发生率较高（P<0.05）；与B组比较，F、R组低血压发生率较高（P<0.05）。见表4。

2.6　7组患者镇静成功率比较

A组2例、D组3例、R组7例予以1.0 mg/kg丙泊酚补救，其余镇静失败患者以0.5 mg/kg丙泊酚补救后获得满意的镇静程度。与A组比较，C、E、F组镇静成功率较高（P<0.05）；与C组比较，R组镇静成功率较低（P<0.05）；与D组比较，F组镇静成功率较高（P<0.05）；与E组比较，R组镇静成功率较低（P<0.05）；与F组比较，R组镇静成功率较低（P<0.05）。见表4。

2.7　呃逆发生相关性分析

在不同瑞芬太尼剂量情况下，瑞马唑仑剂量与呃逆的发生间呈弱正相关（P<0.05），相关强度较弱（｜r｜>0.7为强，0.4<｜r｜<0.7为中度，｜r｜<0.4为弱），见表5。在不同瑞马唑仑剂量情况下，瑞芬太尼剂量与呃逆的发生间呈负相关（P<0.05），相关强度为中度，见表6。

2.8　7组患者满意度及操作者满意度比较

与A组比较，B、C、D、E、F、R组患者满意度较高（P<0.05）；与B组比较，C、D、E组患者满意度较高（P<0.05）；与C组比较，R组患者满意度较低（P<0.05）；与D组比较，R组患者满意度较低（P<0.05）。与A组比较，B、C、D、E、F、R组操作者满意度较高（P<0.05）；与B组比较，D、R组操作者满意度较低（P<0.05）；与C组比较，E、F组操作者满意度较高（P<0.05）；与D组比较，E、F组操作者满意度较高（P<0.05）；与E组比较，R组操作者满意度较低（P<0.05）；与F组比较，R组操作者满意度较低（P<0.05）。见表7。

3 讨 论

本研究中，T2时瑞马唑仑和瑞芬太尼剂量越低，则心率与MAP的下降程度越低，且一定剂量下低于R组。研究过程中心率与MAP的波动程度、呼吸抑制及低氧血症发生率均与瑞马唑仑和瑞芬太尼的剂量相关。

瑞马唑仑复合瑞芬太尼到达一定剂量后镇静成功率高于单用丙泊酚。且随着剂量的增加，镇静成功率并不会随之增高，但呛咳、体动等并发症发生率有所下降。胃镜操作刺激强度大，瑞马唑仑可以减轻机体的应激反应。瑞芬太尼在有外界刺激时，显著降低BIS值，并且存在剂量依赖性，保证了一定的麻醉深度。足够剂量的瑞马唑仑与瑞芬太尼联合使用时，患者处于理想的麻醉深度，能够抑制其生理反射，消除疼痛等不适。

本研究中，瑞马唑仑和瑞芬太尼剂量越低，苏醒时间及离院时间则越短，且一定剂量下能够低于R组。胃镜检查患者老年人居多，大多存在心肺系统等重要器官的基础疾病。尽管瑞马唑仑和瑞芬太尼起效、代谢迅速，不通过肝肾代谢，但剂量加大时仍然存在药物代谢减缓、蓄积等可能，影响患者的苏醒，延长其达到离院标准的时间。年龄是影响丙泊酚药效动力学和药代动力学的重要因素，老年人的丙泊酚浅外周室分布容积和清除率均下降，因此老年人对丙泊酚的代谢较年轻人延迟。

瑞马唑仑剂量与呃逆的发生呈弱正相关，瑞芬太尼剂量与呃逆的发生呈负相关。可能是由于瑞马唑仑作为苯二氮卓类药物具有中枢性肌松作用，在使用剂量较多或推注较快时会抑制骨骼肌的神经肌肉传递而致膈肌痉挛，引起呃逆。而瑞芬太尼作为阿片类药物，有一定的呼吸肌抑制作用，从而降低了呃逆的发生率。

患者和操作者满意度评分显示，随着瑞马唑仑和瑞芬太尼剂量的增加，体动、呛咳等不良反应发生率随之降低，镇静成功率升高，操作医师行胃镜检查的过程更为顺利，患者舒适度也更高。

版权所有 中华医学会 国际麻醉学与复苏杂志 2017 

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