文献精读 | 婴幼儿非心脏术后急性肾损伤与术中低血压的关系：一项回顾性队列分析

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背  景

BACKGROUND

    术中低血压在婴幼儿中十分常见，其发生率依据患者的年龄和低血压定义不同变异度较大。虽然目前不同年龄和性别的术中血压参考值已明确，但未指出危害阈值。目前仍不清楚术中小儿低血压是应该由绝对阈值定义还是相对于个体基线血压。

    非心脏手术期间的低血压与成人终末器官损伤有关，具有明显的绝对和相对平均动脉压（MAP）阈值，在此阈值下，急性肾损伤（AKI）和心肌损伤的风险增加。虽然AKI在儿童心脏手术后很常见，但小儿非心脏手术的术中血压与AKI之间的关系知之甚少。

    因此，研究者做出了术中低血压儿童可能在术后发生AKI的假设，旨在评估非心脏手术儿童中低血压和AKI的各种绝对和相对特征之间的关系。与之前的成人研究一样，绝对低血压被定义为最低的术中MAP持续累积5分钟。相对低血压由MAP从术前基线的最大百分比降低来确定，再次持续累积5分钟。研究主要目标是估计不同年龄段儿童的最低累积术中压力与术后AKI之间的关系，并评估明显的伤害阈值。

方  法

METHODS

    此项研究使用克利夫兰诊所和德克萨斯州达拉斯的儿童健康医疗中心（美国）的电子数据进行了回顾性队列研究，纳入了2010年至2017年期间接受过全身麻醉的非心脏手术的18岁以下住院患者。这些患者均为足月儿，手术持续时间大于60分钟，术前和术后七天内至少一次的血清肌酐测量，以及至少一次术前基线血压。

    研究对象排除标准：

（1）患有已知慢性肾脏疾病的患者，术前估计肾小球滤过率小于60ml ·min–1 ·1.73 m–2 或需要透析;

（2）进行泌尿外科手术或肾移植;

（3）术前重症监护病房入院;

（4）当前入院期间的既往手术;

（5）术前全胃肠外营养;

（6）手术每小时记录的血压低于6次;

（7）缺少主要分析所需的潜在混杂因素。

    研究者以术前肌酐浓度为基线，术后7天内记录的最高肌酐浓度为术后浓度，如果术后浓度超过基线的1.5倍或在任何48小时内增加超过0.3mg/dl，则认为患者患有AKI。

    本研究主要结局为二元变量，定义为有AKI（1至3期）与没有肾损伤。依据年龄将儿童分为以下五个年龄组：28天或以下，29天至2岁，2至6岁，6至12岁和12至18岁。

    术中MAP以电子方式记录在每个医疗中心的文件系统中。当无创测量血压时，通常每隔2至5分钟记录一次。当使用动脉导管时，MAP每分钟可用一次。使用伪影去除算法根据范围和突然变化来清洁原始血压监测数据，将间隙小于10分钟的血压测量值线性插值以构建逐分钟数据。研究者研究术中绝对低血压和相对低血压与AKI之间的关系，以确定AKI危害阈值。

统计方法

    对于主要结局（AKI阶段1至3与阶段0），研究者探索了绝对低血压或相对低血压的潜在AKI阈值。由于28天及以下儿童的AKI事件很少，因此所有2岁及以下的患者都聚集在一起。对其余四个年龄组中的每一个都使用了单变量平滑移动平均图：2岁或以下，2至6岁，6至12岁和12至18岁的儿童。单变量平滑移动平均线图通过使用最接近平滑曝光点的 k 个点（窗口大小）迭代计算每个平滑曝光点的粗略 AKI 概率。从最后一个平滑点到下一个平滑点的步长由移动大小决定。使用相应组样本大小的 10% 作为窗口大小，使用相应样本大小的 1% 作为移动大小。

    对于每个绝对最低的 MAP 或相对最大的 MAP 约简，研究者拟合了一个具有受限三次样条函数的多变量逻辑回归模型，该模型在第 10、50 和 90 个暴露百分位数处具有三个节点，并针对潜在的混杂因素进行了调整。年龄组和样条项之间的相互作用也被添加到模型中，以查看每个年龄组的暴露和AKI之间的关系形状是否不同（交互作用项P<0.15）。若没有发现相互作用，将评估所有年龄组的暴露样条项。若没有发现暴露和AKI之间的非线性关系，将拟合一个逻辑回归模型，调整混杂因素，年龄组和相应暴露之间的相互作用。如果按年龄接触的相互作用显著，将分别报告每个年龄组的暴露与AKI之间的关联（P <0.15）。否则，研究者将报告一个调整后的比值比，用于最低 MAP 中 5 mmHg 的变化或最大 MAP 下降 5% 的变化。

    在二次分析中，研究者分别考虑了肾损伤程度，即无AKI，1期和2/3期（由于事件数量较少而汇总），并探讨了暴露和结局之间的关系，调整了混杂因素。

    汇总统计数据以均值表示±SDs、中位数[四分位数1，四分位数3]或N（%）（视情况而定），并且还报告了与单位变化（连续变量）或具有此暴露（二元变量）相关的AKI的相应单变量比值比。汇总变量与AKI之间单变量关联的P值来自方差分析、Kruskal-Wallis检验、皮尔逊卡方检验或Fisher精确检验（视情况而定）。在每次多变量分析中调整所有潜在的混杂因素，包括人口统计学和形态测量特征，术前合并症，术前实验室值和术前药物使用，以及美国麻醉师协会（ASA;伊利诺伊州绍姆堡）身体状况，手术类型和长度以及术中变量（详见表1）。在考虑绝对阈值时，我们调整了基线血压，但没有调整相对阈值，因为基线MAP被纳入相对降低的定义中。

事后分析

    研究进行了两次事后分析。第一个忽略了与年龄组的互动。对于每个暴露，逻辑回归模型在第 10、50 和 90 百分位数处拟合了最低 MAP 或从基线减少的最大 MAP 的样条曲线，忽略了相应暴露样条项与年龄组之间的任何交互作用。具体来说，研究者认为年龄是一个连续的混杂因素，以及初级分析中使用的其他混杂因素，以确定是否存在总体暴露阈值。

    第二次事后分析考虑了研究地点与暴露的相互作用。对于每次暴露，逻辑回归模型拟合了第10、第50和第90百分位数的暴露样条项，以及研究地点和暴露的相互作用项（最低MAP或与基线的最大MAP减少），以评估两个研究地点之间的暴露阈值是否不同。

    研究进行了一项敏感性分析，并额外调整了术中失血量。然而，该分析仅限于克利夫兰诊所的数据，因为在达拉斯站点的800多个病例中缺少该变量。

    在一级和二级分析中，所有假设检验均相等，相互作用的显著性水平为 0.15，边际关系的显著性水平均为 0.05。

结 果

RESULTS

    在2010年至2017年期间接受非心脏手术的64，412名儿科患者中，有5，618名患者符合我们的纳入和排除标准（图1）。我们进一步排除了1，112名患者，这些患者缺少术中血压数据，缺少混杂变量，或者术中血压记录少于所需值。最终分析中共包括4，506例病例，克利夫兰诊所2，324例，儿童健康2，182例。表 1 总结了发生和未发生 AKI 的患者的基线、术前、术中和术后特征。约43%为12至18岁年龄组。SD年龄±总体平均值为10±6岁，SD基线MAP±平均值为79±12 mmHg。大约60%被指定为ASA身体状况III或更高。（表1）

▲ 图 1

▲ 表 1

    33% 的患者在术后的前3天每天测量肌酐。术中最低 MAP 的中位 [四分位数 1， 四分位数 3] 持续累积至少 5 分钟，为 60 [53， 67] mmHg，而从基线开始最大 MAP 减少的中位数 [四分位数 1，四分位数 3] 为 –25% [–33%， –15%。]。在研究人群中，术后AKI的总发病率为499例，共4，506例（11%）（克利夫兰诊所104例，儿童健康395例）。其中，4，506名患者中有342名（7.6%）患有1期AKI，4，506名患者中有117名（2.6%）患有2期AKI，4，506名患者中有40名（0.9%）患有3期AKI。图2显示了术后 AKI 与最低 MAP 之间至少 5 分钟累积时间的原始关联的未调整移动平均线图。研究者未观察到最低MAP和术后AKI之间有明确阈值的证据。图3显示了术后AKI与基线最大MAP减少百分比之间关联的未调整平滑移动平均图。同样，研究者未观察到MAP减少的最大百分比与术后AKI之间的明确阈值。

▲ 图 2

▲ 图 3

    图4展示了按年龄组划分的最低累积MAP和最大MAP从基线和术后AKI减少的多变量样条平滑图。各年龄组之间的关系形状相似，最低MAP和年龄组的样条线（P = 0.779）之间相互作用不显著，多变量logistic回归模型中与基线和年龄组的MAP减少百分比最大（P = 0.980），样条曲线在第10、第50和第90百分位的暴露。在没有相互作用项的"主效应"模型中，最低MAP和从基线减少的最大MAP和最大MAP减少的样条项也不显着（P = 0.960和P = 0.190），表明最低MAP或最大百分比MAP从基线减少至少5分钟与术后AKI之间不存在非线性关系。

▲ 图 4

    由于无法找到与AKI相关的绝对或相对MAP阈值，因此研究者探索了MAP和AKI之间的线性关系。结果并未单变量或多变量回归模型中最低MAP或最大百分比MAP从基线和术后AKI减少之间存在关联的证据。

    此外，将AKI分别视为无AKI、1期和2/3期的二级分析未发现两种低血压和AKI阶段之间的关系。

▲ 表 2

事后分析

    研究者将年龄视为连续协变量，未发现绝对MAP或最大百分比MAP减少和AKI的危险阈值；也未发现多变量逻辑回归将年龄视为混杂因素的连续协变量的站点之间的暴露和结果之间存在不同的关系。

    敏感性分析（另外还调整了术中失血量）的结果与一级分析相似，未发现绝对MAP或最大百分比MAP减少与术后AKI之间的显著关联。

结 论

CONCLUSION 

    综上，与成人形成鲜明对比的是，研究中并未发现本文定义的术中低血压与术后AKI之间存在任何关联。在临床中低血压可能导致其他器官损伤，并在某种程度上导致AKI。但本文研究表明，在试图预防儿科患者的术中肾损伤时，短时间的低血压不应该是临床医生的首要关注点。

原始文献：

1.Schacham NY, Chhabada S, Efune PN, et al. Intraoperative Hypotension and Acute Kidney Injury after Noncardiac Surgery in Infants and Children: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesiology. 2022;136(1):93-103.

编   译：王燕娜

 排   版：蒋    明 

校   审：方    芳

              缪长虹

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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