【产麻新谭】连续蛛网膜下腔分娩镇痛和硬膜外分娩镇痛相关产前发热的比较：一个单中心回顾性研究

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

椎管内分娩镇痛相关孕产妇发热的机制仍不明确。现有研究提示的可能机制包括感染、体温调节和局麻药引起炎症反应等。众所周知，剖宫产手术或非产科手术中椎管内麻醉会导致相关的体温降低，而椎管内分娩镇痛会导致相关的体温升高，两者形成鲜明对比。硬膜外镇痛可以影响母体的体温调节通路，导致产妇散热能力降低。造成产妇散热能力下降可能是由于交感神经阻滞直接导致的，也可能是由于分娩镇痛充分起效后，散热活动（如过度通气）的减少间接导致。炎症可能介导硬膜外镇痛相关的母体发热，虽然引起发热反应的炎症来源尚未确定，但有一种假设：硬膜外的局麻药被全身吸收，并在分娩过程中引发炎症反应，导致孕产妇发热。

研究背景

目前关于椎管内分娩镇痛与孕产妇发热之间相关性的研究主要集中在硬膜外镇痛上，而没有比较连续蛛网膜下腔和连续硬膜外镇痛之间的孕产妇发热的发生率。因此作者拟通过一项回顾性研究，来对比2012年6月至2020年3月期间接受连续蛛网膜下腔分娩镇痛与硬膜外分娩镇痛的产妇发热的发生率。

连续蛛网膜下腔镇痛是硬膜外分娩镇痛的一种替代方法，在进行硬膜外穿刺置管时，出现意外穿透后，通常会使用连续性性蛛网膜下腔镇痛来替代，此方法偶尔也会用于患有严重疾病（如心脏病或病态肥胖）的患者。作者认为，连续蛛网膜下腔镇痛可以达到与硬膜外镇痛相似的神经节阻滞平面，但需要的局麻药剂量更少。这一现象为证实布比卡因是否与产时发热提供实验思路：如果产时发热是由局麻药的全身炎症反应引起，那么连续蛛网膜下腔镇痛中使用的较少量的布比卡因也能相应的降低产时发热的发生率；此外，如果产时发热与椎管内镇痛引起的体温调节效应有关，可以预测硬膜外分娩镇痛和蛛网膜下腔分娩镇痛的产时发热的发生率相似。

研究方法

芝加哥大学机构审查委员会批准了这项研究，由于回顾性研究，故无需签订知情同意书。作者使用机构的产科麻醉质量数据库来识别在2012年6月至2020年3月期间接受连续椎管内分娩镇痛的产妇。采用反向时间顺序搜索策略，从2020年3月分娩的产妇开始，排除了在麻醉开始和分娩之间没有体温测量的产妇、具有1种以上椎管内导管的产妇、宫内胎儿死亡入院的产妇以及在麻醉开始前发热的产妇。将符合纳入标准的产妇，选择麻醉开始时间最近且状态相同的3名产妇相匹配，其中1名接受连续蛛网膜下腔镇痛和2名接受连续硬膜外镇痛。

从电子病历中，作者收集了有关孕周、入院分娩时体重指数 （BMI）、B组链球菌 （GBS） 状态、引产与自然分娩、分娩方式、分娩时宫颈检查次数、绒毛膜羊膜炎诊断、产程中镁或抗生素治疗 GBS、使用前列腺素诱导分娩、入院分娩和胎膜破裂 （ROM） 至分娩的时间的数据，镇痛持续时间和局麻药剂量，不包括患者PCA推注的量。根据麻醉记录中的药物运行速率和时间计算基础局麻药剂量。对于接受程序性间歇硬膜外推注的产妇，因为医疗记录中没有记录间歇推注的时间，所以基础麻醉药剂量接近其总剂量，

在研究期间，连续蛛网膜下腔镇痛的首剂量通常使用1.25mg布比卡因和4-15μg芬太尼，之后以2mL /h的速度连续输注浓度为0.0625%布比卡因和2μg/mL芬太尼来维持。产妇每30分钟推注1mL维持溶液，但不是所有麻醉主治医师都允许患者PCA。对于镇痛效果不佳的患者，输注速率可增加 1 至 2 mL/h。

在研究开始（2012年）至2015年11月期间，硬膜外分娩镇痛的方法是通过连续输注浓度为0.0625%布比卡因和2µg/mL芬太尼维持硬膜外镇痛，每10分钟允许产妇PCA推注5 mL维持溶液，每小时最多30mL。2015年11月，给药模式更换为程序化间歇推注给药，每60分钟推注10毫升0.0625%布比卡因和2µg/mL芬太尼维持镇痛，每10分钟允许产妇PCA 5mL，每小时最多注射30mL。

分娩镇痛期间要求临产开始时每4小时测量一次产妇体温，胎膜早破后每2小时测量一次。研究期间的产妇体温通常用非接触式红外温度计测量，偶尔也会使用口腔温度计。作为这项回顾性研究的一部分，作者没有测量产房的温度，产妇可以根据自己的喜好增加或降低各自的室温。

研究结果

本研究中数据库包括研究期间11955份分娩镇痛记录，排除了分娩镇痛开始后未记录体温的产妇、宫内胎儿死亡的产妇以及具有多种椎管内导管的产妇，在队列研究中，包括81名连续蛛网膜下腔镇痛的产妇和162名与其匹配的硬膜外镇痛的产妇（如下图）。

研究流程图：*一名宫内胎儿死亡患者在鞘内导管放置前的体温也≥38°C，并包含在两项排除标准的计数中。

产妇一般情况如表1所示，接受连续蛛网膜下腔镇痛的产妇的BMI略高于接受硬膜外镇痛的产妇。产程描述和结果见表2，各组之间没有显著差异，两组分娩镇痛的持续时间没有显著差异，但接受硬膜外分娩镇痛的产妇布比卡因的使用剂量（不包括患者PCA）显著增高（表3）。

81名（9.9%；95%可信区间，5.1-18.3）连续蛛网膜下腔镇痛的产妇中有8名出现产时发热，而162名（11.1%；95%可信区间，7.1-16.9）硬膜外镇痛的产妇中有18名出现产时发热（P=0.83）。与硬膜外镇痛组相比，蛛网膜下腔镇痛组产时发热的发生率的平均差为−1.2%（95%可信区间，−9.0至7.5；负值表示蛛网膜下腔镇痛组中产时发热的发生率降低）。在逻辑回归分析中，排除潜在混杂因素（分娩方式和麻醉开始到分娩时间）的影响后，产时发热的发生率与分娩镇痛方式无关。

结论

该研究发现，连续蛛网膜下腔与连续硬膜外分娩镇痛的产程无明显差异，但接受硬膜外分娩镇痛的产妇布比卡因的使用剂量显著高于连续蛛网膜下腔镇痛。连续蛛网膜下腔与连续硬膜外分娩镇痛的产时发热的发生率相似，证实产时发热的发生率与分娩镇痛方式无关，可能与椎管内镇痛改变了产妇体温调节通路有关。  

述评

目前已有大量文献报道椎管内分娩镇痛与产时发热有关，其中有一项meta分析包括41项研究，其中纳入60多万名受试者，明确证实硬膜外分娩镇痛与产时发热有关[1]。这其中的机制仍不清楚，但其作用至关重要，如识别产妇在硬膜外镇痛时出现发热风险、改善风险因素以防止其发生、区别产时发热是否与硬膜外镇痛或感染有关。作者在上述研究的基础上，将连续蛛网膜下腔和连续硬膜外腔分娩镇痛进行分组，比较产时发热的发生率的差异，这能进一步明确椎管内分娩镇痛与产时发热有关的机制。

有研究者认为产时发热与分娩镇痛使用的局麻药有关，但是有关布比卡因对炎症介质（体外白细胞）影响的研究表明，在接受0.25%浓度布比卡因的硬膜外分娩镇痛的产妇中，导致细胞因子谱发生改变（尤其是细胞内白细胞介素-1受体拮抗剂减少）的布比卡因使用剂量是血浆布比卡因浓度的3至8倍，这明显高于现在使用的低剂量输注方案中的体内浓度[2]。此研究结果对产妇发热与椎管内分娩镇痛之间的关系有一定的启示，且本研究结果认为连续蛛网膜下腔镇痛和硬膜外分娩镇痛的之间布比卡因消耗量是存在差异的，但产时发热的发生率没有差异，进一步证实了椎管内分娩镇痛中使用的布比卡因剂量不会引起炎症反应。

目前的分娩镇痛的药物配方都是局麻药和阿片类药物。前面提及的局麻药浓度达到很高时才会引起炎症介质的改变，而阿片类药物被认为具有解热作用[6]，并且有研究证实分娩镇痛时使用阿片类药物和在椎管内镇痛开始前使用肠外阿片类药物均不影响产时发热的发生率[7,8,9]。因此，分娩镇痛中使用的阿片类药物剂量的差异不会影响产时发热的发生率。

综上所述，产时发热与椎管内分娩镇痛有关，其主要是受椎管内麻醉引起的中枢神经抑制的影响，如体温调节途径的改变，包括散热行为活动（如过度通气[3]）的减少，以及交感神经阻滞对出汗、血管扩张和热分布的直接影响[4,5]。在此研究中，虽然布比卡因的给药途径和剂量在硬膜外分娩镇痛和蛛网膜下腔分娩镇痛之间有所不同，但是它们能达到同等的神经节阻滞平面，且产时发热的发生率相似。因此，进一步支持了产时发热是因椎管内麻醉引起的中枢神经抑制的效应。

编译：吴园园   审校：徐子锋  

参考文献

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